中藥口服聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎 的療效觀察

顧 亮

鞍山市鐵西區(qū)人民醫(yī)院，遼寧鞍山 114000

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種以關節(jié)軟骨變性、丟失和骨節(jié)邊緣及軟骨下骨骨質增生為特征的慢性關節(jié)炎性疾病。KOA是一個長期的病變過程，病變主要累及部位為關節(jié)軟骨，進而引起骨質增生及相應的退行改變。流行病學調查[1]顯示，大于55歲年齡組KOA的發(fā)病率高達80%，是臨床最常見的退行性疾病之一，是中老年人，特別是女性的多發(fā)病、常見病、疑難病，故常被稱為老年性膝關節(jié)炎。KOA多由肥胖、遺傳及過度勞累等因素引起，患者常伴有關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動受限等癥狀，且病程纏綿反復，嚴重影響患者生活質量。隨著我國逐步進入老齡化的趨勢，針對KOA的早期治療受到越來越多國內醫(yī)療學者的廣泛關注。筆者選取本院骨科收治的中老年KOA住院患者70例，分別采用單純玻璃酸鈉關節(jié)腔注射以及中藥仙靈骨葆膠囊內服聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射的方法治療，并隨訪6個月，結果顯示中藥聯(lián)合玻璃酸鈉的治療效果更為顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月—2014年5月本院骨科收治的中老年KOA患者70例，采用隨機數字表法將其分為治療組與對照組，每組35例。治療組，其中男14例，女21例，平均年齡(59.8±10.8)歲，平均病程(42.3±31.9)個月；對照組，其中男16例，女19例，平均年齡(56.6±11.1)歲，平均病程(45.4±30.5)個月。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

根據中華醫(yī)學會骨科學分會擬定的《骨關節(jié)診治指南(2007版)》[2]中KOA的診斷標準：①近1個月內反復膝痛；②X線片(站立或負重位)示軟骨下骨硬化、關節(jié)間隙變窄和(或)囊性變，關節(jié)緣骨贅形成；③關節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，白細胞<2 000個/ml；④中老年患者(年齡≥40歲)；⑤晨僵≤ 30 min；⑥活動時有骨擦音(感)。綜合臨床、實驗室及X線片檢查，符合上述①、②條或①、③、⑤、⑥條或①、④、⑤、⑥條即可診斷為KOA。

1.3 納入與排除標準

入選患者均符合上述診斷標準，均對本試驗知情，自愿參加，簽署知情同意書，并排除：①其他關節(jié)炎，如風濕、類風濕性關節(jié)炎等；②膝關節(jié)有骨折或半月板損傷及關節(jié)結核等；③惡性腫瘤或其他嚴重疾病(心腦、循環(huán)、消化等系統(tǒng))；④或易合并感染及出血者；⑤孕婦及哺乳期婦女；⑥依從性差，不積極配合或信心不全者。

1.4 治療方法

對照組給予膝關節(jié)腔注射玻璃酸鈉(上海景峰制藥有限公司，國藥準字H20000643)治療，2 ml/次，每周1次，治療5周為1個療程。治療組在此基礎上給予仙靈骨葆膠囊(貴州同濟堂制藥有限公司，國藥準字Z20025337)治療，1.5 g/次，2次/d,口服，治療5周為1個療程。

1.5 觀察指標與療效判定標準

觀察2組患者的臨床療效、HSS膝關節(jié)評分及不良反應，并隨訪至治療結束后6個月。

根據國家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]對2組臨床療效進行評估，顯效：膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀消失或基本消失，活動功能恢復正常；有效：膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀明顯減輕，活動功能好轉；無效：膝關節(jié)疼痛、腫脹等癥狀無變化?？傆行?顯效率+有效率。采用視覺模擬評分法(VAS)對膝關節(jié)疼痛程度進行分級，0級：膝關節(jié)無疼痛；1～3級：膝關節(jié)輕度疼痛，但不影響機體正常活動、生活；4～6級：膝關節(jié)中度疼痛，已經影響機體正常活動、生活；7～9級：膝關節(jié)重度疼痛，嚴重影響機體正?；顒?、生活；10級：膝關節(jié)疼痛劇烈，無法忍受，完全不能進行正常活動、生活。采用HSS膝關節(jié)評分，從疼痛、功能、活動度、肌力、屈曲畸形及減分項等方面對2組進行評分比較。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 2組治療后臨床療效比較

治療組顯效19例，有效12例，無效4例，總有效率為88.57%；對照組顯效9例，有效16例，無效10例，總有效率為71.42%。治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療后臨床療效比較(n=35，例，%)

與對照組比較△P<0.05

2.2 2組隨訪期臨床療效比較

隨訪6個月，治療組總有效率為80.00%，對照組總有效率為57.14%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者隨訪期臨床療效比較(n=35，例，%)

與對照組比較△P<0.05

2.3 2組治療前后及隨訪期HSS膝關節(jié)評分比較

治療前，2組HSS膝關節(jié)評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，治療組HSS膝關節(jié)評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；隨訪期，治療組HSS膝關節(jié)評分仍高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后及隨訪期HSS 膝關節(jié)評分比較(n=35，分，

與對照組比較△△P<0.01

2.4 2組不良反應

2組患者治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應，對治療有較好耐受力。

3 討論

3.1 中西醫(yī)對KOA的認識

3.1.1 西醫(yī)對KOA的認識 現(xiàn)代醫(yī)學將KOA定義為以膝關節(jié)疼痛、關節(jié)軟骨退行性改變及骨質增生為特征的慢性進展性疾病，是累及骨質并包括滑膜、關節(jié)囊及關節(jié)其他結構的慢性無菌性炎癥[4]。根據KOA的發(fā)病因素，將其分為原發(fā)和繼發(fā)2種。原發(fā)性KOA的發(fā)生主要與先天遺傳、后天肥胖、人體免疫力低下、環(huán)境因素及年齡等有關；而繼發(fā)性KOA則多由機體發(fā)生新陳代謝紊亂或感染而引起。臨床中患者常伴有肢體關節(jié)疼痛、腫脹、晨僵、關節(jié)活動發(fā)出聲響及關節(jié)活動受限等表現(xiàn)。

3.1.2 古代醫(yī)學對KOA的認識 中醫(yī)學將本病歸為“痹證”、“鶴膝風”、“骨痹”范疇，發(fā)病的病因分為內因和外因。內因主要是由于久病不愈或年老體虛導致腎氣不足，肝血不沖，經脈失于濡養(yǎng)，如《濟生方·痹》中云：“皆因體虛，……，受風寒濕氣而成痹也”；外因多由感受風寒濕邪，機體正氣不足，肌膚腠理不固，邪氣內襲，阻礙氣血運行，停而成瘀，不通則痛，又如隋·巢元方在《諸病源候論》中關于本病提出的“由血氣虛，則受風濕，而成此病”的觀點，而《素問?痹證論》中也提出“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。

“痹證”的病機為“本虛標實”，即素體陽氣虛衰、正氣不足、肝腎虧虛、氣血不旺、筋脈關節(jié)失于濡養(yǎng)為本；而風寒濕邪入襲、氣血瘀阻、脈絡不通、關節(jié)拘攣、活動受限為標[5]。隨著年齡的增大，人體肝腎日漸衰敗，陽氣逐步消減，所謂肝藏血腎藏精，精血乃人之生命活動的本源，精血充則五臟得以滋養(yǎng)，精血衰則筋骨無以潤之，故常采用滋補肝腎、強筋壯骨、祛風止痛之法治療本病。

3.2 玻璃酸鈉對KOA的治療

有研究[6]顯示，KOA患者關節(jié)滑液中玻璃酸濃度明顯低于正常人，且滑液的黏附性也有所降低。本研究遵循國外學者對黏性補充的治療概念，對患者進行膝關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉，以減輕疼痛為主要治療原則，以恢復膝關節(jié)組織彈性及黏附性為治療目的，利用其是軟骨基質的重要組成部分，可限制關節(jié)腔內炎性介質擴散的優(yōu)勢，最大程度恢復關節(jié)滑液，重建關節(jié)組織結構，減輕對膝蓋軟骨的壓迫，保護膝關節(jié)，進而改善關節(jié)功能。

玻璃酸鈉可通過四種方式治療KOA：其一，能減緩軟骨老化和磨損的速率，回復關節(jié)內關節(jié)液的彈性和黏附性；其二，能阻礙關節(jié)內炎性因子的表達，阻止炎性反應的發(fā)生，從根本控制KOA的發(fā)生，對關節(jié)起保護作用；其三，可加強膠原纖維支架的強度和穩(wěn)定性，保護軟骨，減少軟骨受到的壓力；其四，還可與蛋白酶斗爭，保護軟骨細胞，加快關節(jié)腔內液體流動，使其與多糖、蛋白等結合。另外，玻璃酸鈉還有免疫調節(jié)作用，能起到修復效果[6-7]。玻璃酸鈉制劑是一種毒副作用小、操作簡單、無毒無害的常用制劑。本研究結果顯示，KOA患者給予關節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療后，臨床治療總有效率達到71.42%，經6個月的隨訪調查發(fā)現(xiàn)，治療總有效率仍有57.14%，說明玻璃酸鈉制劑對于改善KOA的臨床癥狀具有良好的臨床療效。

3.3 仙靈骨葆膠囊對KOA的治療

3.3.1 仙靈骨葆膠囊的中醫(yī)療效 仙靈骨葆膠囊是在淫羊藿、續(xù)斷等續(xù)筋接骨、治療骨折要藥的基礎上加減而成，由淫羊藿、補骨脂、丹參、續(xù)斷、知母、地黃等中藥組成，具有補肝腎、強筋壯骨、祛風散寒通絡、活血止痛之功效[8-13]。方中以淫羊藿辛溫為君藥，以補腎氣、壯腎陽、祛風濕；《本草正義》有云：“淫羊霍，享性辛溫，專壯腎陽”。續(xù)斷甘溫與補骨脂共為臣藥，二者合用，既可加強君藥補腎陽的作用，又能入肝經而強筋健骨；《開寶本草》有云：“補骨脂主五勞七傷，風虛冷，骨髓傷敗，腎冷精流及婦人血氣墮胎”；《名醫(yī)別錄》又云：“補骨脂可止痛生肌肉，及腕傷惡血腰痛，關節(jié)緩急”，君臣配伍，標本同治，補肝益腎，強壯筋骨。丹參性溫，活血通絡、溫陽止痛；知母苦寒，為治療潮熱骨蒸之要藥，可生津清熱；地黃性寒，清熱養(yǎng)陰，三藥共為佐使藥，既能生津增強關節(jié)津液，又能制約君臣之溫燥，諸藥合參，同奏補腎壯骨、活血化瘀、標本兼治、祛風除濕之華章[14-17]。

3.3.2 仙靈骨葆膠囊的現(xiàn)代藥理學作用 現(xiàn)代藥理學研究[18-21]顯示，淫羊藿具有調節(jié)機體免疫力，延緩人體衰老，改善各臟腑生理功能與局部微循環(huán)的作用。續(xù)斷能提高局部軟組織功能，加快軟骨細胞滋長和膠原蛋白的形成，還能促使成骨細胞的發(fā)育、增殖和分裂。補骨脂主要由補骨脂酚組成，能通過對神經和免疫系統(tǒng)的調節(jié)，促進造血干細胞的分裂生長，提高機體免疫力，改善體內新陳代謝速度，從而起到抗衰老作用。丹參可活血化瘀，改善微循環(huán)，促進體內膠原蛋白的合成。知母則具有活化血小板、提高免疫力和抗衰老的作用。

本研究結果顯示，給予KOA患者關節(jié)腔注射玻璃酸鈉制劑聯(lián)合仙靈骨葆膠囊口服治療后，臨床總有效率達88.57%，明顯高于單用玻璃酸鈉治療(P<0.05)，后經6個月隨訪調查發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療的總有效率仍顯著高于單用玻璃酸鈉治療(P<0.05)，表明玻璃酸鈉制劑與仙靈骨葆膠囊聯(lián)合治療可顯著改善KOA患者臨床癥狀。

本研究采用玻璃酸鈉聯(lián)合中藥仙靈骨葆治療KOA，具有療效確切、方便適用、操作簡單、經濟適當、毒副作用小等特點，適合于廣大中老年KOA患者，值得在臨床上推廣應用。

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