張艷教授從脾腎論治舒張性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

袁梓勛 張 艷

1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，沈陽(yáng) 110033 2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，沈陽(yáng) 110033

舒張性心力衰竭(diastolic heart failure，DHF)是由于左心室順應(yīng)性減低，左心室充盈受阻而導(dǎo)致的左室舒張功能異常。DHF通常伴有心力衰竭的臨床癥狀，而射血分?jǐn)?shù)正常。高血壓是引起心力衰竭的首要原因。臨床調(diào)查[1]發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者都有高血壓病病史。長(zhǎng)期高血壓導(dǎo)致左心室向心性肥厚，進(jìn)而影響左心室的順應(yīng)性及左心室的充盈。左心室肥厚引起膠原蛋白累積，與左心室舒張功能不全密切相關(guān)。在中國(guó)，1項(xiàng)關(guān)于DHF的流行病學(xué)調(diào)查研究[2]發(fā)現(xiàn)，DHF在城市地區(qū)更常見(jiàn)，患者多為老年(年齡>65歲)，且女性多于男性。通過(guò)對(duì)DHF患者30 d內(nèi)再住院的趨勢(shì)研究[3]發(fā)現(xiàn)，DHF患者有更高罹患其他疾病的風(fēng)險(xiǎn)，如心力衰竭、感染、急性腎損傷，這些都會(huì)增加患者的再住院率。目前臨床治療DHF沒(méi)有明確的用藥原則與指南[4]。

《金匱要略?水氣病脈證并治》認(rèn)為：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”，其病為“水”，其位在“心”?！端貑?wèn)·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”，認(rèn)為“心力衰竭”的悸、煩、喘是因心氣不足、心脈痹阻。因此，根據(jù)古籍文獻(xiàn)對(duì)DHF的表述，應(yīng)屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“心悸”、“心水”、“支飲”、“喘證”等范疇。對(duì)于DHF之名，中醫(yī)尚無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。張艷教授是遼寧省名中醫(yī)，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)心力衰竭、冠心病等心血管疾病的診治。現(xiàn)將張艷教授治療DHF的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 腎陽(yáng)不足為本，痰濕內(nèi)阻為標(biāo)

諸多醫(yī)家認(rèn)為，DHF以氣虛為本，兼以血瘀、陰虛，在此基礎(chǔ)上夾雜陽(yáng)虛、痰濁、水飲，導(dǎo)致心、腎、肺等主要臟腑病變，兼有涉及脾、胃、肝[5]。而張艷教授認(rèn)為，導(dǎo)致DHF的病因病機(jī)雖有諸多不同，但以腎陽(yáng)不足為本。DHF多發(fā)于老年女性。此類患者年逾七七，正如《內(nèi)經(jīng)》所云：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”。任脈虧虛，腎中精氣不充，久則陽(yáng)氣耗傷。腎為先天之本，為一身之陽(yáng)，溫煦全身臟腑以維持其正常功能活動(dòng)。脾主運(yùn)化升清，濡養(yǎng)全身，為后天之本。脾臟之陽(yáng)氣依靠腎陽(yáng)的溫煦以發(fā)揮其正常功能。腎陽(yáng)不足，脾先受累。脾喜燥惡濕，脾之陽(yáng)氣不充，水谷精微不化，聚濕生痰，阻于胸中。心陽(yáng)也依靠腎陽(yáng)的溫煦，現(xiàn)腎陽(yáng)衰弱，心之陽(yáng)氣亦受累。心、脾、腎三臟陽(yáng)氣不充，患者可見(jiàn)喘息，胸悶或痛，心悸，面肢浮腫，畏寒肢冷等癥狀。而痰濕內(nèi)阻，可加重患者胸悶喘息之感。心、脾、腎三臟中，腎陽(yáng)不足程度最重，次之為脾，再次為心。因此，DHF患者的臨床表現(xiàn)多以喘息胸悶或畏寒肢冷為主，心悸較為少見(jiàn)。綜上，張艷教授提出，DHF的中醫(yī)病因病機(jī)當(dāng)屬腎陽(yáng)不足為本，痰濕內(nèi)阻為標(biāo)，涉及心脾兩臟。而1項(xiàng)關(guān)于DHF與中醫(yī)證候分型相關(guān)性研究結(jié)果[6]顯示，患者以二證、三證復(fù)合證型較為常見(jiàn)。單證型以痰濁證最常見(jiàn)，二證組合是在氣虛、氣滯的基礎(chǔ)上合并痰濁、血瘀，三證組合是在氣虛痰濁和氣滯血瘀的基礎(chǔ)上合并他證，提示痰濁是DHF多種病理因素中相對(duì)重要的因素。這與張艷教授提出的理論相符。

2 治宜補(bǔ)腎助陽(yáng)、健脾化痰

有調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)，在DHF的治療上，許多醫(yī)家運(yùn)用益氣活血、養(yǎng)陰化痰法取得良好效果?！端貑?wèn)·六節(jié)臟象論》中提到腎為封藏人體精髓的臟腑，在人體日?；顒?dòng)中，腎藏精是一切的根本，起決定性作用。脾為氣血生化之源，脾虛失于運(yùn)化，無(wú)法將飲食中吸收的精微物質(zhì)吸收，輸送到全身各重要臟器，不能溫煦、營(yíng)養(yǎng)心臟，則影響心臟正常功能。張艷教授根據(jù)DHF的病因病機(jī)及長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)，提出治療DHF宜補(bǔ)腎助陽(yáng)，健脾化痰。補(bǔ)腎助陽(yáng)為首要，腎中陽(yáng)氣充足，化氣行水，則面浮肢腫，畏寒肢冷癥狀自除。腎陽(yáng)充盛則脾陽(yáng)亦足。同時(shí)加用健脾化痰之藥，使困于胸中之痰濕自除，且脾氣旺則痰濁不生。此治則從DHF中醫(yī)病機(jī)出發(fā)，有效延緩疾病的發(fā)展，減輕患者的痛苦，提高患者的生活質(zhì)量。

3 病案舉隅

患者，康某某，女，66歲。于2016年3月26日初診，患者自訴近1個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)胸悶氣短，乏力，畏寒，腰酸，夜間陣發(fā)性呼吸困難。自覺(jué)胃脘部不適，納差，大便每日一至二行，質(zhì)軟溏，眠差。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈細(xì)弦。既往有冠心病病史5年，現(xiàn)口服冠心泰丸、阿司匹林腸溶片，自述病情控制理想，未出現(xiàn)胸部刺痛等癥狀。查體：下肢無(wú)浮腫，血壓130/85 mm Hg。心電圖示：竇性心律，正常心電圖。心臟彩超示：左室E/A=0.5，E/e’=23，EDT=217 ms,LVEF：60%。超聲診斷：左心室舒張功能減低(Ⅰ級(jí))。張艷教授根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，診斷病屬心力衰竭，中醫(yī)辨證屬脾腎陽(yáng)氣不足，痰濁內(nèi)生，阻于胸中。處方：牛膝15 g，菟絲子15 g，山萸肉15 g，肉桂10 g，陳皮15 g，半夏10 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，砂仁15 g，菖蒲15 g，瓜蔞15 g，薤白15 g，延胡索10 g，川芎10 g，焦三仙各10 g，黃連10 g。常法煎服。7劑。2016年4月7日復(fù)診，胸悶氣短明顯好轉(zhuǎn)。夜間陣發(fā)性呼吸困難緩解，能平臥，仍有憋醒。精神體力改善，仍有腰酸畏寒。自覺(jué)胃脘部不適好轉(zhuǎn)，納可，大便未見(jiàn)明顯改善，眠好轉(zhuǎn)。苔脈如前。遂調(diào)整原方劑量，牛膝、菟絲子改用20 g，肉桂改用15 g，原方加入薏苡仁15 g，五味子10 g。常法煎服。10劑。2016年4月25日三診，患者自述癥狀均有減輕，時(shí)有胸悶氣短，已無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。腰酸畏寒癥狀緩解較為明顯。胃脘部不適癥狀十去其六，納可。大便日行，便質(zhì)溏，眠可。繼服原方。后共服藥3個(gè)月，癥狀平穩(wěn)，無(wú)再犯。

本醫(yī)案根據(jù)患者胸悶氣短，乏力，夜間陣發(fā)性呼吸困難的臨床表現(xiàn)及檢查結(jié)果，診斷為DHF。此外，患者自覺(jué)胃脘部不適，畏寒，腰酸，納差，大便每日一至二行，質(zhì)軟溏，辨證當(dāng)屬脾腎陽(yáng)氣不足，痰濁內(nèi)阻。腎陽(yáng)不足，則見(jiàn)腰酸畏寒，腎氣失于攝納則見(jiàn)氣短喘息。痰濁內(nèi)阻，則見(jiàn)胃脘部不適，困于脾胃，大便便質(zhì)軟溏。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，則為痰濁日久兼夾瘀血。治療時(shí)以溫腎助陽(yáng)，健脾化濕，兼以化瘀為主。張艷教授運(yùn)用牛膝、菟絲子、山萸肉、肉桂溫補(bǔ)腎陽(yáng)，以固根本；茯苓、白術(shù)扶助脾氣，以化體內(nèi)濕濁；同時(shí)應(yīng)用大量陳皮、半夏、砂仁、菖蒲共助祛濕之功。痰濁阻滯，脾胃則納差不欲食，原方除健脾化痰外，輔用焦三仙以健脾開(kāi)胃，使脾胃運(yùn)化水谷精微來(lái)源有度。因痰濁痹阻胸中之陽(yáng)氣，獨(dú)取瓜蔞、薤白兩味中藥以通陽(yáng)寬胸散結(jié)。痰濁日久夾瘀，可見(jiàn)舌質(zhì)暗淡，延胡索、川芎兩藥合用以行氣化瘀。最后，加少量黃連，一則防止原方過(guò)于溫燥，二則黃連入心經(jīng)，可更好發(fā)揮藥效。再診時(shí)患者臨床癥狀已見(jiàn)好轉(zhuǎn)?；颊叻?個(gè)月，后未再犯，預(yù)后較好。

4 結(jié)語(yǔ)

西醫(yī)治療DHF主要為對(duì)癥處理，沒(méi)有從根本上解決發(fā)病原因，且西藥毒副作用大[8]。而中醫(yī)注重整體觀念，治病求本。通過(guò)調(diào)節(jié)平衡陰陽(yáng)，達(dá)到治療的目的和效果。張艷教授治療DHF時(shí)并未根據(jù)臨床表現(xiàn)對(duì)癥治療，而是追本于脾腎，通過(guò)調(diào)節(jié)脾腎治療DHF。既減輕西藥的毒副作用，又延緩疾病的發(fā)展，改善患者預(yù)后。

[1] LALANDE S，JOHNSON BRUCE BD.Diastolic dysfunction：a link between hypertension and heart failure[J].Drugs Today(Barc)，2008，44(7)：503-513.

[2] LEVY D，LARSON MG，VASAN RS，et al.The progression from hypertension to congestive heart failure[J].JAMA，1996，275(20)：1557-1662.

[3] CUI X，ZHOU J，JIN X，et al.Prevalence and correlates of left ventricular diastolic dysfunction and heart failure with preserved ejection fraction in elderly community residents[J].Int J Cardiol，2017，277:820-825.

[4] ARORA S，LAHEWALA S，HASSAN VIRK HU，et al.Etiologies，trends and predictors of 30-day readmissions in patients with diastolic heart failure[J].Am J Cardiol，2017，120(4)：616-624.

[5] 楊靖義.舒張性心力衰竭中醫(yī)證候特點(diǎn)臨床研究[J].世界中醫(yī)藥，2015，10(10)：1518-1521.

[6] 沈曉旭，馬蘇林，王君，等.舒張性心力衰竭與中醫(yī)證候分型相關(guān)性研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2014，21(9)：40-42.

[7] 王強(qiáng)，李七一.舒張性心力衰竭的中醫(yī)診療進(jìn)展[J].四川中醫(yī)，2013，31(3)：156-157.

[8] 李志會(huì)，李國(guó)輝，石占利.益氣活血化瘀湯對(duì)慢性心力衰竭大鼠心肌組織AngⅡ、BNP的影響[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31(2)：394-396.