成人心血管手術無輸血經驗總結

張 旭，杜 宇，鄭曉梅，樸虎林，王 勇，王天策，柳克祥

·臨床經驗·

成人心血管手術無輸血經驗總結

張 旭，杜 宇，鄭曉梅，樸虎林，王 勇，王天策，柳克祥

目的總結心血管外科成人手術無輸血(異體血)的臨床經驗，旨在進一步拓寬無輸血手術范圍，緩解血源緊張的壓力，避免血源性傳染病的發(fā)生。方法術前調整凝血功能至適合手術的狀態(tài)、術中合理配置體外循環(huán)管道系統(tǒng)、合理的手術技術及有效的術后止血、血液回收及回輸技術的使用等綜合措施來保護血液。結果648例患者中有516例完成無輸血手術，總體無輸血率達79.6%，無輸血組術后血紅蛋白(111.3 ±15)g/L，平均紅細胞比容(0.32 ±0.04) ，術后引流量(255.9±64.6)ml，氣管插管時間(7.89±3.02)h，ICU停留時間(30.56±23.54)h，總住院時間(11.17±3.37)d。結論采取綜合的節(jié)血措施后，無輸血手術在心臟外科的應用是安全可行的。

心血管外科；無輸血手術；血液保護

隨著我國外科事業(yè)的飛速發(fā)展，臨床用血量不斷增加，血源緊張日趨凸顯，同時輸血的不良反應及各種血液傳播性疾病也越來越受到臨床醫(yī)生的重視。有文獻表明[1-5]，輸血可增加心臟手術患者術后感染，肺功能衰竭，腎功能不全，免疫抑制等發(fā)生率，增加術后ICU停留時間和手術死亡率?；谝陨显?，無輸血手術自然成為未來外科發(fā)展的方向和追求目標。目前，我國心血管外科領域無輸血手術剛剛起步，心血管外科輸血率很高，有資料表明[6]我國成人心臟手術平均輸血率約為70%， 部分醫(yī)院心臟手術輸血率達到100%。心血管外科手術如何實現(xiàn)減少輸血，甚至不輸血，這一課題給予心血管外科醫(yī)生極大的挑戰(zhàn)。本院在2014年1月到2015年6月期間共行冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)，瓣膜手術(valve operation，VO)，先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)矯治術，心臟腫瘤摘除等成人手術共計648例，其中無輸血手術516例，無輸血率達79.6%，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2014年1月到2015年6月行CABG、VO、CHD矯治及黏液瘤摘除手術等患者648例，其中男性346例，女性302例，年齡18～84(54.77±12.25)歲，體重35～130(66.20±12.98)kg。排除術前顯著貧血、凝血功能障礙、肝腎功能不全、再次手術或大血管手術患者。有關手術及小切口例數及無輸血率見表1、表2。

表1 手術例數及無輸血率(n=648)

注：OPCABG：非體外循環(huán)CABG；CCABG：體外循環(huán)CABG；CVO：常規(guī)瓣膜手術；MVO：微創(chuàng)瓣膜手術；myxoma：黏液瘤。

表2 小切口微創(chuàng)手術例數及無輸血率(n=58)

注：MVR：二尖瓣置換；AVR：主動脈瓣置換。

1.2術前準備 術前需對患者血液系統(tǒng)狀態(tài)進行積極調整。對于擇期手術患者，術前詳細了解患者病史及抗凝藥應用情況。如血液系統(tǒng)有無出血性疾病，肝功能及凝血功能狀態(tài)，瓣膜病病史的時間長短，冠心病患者阿司匹林及氯吡格雷應用情況。如果術前聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷，需在術前3～5 d停用，改為低分子肝素皮下注射，并于手術前1 d停用低分子肝素，如果術前僅服用阿司匹林，不給予特殊處理。

1.3麻醉方法 所有手術患者均采用常規(guī)靜脈復合麻醉，常規(guī)橈動脈穿刺及頸內靜脈置管做為術中壓力檢測及深靜脈通道。

1.4體外循環(huán)預充及轉流方法 使用Stockert S5型人工心肺機，StockertⅢ型變溫水箱，TerumoSX系列膜肺及超濾器，SORIN血液回收機，體外循環(huán)預充常規(guī)采用無血預充方式，預充液包括乳酸鈉林格氏液、人工膠體(萬汶)。常規(guī)體外循環(huán)手術一般采用淺低溫，中高流量體外循環(huán)。心肌保護：成人4∶1冷血心肌保護液灌注。

1.5血液保護方法 圍術期采用①全程回收手術野出血，用血液回輸機將體外循環(huán)前后回收的紅細胞離心、洗滌后回輸患者。②盡可能縮短體外循環(huán)管路長度和口徑，減少預充。③術中各吻合口吻合確實，避免外科出血。④術中仔細止血，減少血液丟失，避免二次開胸手術。⑤術中及術后控制血壓在合理范圍內，避免滲血。⑥圍術期積極檢測激活凝血時間(ACT)及動脈血氣，確保機體內環(huán)境正常。

1.6微創(chuàng)小切口術式的應用 對于大部分成人CHD、部分瓣膜病及黏液瘤患者，采用微創(chuàng)小切口術式，術中操作精細、輕柔、準確認真止血從而減少組織創(chuàng)傷和術中出血。

2 結 果

648例患者中有516例患者完成無輸血手術，其中132例患者由于各種原因術中或術后輸血，總體無輸血率達79.6%。無輸血組術后血紅蛋白(111.3 ±15)g/L，術后平均紅細胞比容(0.328 ±0.0449)，術后引流量(255.9±64.6)ml，拔除氣管插管時間(7.89±3.02)h，ICU停留時間(30.56±23.54)h，總住院時間(11.17±3.37)d。

3 討 論

近十年國內各心臟中心開展不輸血手術的比例逐年提高，主要原因是各種不良輸血反應和血源性傳染性疾病(如艾滋病、肝炎、梅毒等)的發(fā)生，增加患者經濟負擔及血源日趨緊張。為了達到不輸血的目的，圍術期必須對患者的血液數量及功能進行保護。近兩年本科會同體外循環(huán)科、麻醉科、手術室采取系列臨床技術手段，積極開展成人不輸血心血管外科手術，取得良好的臨床結果。

對本研究的648例手術病例分析發(fā)現(xiàn)，輸血比例最高的是CABG+VO組，無輸血率僅為36.36%。在對CABG+VO組患者觀察中發(fā)現(xiàn)患者術前多存在肝功能異常，影響患者凝血功能，且患者心肺功能欠佳，再加上術中體外循環(huán)時間相對較長，對凝血因子及血小板的破壞增多，術后引流量增多，這些是導致CABG+VO組輸血增多的重要原因。同時CABG+VO的患者病情重，本中心對此類患者并沒有嚴格執(zhí)行無輸血手術，這也是導致CABG+CVO組輸血比例增高的重要原因。對于此類患者，本中心在未來的工作中將改善醫(yī)務人員無輸血理念，積極調整患者術前心肺功能、肝功能及凝血功能，爭取降低輸血率。

多中心大樣本研究發(fā)現(xiàn)，輸血可使單純CABG患者手術病死率增加2.88倍[7-8]，本中心常規(guī)采用OPCABG，無輸血率相對較高。對于CCABG患者輸血率高于OPCABG患者而言，考慮體外循環(huán)組患者多心肺功能較差，且術前多經過長期抗凝治療，術中體外循環(huán)對血液成分的破壞作用至術中出血較多，多需輸血治療。2011年美國胸外科醫(yī)師學會和心血管麻醉醫(yī)師學會聯(lián)合修訂的《心臟手術血液保護指南》，建議術前停用多數高強度抗血栓及血小板藥物可降低出血事件的發(fā)生[9]。本組CABG患者術前均常規(guī)停用阿司匹林及氯吡格雷3～5 d，期間皮下注射低分子肝素。本中心對于單純服用阿司匹林的OPCABG患者，雖術前沒有停用阿司匹林，術中及術后無輸血率仍然較高。但對部分急診CABG患者，因術前聯(lián)合使用阿司匹林及氯吡格雷等抗凝血藥物，可能會造成術后引流量偏多，必要時需要輸血治療。

成人CHD、部分瓣膜病及黏液瘤患者，由于大部分患者選擇微創(chuàng)小切口手術，明顯降低術后出血、滲血量，大部分患者無需輸血治療，今后本中心將進一步擴大微創(chuàng)手術的指征，爭取提高無輸血率。對一些重癥CHD致長期右心功能障礙導致凝血功能異常的患者，可能術后需要輸血治療。依據本次研究的體會及臨床工作經驗，認為如下內容應加以強調及推廣。

提高無輸血手術比例的重要條件是外科醫(yī)生純熟的手術技術。整體提高手術技巧，細致操作，仔細止血，減少二次開胸，盡量選擇微創(chuàng)手術，運用超聲刀等設備，最大程度減少術中出血。

醫(yī)務人員要轉變心臟手術就要輸血的觀念。其實大部分心臟手術未必需要輸血，尤其是血紅蛋白在70～100 g/L這個可調配區(qū)間，目前越來越多的研究表明[10]，這個區(qū)間內的很多患者不需要輸血。意識到這點，輸血的理念漸漸由輸血—少輸血—無血手術進行轉變。

多學科需執(zhí)行統(tǒng)一的輸血適應證。實現(xiàn)多學科統(tǒng)一的血液管理，但心臟外科手術尚無統(tǒng)一的輸血標準，不同學科醫(yī)師之間執(zhí)行輸血的標準也有很大差別，制定多學科統(tǒng)一的輸血指征是血液保護的核心[11]。本中心各學科執(zhí)行統(tǒng)一標準：當術中血紅蛋白>65 g/L，無繼續(xù)失血，無明確組織缺氧指征者無需輸紅細胞，圍術期血紅蛋白>80 g/L且心功能較差的患者也考慮不輸血。

隨著本中心人才建設的穩(wěn)步前進，無輸血理念的不斷提高，各學科之間緊密協(xié)作執(zhí)行統(tǒng)一的無輸血標準，將在未來的工作中進一步安全且合理的開展無輸血手術。

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Experienceof516adultcardiovascularsurgerieswithoutbloodtransfusion

Zhang Xu, Du Yu, Zheng Xiao-mei, Piao Hu-lin, Wang Yong, Wang Tian-ce, Liu Ke-xiang

DepartmentofCardiovascularSurgery,TheSecondHospitalofJilinUniversity,Changchun130022,China

LiuKe-xiang,Email：kxliu@hotmail.com

ObjectiveTo summarize clinical experience of adult cardiovascular operation without blood transfusion.MethodsTake comprehensive measures to protect blood, such as preoperative blood coagulation adjustment suitable for the operation, rational allocation of intraoperative extracorporeal circulation piping systems, reasonable surgical techniques, effective hemostasis, use of blood collection and autologous blood transfusion technology.Results516 of 648 surgeries were complished without blood transfusion and rate without blood transfusion was 79.6%. In no blood transfusion group, postoperative hemoglobin was (11.13 ±1.5)g/l, mean corpuscular volume was (32.83 ±4.49)%, postoperative 24 hours drainage was (255.9±64.6)ml, extubation time was (7.89±3.02)hours, ICU stay was (30.56±23.54)hours, total hospitalization days was (11.17±3.37) days.ConclusionThe application of no blood transfusion in adult cardiovascular surgeries is safe and feasible.

Cardiovascular surgery; No blood transfusion operation; Blood conservation

2017-04-19)

2017-06-27)

10.13498/j.cnki.chin.j.ecc.2017.03.11

130041 長春，吉林大學第二附屬醫(yī)院心血管外科(張 旭、杜 宇、鄭曉梅、樸虎林、王 勇、王天策、柳克祥)

柳克祥，E-mail:kxliu@hotmail.com