胸腔鏡輔助肋間小切口心臟手術(shù)的麻醉管理

馮 龍，王 剛，陳婷婷，周 琪，王文瑞，武書(shū)玲，曲 帥

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

胸腔鏡輔助肋間小切口心臟手術(shù)的麻醉管理

馮 龍，王 剛，陳婷婷，周 琪，王文瑞，武書(shū)玲，曲 帥

目的對(duì)本院胸腔鏡輔助下小切口心臟手術(shù)的麻醉方法和效果進(jìn)行分析總結(jié)。方法2015年12月至2017年4月本院共完成胸腔鏡輔助下小切口心臟手術(shù)38例，包括：房缺修補(bǔ)術(shù)18 例，左房腫物10例，右房腫物2例，二尖瓣修復(fù)術(shù)8例。患者均采取全憑靜脈雙腔氣管內(nèi)插管麻醉。除常規(guī)監(jiān)測(cè)，BIS、有創(chuàng)動(dòng)、靜脈和食道超聲也例行監(jiān)測(cè)。結(jié)果所有患者均順利完成手術(shù)，拔管時(shí)間為(10.75±5.6)h；ICU住院(2.0±0.74)d；術(shù)后(7.17±2.3)d出院。4例房缺修補(bǔ)和3例二尖瓣修復(fù)術(shù)患者停機(jī)后行單肺通氣時(shí)發(fā)生嚴(yán)重缺氧。結(jié)論調(diào)控單肺通氣期間的氧合和防治停機(jī)后嚴(yán)重缺氧是胸腔鏡輔助下小切口心臟手術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵。

麻醉；單肺通氣；缺氧；食道超聲；微創(chuàng)心臟手術(shù)

微創(chuàng)和精準(zhǔn)外科技術(shù)在心臟手術(shù)中的普及應(yīng)用，有效避免了傳統(tǒng)心臟手術(shù)縱向開(kāi)胸的重大創(chuàng)傷，具有術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但由于患者術(shù)前合并有不同程度心肺功能改變，術(shù)中體外循環(huán)的影響，以及采取單肺通氣和食道超聲(transesophageal echocardiography, TEE)監(jiān)測(cè)等問(wèn)題，給該類手術(shù)麻醉管理帶來(lái)很大的挑戰(zhàn)。本文主要探討胸腔鏡輔助肋間小切口微創(chuàng)心臟手術(shù)的麻醉管理要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。

1 材料與方法

1.1一般資料 2015年12月至2017年4月期間，本院共完成胸腔鏡輔助小切口心臟手術(shù)38例(房缺修補(bǔ)術(shù)18 例，左房腫物10例，右房腫物2例，二尖瓣修復(fù)術(shù)8例)，其中男性14例，女性24例；年齡15～71(42.5±17.3)歲，體重46～82(63.2±9.8)kg，心功能NYHA Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

1.2麻醉方法 術(shù)前45 min患者均肌注嗎啡0.1 mg/kg 和東莨菪堿0.3 mg?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)在局麻下行左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺建立有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)。麻醉誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖 0.1 mg/kg、舒芬太尼1～1.5 μg/kg、哌庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg和利多卡因1 mg/kg，行左側(cè)雙腔支氣管(男性37 F，女性35 F)并用纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscopy, FOB)檢查定位。術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、脈搏氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳(ETCO2)、麻醉深度監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)、尿量、鼻咽溫和肛溫、以及CVP和TEE，在二尖瓣手術(shù)常規(guī)放置肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管。麻醉維持(BIS維持在35～55)持續(xù)輸入丙泊酚2～4 mg/(kg·h)及間斷推注舒芬太尼和肌松藥，其中舒芬太尼用藥總量為5～10 μg/kg。麻醉插管后在超聲引導(dǎo)下穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈放置上腔靜脈引流管引導(dǎo)管和雙腔大靜脈(7 F)導(dǎo)管。擺完體位后安放胸外除顫極板并放置食道超聲探頭。手術(shù)結(jié)束后更換為單腔氣管插管并使用呼吸機(jī)安全送返監(jiān)護(hù)室。

1.3體外循環(huán)建立 消毒鋪單完畢后，經(jīng)股動(dòng)脈( 18～20 F)、股靜脈(21～23 F, Bio-Medicus)及右頸內(nèi)靜脈放入( 15 F)上腔靜脈引流管建立外周體外循環(huán)。所有患者均使用膜式氧合器(Terumo, SX-18)，連續(xù)血?dú)獗O(jiān)測(cè)(CDI-500, Terumo)，負(fù)壓輔助靜脈引流裝置(VAVD, Polystan)。術(shù)中常規(guī)使用超濾技術(shù)。其中升主動(dòng)脈使用Chitwood鉗阻斷，心肌保護(hù)采用HTK液。

1.4手術(shù)過(guò)程 單肺通氣后于右側(cè)胸壁第四肋間位置插入Trocar并插入內(nèi)窺鏡成像系統(tǒng)，觀察胸腔內(nèi)組織粘連情況，并在第四肋骨間隙切小切口為操作窗口。體外循環(huán)開(kāi)始后切開(kāi)心包后套帶并阻斷上、下腔靜脈。不停跳房缺修補(bǔ)經(jīng)右房切口，左房黏液瘤經(jīng)左心房入路；二尖瓣修補(bǔ)手術(shù)經(jīng)胸壁阻斷升主動(dòng)脈并在升主動(dòng)脈根部灌注停搏液。升主動(dòng)脈阻斷后，切開(kāi)左房顯露二尖瓣行瓣膜修補(bǔ)。心臟復(fù)跳后經(jīng)TEE檢查心內(nèi)有無(wú)殘余分流、心臟收縮狀況及排氣等情況以評(píng)估手術(shù)效果和指導(dǎo)停機(jī)。停機(jī)后用魚(yú)精蛋白充分中和體內(nèi)肝素，使全血激活凝血時(shí)間(ACT)值恢復(fù)至術(shù)前水平。在內(nèi)窺鏡下仔細(xì)檢查心臟切口縫合處及胸腔壁有無(wú)出血，放置胸腔閉式引流管。

2 結(jié) 果

2.1所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后拔管時(shí)間為(10.75±5.6)h；住ICU(2.0±0.74)d。

2.24例房缺和3例二尖瓣修復(fù)患者停機(jī)后SpO2<85%，都需要間斷雙肺通氣維持SpO2>90%。二尖瓣修復(fù)手術(shù)中有1例由于術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)廣泛胸膜粘連進(jìn)行了粘連分解。其余2例患者停機(jī)后發(fā)生ECG的ST段明顯改變，經(jīng)食道超聲監(jiān)測(cè)心腔內(nèi)可見(jiàn)較多的氣體。尤其該3例患者停機(jī)后單肺通氣期間持續(xù)發(fā)生SpO2低于85%，這可能與手術(shù)和體外循環(huán)時(shí)間太長(zhǎng)而引起肺水腫或缺血再灌注損傷，也可能與二尖瓣患者術(shù)前肺動(dòng)脈壓明顯升高有關(guān)。

2.3所有患者術(shù)后(7.17±2.3)d順利出院，未發(fā)生麻醉及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

3 討 論

微創(chuàng)心臟手術(shù)前詳盡評(píng)估患者的肺功能對(duì)術(shù)中行單肺通氣非常重要。尤其對(duì)于術(shù)前合并慢性梗阻性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、慢性支氣管炎、肺結(jié)核及哮喘的患者應(yīng)做詳盡的肺功能評(píng)估(胸片，肺功能，血?dú)夥治龅?和謹(jǐn)慎選擇該手術(shù)方式。Buggeskov等人[1]研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前合并COPD的患者，體外循環(huán)后發(fā)生低氧血癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征明顯增加。此外，吸煙患者應(yīng)至少戒煙1周。單肺通氣期間，吸煙患者和不吸煙患者相比其動(dòng)脈氧分壓明顯降低[2]。該類手術(shù)除常規(guī)監(jiān)測(cè)外，術(shù)中經(jīng)食道超聲也是非常重要的監(jiān)測(cè)手段，可有效輔助進(jìn)行股動(dòng)靜脈穿刺插管，評(píng)價(jià)手術(shù)效果及指導(dǎo)排氣和停機(jī)，尤其是對(duì)于二尖瓣修復(fù)的手術(shù)。臨床發(fā)現(xiàn)在微創(chuàng)二尖瓣成型術(shù)時(shí)可能由于術(shù)中排氣不充分，停機(jī)后食道超聲常發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)積聚有較多氣體，同時(shí)有部分患者停機(jī)前ECG ST段有明顯的變化，這些都需要食道超聲輔助監(jiān)測(cè)。

單肺通氣期間有5%～10%的患者可發(fā)生低氧血癥[3]。而心臟患者由于術(shù)前肺的順應(yīng)性下降和肺動(dòng)脈壓升高，其可明顯增加低氧血癥的發(fā)生率和降低對(duì)單肺通氣的耐受性。體外循環(huán)之前發(fā)生血氧飽和度下降導(dǎo)致的缺氧可能主要與以下因素相關(guān)：①該類手術(shù)中采取左側(cè)單肺通氣。Slinger 等人[4]研究證實(shí)在單肺通氣期間通氣側(cè)肺是預(yù)測(cè)發(fā)生低氧血癥的主要因素之一，因左側(cè)肺容量小于右側(cè)肺導(dǎo)致。研究證實(shí)在吸純氧下左側(cè)單肺通氣時(shí)的平均動(dòng)脈氧分壓為170 mm Hg，而右側(cè)單肺通氣為280 mm Hg。②單肺通氣時(shí)使用雙腔管可引起氣道狹窄而延長(zhǎng)肺泡排空時(shí)間，部分肺泡由于氣道高壓過(guò)度膨脹而損傷引起肺水腫。③缺氧性肺血管收縮生理機(jī)制，主要是通過(guò)血管收縮降低血流通過(guò)低氧和肺不張的區(qū)域而調(diào)節(jié)通氣血流之間的失衡，有利于促進(jìn)氧合和降低不通氣側(cè)的分流[5]。此外，體外循環(huán)單肺通氣期間易發(fā)生嚴(yán)重缺氧的原因可能與以下因素有關(guān)。首先，體外循環(huán)期間血液和人工管道接觸而產(chǎn)生全身細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)和肺損傷，低體溫和血液稀釋也可促進(jìn)術(shù)后發(fā)生間質(zhì)性肺水腫和異常血?dú)饨粨Q[6-8]。其次，術(shù)中右側(cè)肺萎陷，頻繁手術(shù)操作牽拉擠壓肺臟而損傷和引起肺水腫，尤其是有胸膜粘連的患者。還有研究發(fā)現(xiàn)停機(jī)后魚(yú)精蛋白中和肝素可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，該系統(tǒng)與術(shù)后肺部通氣血流失衡有關(guān)[9-10]。

術(shù)前沒(méi)有合并嚴(yán)重肺部疾病的患者，轉(zhuǎn)機(jī)前行單肺通氣時(shí)不會(huì)引起血氧飽和度明顯變化，可能與該段單肺通氣時(shí)間較短有關(guān)。但由于在停機(jī)后仍需單肺通氣檢查手術(shù)縫合切口和止血，筆者發(fā)現(xiàn)經(jīng)過(guò)體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)后行單肺通氣時(shí)更易發(fā)生嚴(yán)重缺氧。采取的主要措施是簡(jiǎn)單易行的間斷性非通氣側(cè)肺通氣，且在腔鏡下觀察術(shù)側(cè)肺的萎陷膨脹程度以不影響手術(shù)操作為好。該組病例中有6名患者在停機(jī)后單肺通氣檢查止血時(shí)需采取該措施。若此方法無(wú)明顯改善，給非通氣側(cè)肺行持續(xù)性正壓通氣(continuous positive air pressure，CPAP)5～10 cmH2O可有效緩解低氧血癥發(fā)生。本組病例中1例二尖瓣修復(fù)手術(shù)因轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)致停機(jī)后無(wú)法耐受單肺通氣而采取該措施。研究證實(shí)單肺通氣期間給非通氣側(cè)肺6 cmH2O的CPAP可明顯促進(jìn)氧合[11]。若以上兩種方法仍不能糾正嚴(yán)重缺氧，應(yīng)和術(shù)者溝通暫時(shí)停止手術(shù)操作恢復(fù)雙肺通氣。

值得注意的是在該類手術(shù)中體外循環(huán)是經(jīng)股動(dòng)脈灌注，應(yīng)警惕因低灌注導(dǎo)致腦部缺血而增加圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥，以及不停跳手術(shù)左房進(jìn)氣等問(wèn)題。由于血液稀釋，低體溫和非搏動(dòng)性灌注等原因，在低溫體外循環(huán)期間腦部交叉部分和腦血管的血流灌注不能持續(xù)[12]。有必要在該類微創(chuàng)心臟手術(shù)中使用腦氧飽和度監(jiān)測(cè)。筆者一般在開(kāi)始體外循環(huán)還沒(méi)打開(kāi)心腔前，繼續(xù)行機(jī)械呼吸輔助，可降低潮氣量和呼吸頻率直到阻斷上下腔靜脈打開(kāi)心腔時(shí)停呼吸。此外，在停止體外循環(huán)前，開(kāi)放升主動(dòng)脈減流量時(shí)可能導(dǎo)致腦部血流灌注不足，應(yīng)盡早恢復(fù)肺通氣。

經(jīng)胸腔鏡輔助下心臟手術(shù)中使用TEE，有助指導(dǎo)在頸內(nèi)靜脈穿刺放置上腔引流導(dǎo)管和預(yù)防上下腔插管時(shí)導(dǎo)絲或?qū)Ч軐?duì)心臟過(guò)度刺激引起心律失?；驌p傷心臟。類似研究證實(shí)在微創(chuàng)機(jī)器人心臟手術(shù)中使用TEE輔助建立外周體外循環(huán)均能有效避免相關(guān)并發(fā)癥[13]。在停機(jī)后也有利評(píng)判手術(shù)效果和協(xié)助順利停機(jī)和排氣。在心臟手術(shù)中排氣不充分或部分氣體栓子滯留在心腔可明顯增加神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[14]。

總之，在胸腔鏡輔助下小切口心臟手術(shù)中，采取合理的麻醉管理策略調(diào)控單肺通氣期間的氧合，以及防治停機(jī)后單肺通氣期間嚴(yán)重缺氧是該類手術(shù)的麻醉管理重點(diǎn)。熟練掌握術(shù)中經(jīng)食道超聲輔助建立體外循環(huán)和評(píng)估手術(shù)效果也非常重要。

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Theanesthesiaforthoracoscopicassistedcardiacsurgery

Feng Long, Wang Gang, Chen Ting-ting, Zhou Qi, Wang Wen-rui, Wu Shu-ling, Qu Shui.

DepartmentofCardiovascularSurgery,ChinesePLAGeneralHospital,Beijing100853,China

WangGang,Email:wangg301@163.com

ObjectiveTo investigate the anesthesia management for the thoracoscopic assisted cardiac surgery.MethodsThirty-eight patients underwent thoracoscopic assisted cardiac surgery from December 2015 to April 2017, including 18 ASD repair surgery, 10 left atrium mass cutting surgery, 2 right atrium mass cutting surgery and 8 mitral valve repair surgery. All patients

the total intravenous anesthesia. The tracheal was intubated with a left-sided double-lumen endotracheal tube (DLT) which was positioned by the fiberoptic bronchoscopy (FOB). Besides routine monitoring, invasive blood pressure, CVP, pulmonary artery pressure and transesophageal echocardiography(TEE) were also regularly monitored.ResultsAll patients were smoothly completed the surgery. The postoperative mechanical ventilation time was 10.75±5.6 hours, the length of ICU stay was 2.0±0.74 days, and the hospital stay was 7.17±2.3 days after operation. 4 ASD repair patients and 3 mitral valve repair patients occurred severe hypoxia during one lung ventilation after weaning off the CPB.ConclusionTo adopt reasonable measures to manage one lung ventilation and to prevent severe hypoxia after weaning off the CPB are the key points of the anesthesia management in the thoracoscopic assisted cardiac surgery.

Anesthesia; One lung ventilation; Hypoxia; Minimize cardiac surgery; Transesophageal echocardiography

2017-05-13)

2017-06-16)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.03.09

100853 北京，解放軍總醫(yī)院心血管外科

王剛，Email:wangg301@163.com