椎弓崩裂與外傷傷病關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定26例分析

王立新，朱光烈，戚莉群，盛銀雅

（1.杭州求正司法鑒定所，浙江杭州 311100；2.杭州市公安局余杭分局，浙江杭州 311100）

椎弓崩裂與外傷傷病關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定26例分析

王立新1，朱光烈2，戚莉群1，盛銀雅1

（1.杭州求正司法鑒定所，浙江杭州 311100；2.杭州市公安局余杭分局，浙江杭州 311100）

目的闡述椎弓崩裂與外傷之間傷病關(guān)系的法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)。方法收集26例椎弓崩裂案例，從年齡、伴隨癥狀、治療方式、致傷方式等方面討論此類病例的特點(diǎn)。結(jié)果認(rèn)定外傷與損傷后果之間存在一定因果關(guān)系的2例被鑒定人年齡均在50歲以下，致傷方式均為高能量損傷，且均伴有合并傷，2例患者均接受了手術(shù)治療。結(jié)論應(yīng)關(guān)注50歲以下中青年外傷后椎弓崩裂與外傷之間的傷病關(guān)系分析。對于選擇手術(shù)治療者，更需分析兩者之間的傷病關(guān)系。

法醫(yī)學(xué)；脊柱損傷；外傷；椎弓崩裂；傷病關(guān)系

椎弓崩裂在法醫(yī)鑒定實(shí)踐中并不少見，因被鑒定人可能接受了手術(shù)治療或遺留較明顯后遺癥，往往訴求頗多，對鑒定意見期望較高。事實(shí)上，鑒定意見通常與當(dāng)事人期望值有一定差距，不同鑒定機(jī)構(gòu)的傷病關(guān)系分析意見也時有差異，易造成當(dāng)事人對鑒定意見的懷疑和纏訴。筆者認(rèn)為，此類案件的核心問題是準(zhǔn)確把握椎弓崩裂與外傷之間傷病關(guān)系的鑒定思路與分析方法。本研究對26例椎弓崩裂案例損傷與后果之間的傷病關(guān)系進(jìn)行分析，以期進(jìn)一步闡明在鑒定實(shí)踐中如何準(zhǔn)確把握椎弓崩裂與外傷傷病關(guān)系的鑒定原則。

1 材料與方法

1.1 案例資料

本研究收集了本鑒定所及駐地公安刑偵部門自2009年1月至2014年4月受理的涉及椎弓崩裂的各類民事、刑事鑒定案件26例。

1.2 方法

對26例涉及椎弓崩裂的案件中被鑒定人的年齡、性別、致傷方式、臨床表現(xiàn)及治療情況進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

表1 26例被鑒定人年齡、性別分布情況（例）

2.1 一般情況

本組案例被鑒定人26人，年齡20～75歲，平均年齡（56.3±13.1）歲，具體年齡、性別分布情況見表1。

根據(jù)上表可知，本組50歲以下者為7例（26.9%），50歲以上者為19例（73.1%）；男、女性分別為14人與12人，性別比例基本接近。

2.2 年齡與椎弓崩裂的關(guān)系

年齡是非常重要的影響因素，從表2中被鑒定人年齡分布來看，26例中，有2例鑒定為損傷與后果之間有因果關(guān)系，占7.7%，余24例均鑒定為損傷與后果之間無因果關(guān)系。鑒定為損傷與后果之間有因果關(guān)系的2例被鑒定人年齡均為50歲以下。

表2 各年齡組損傷與后果因果關(guān)系的鑒定意見［例（%）］

2.3 臨床癥狀與治療方式

本組被鑒定人有伴隨癥狀的14例中，2例損傷與后果之間存在因果關(guān)系，無伴隨癥狀的12例損傷與后果之間均無因果關(guān)系（表3）。

表3 伴隨癥狀對鑒定意見的影響［例（%）］

26例中，非手術(shù)治療17例，手術(shù)治療9例（其中椎弓根釘內(nèi)固定+植骨融合術(shù)6例）。手術(shù)治療案例中，有2例損傷與后果之間存在因果關(guān)系，另外7例損傷與后果之間無因果關(guān)系（表4）。

表4 治療方式對鑒定意見的影響［例（%）］

2.4 致傷方式與損傷情況

本組被鑒定人中，交通事故損傷19例，鈍性暴力直接打擊致傷1例，摔跌傷1例，致傷方式不明確5例。有因果關(guān)系的2例均為受到較大暴力損傷（交通事故1例、鈍性暴力直接打擊1例），見表5。

表5 致傷方式對損傷后果的影響［例（%）］

3 典型案例

3.1 案例1（傷殘等級鑒定）

某男，20歲，被他人駕駛的重型牽引車撞倒的電線桿壓傷。無特殊家庭史。傷后主訴：腰部疼痛、雙下肢感覺運(yùn)動障礙。當(dāng)日查體：腰部曲度減小，腰骶部椎旁軟組織腫脹，腰骶棘突及椎旁壓痛（+），雙側(cè)足底及小腿后外側(cè)感覺障礙，雙下肢肌力2級。腰椎CT示：L5椎體爆裂性骨折，椎管內(nèi)骨塊占位，硬膜囊神經(jīng)受壓，L5右側(cè)椎弓根骨折。傷后行腰椎后路椎管減壓骨折椎體切除+人工椎體重建椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。

法醫(yī)學(xué)檢查：腰部活動度為前屈40°（正常參考值90°），后伸20°（正常參考值30°），左側(cè)屈15°（正常參考值30°），右側(cè)屈20°（正常參考值30°），左、右旋轉(zhuǎn)均為30°（正常參考值30°）。腹平軟，壓痛（-），雙側(cè)腹壁反射存在。右下肢肌力5-級，右足背屈肌力3級、跖屈肌力5級，左下肢肌力5級，左足背屈、跖屈肌力5級。右側(cè)巴氏征（+），左側(cè)巴氏征（-）。

鑒定分析：被鑒定人被撞倒的電線桿壓傷，致L5椎體粉碎性骨折伴滑脫，碎骨塊突向椎管，L5右側(cè)椎弓根骨折，馬尾神經(jīng)損傷等。腰部活動部分受限，相當(dāng)于腰部活動功能喪失25%以上（未達(dá)50%）。分析本例脊柱滑脫為真性滑脫，與外傷之間存在直接因果關(guān)系。被鑒定人目前遺留腰部活動功能障礙、神經(jīng)功能障礙分別相當(dāng)于道路交通事故九級傷殘、十級傷殘。

3.2 案例2（傷病關(guān)系鑒定）

某女，58歲，被他人打傷。受傷3 d后主訴腰骶（部）痛。查體：腰骶部片狀淤血。攝片示：L5及以上椎體向前滑脫，L5-S1右側(cè)椎小關(guān)節(jié)透亮線影；L5椎體兩側(cè)椎弓峽部裂，L5椎體輕度向前滑脫。

法醫(yī)學(xué)檢查：脊柱生理彎曲存在，無明顯側(cè)彎畸形，腰骶部可捫及臺階感，腰椎諸棘突無明顯叩、壓痛，椎旁輕度壓痛。雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，加強(qiáng)陰性。雙側(cè)“4”字試驗(yàn)、旋髂試驗(yàn)陰性。四肢諸關(guān)節(jié)活動未見明顯受限。肢體肌力均為5級，肌張力可。閱損傷當(dāng)日CT片示：L5椎弓崩裂，L5-S1椎體滑脫（Ⅰ度）；多發(fā)性腰椎間盤突出，未見明顯新鮮骨折征象。

鑒定分析：腰椎峽部崩裂發(fā)病原因目前尚未闡明，可能與腰椎發(fā)育時峽部狹長薄弱有關(guān)。本例L5椎弓崩裂，L5-S1椎體滑脫（Ⅰ度）符合陳舊性病變，結(jié)合目前尚無證據(jù)證明被鑒定人在本次外傷前即已存在腰骶部疼痛等表現(xiàn)，其腰骶部不適出現(xiàn)于本次外傷之后。據(jù)此認(rèn)為，目前的不良后果是在其L5-S1滑脫及多發(fā)性腰椎間盤突出等自身疾病的基礎(chǔ)上遭遇外力作用所致，外傷使其腰骶部疼痛不適等癥狀顯現(xiàn)或加重（外傷為誘發(fā)因素）。

4 討論

4.1 概述

椎弓崩裂是指椎骨與一側(cè)或雙側(cè)的椎弓根或關(guān)節(jié)突間骨質(zhì)連續(xù)性中斷，常伴有滑脫癥狀。因其好發(fā)生于峽部的薄弱環(huán)節(jié)，故又稱其為峽部不連或者是峽部裂[1]。國內(nèi)常用的判斷椎體滑脫程度的標(biāo)準(zhǔn)是Meyerding分級，分為Ⅰ～Ⅳ度滑脫[2]。其中，Ⅰ度滑脫臨床較為常見。椎弓崩裂的病因和發(fā)病機(jī)制目前尚未闡明，通常涉及以下幾個學(xué)說，包括先天性、外傷性、疲勞性以及合并癥導(dǎo)致的椎弓崩裂[3-5]。這些病因的區(qū)分是目前法醫(yī)學(xué)鑒定的難點(diǎn)。嚴(yán)重的椎弓崩裂患者會出現(xiàn)鞍區(qū)麻木、大小便失禁等馬尾神經(jīng)功能障礙癥狀[6]。癥狀嚴(yán)重者須采取手術(shù)的治療方式，輕者則可以采取保守治療[7]。

4.2 傷病關(guān)系分析

本研究表明，92.3%的案例損傷與后果之間無因果關(guān)系，多為長期應(yīng)力作用而發(fā)生的疲勞性骨折，與陳曉剛等[8]報道的L4椎弓峽部裂傷病關(guān)系的分析相一致。

椎弓崩裂好發(fā)于中老年人，其原因與老年人腰椎骨質(zhì)增生、椎間盤退變、韌帶肥厚松弛，加上腰部長期受不當(dāng)外力作用有關(guān)，而出現(xiàn)腰椎滑脫致椎弓崩裂現(xiàn)象[9]。在這種情況下，鑒定時須重點(diǎn)關(guān)注被鑒定人的影像學(xué)資料，若未見新鮮損傷，且在受傷前已存在椎弓崩裂的病理基礎(chǔ)，而外傷加重或誘發(fā)了原來的基礎(chǔ)病變，沒有確切證據(jù)可以說明與外傷系直接因果關(guān)系，應(yīng)屬誘發(fā)因素。當(dāng)然，若鑒定外傷與椎弓崩裂之間存在因果關(guān)系，則在鑒定中還要綜合考慮被鑒定人的年齡、致傷方式、脊柱滑脫程度、有無合并損傷及是否經(jīng)手術(shù)治療等影響傷病關(guān)系的重要因素。

椎弓崩裂是否與外傷有關(guān)，需要從以下幾個方面綜合考慮：（1）外傷后發(fā)現(xiàn)椎弓崩裂與椎體滑脫可發(fā)生于各年齡段及不同性別，對于50歲以下的中青年應(yīng)關(guān)注傷病關(guān)系分析，避免遺漏因果關(guān)系判斷。（2）對于高能量損傷病例，如交通事故或直接鈍性暴力打擊等情況，合并存在其他損傷（如脊髓壓迫等），應(yīng)注意分析傷病關(guān)系；而對于一般損傷，多應(yīng)排除存在因果關(guān)系。（3）判定因果關(guān)系時，椎弓崩裂的程度并不一定與損害后果直接相關(guān)。（4）應(yīng)當(dāng)關(guān)注臨床選擇的治療方法，若臨床治療方法較為積極，如選擇手術(shù)治療者，應(yīng)注意分析傷病關(guān)系，臨床采取非手術(shù)治療者，一般不存在因果關(guān)系。

4.3 法醫(yī)學(xué)鑒定要點(diǎn)

4.3.1 鑒定原則

椎弓崩裂法醫(yī)學(xué)鑒定應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)資料及法醫(yī)學(xué)檢查，在客觀檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面分析，綜合判定。

對于被鑒定人自述傷后腰背部疼痛、活動受限，應(yīng)根據(jù)其臨床病史，包括受傷時間、致傷物和致傷方式，明確腰部所受暴力程度、傷后主要癥狀和體征及診療經(jīng)過，還應(yīng)根據(jù)影像學(xué)資料和對其腰部活動的檢查，結(jié)合患者自身的年齡特點(diǎn)，分析導(dǎo)致活動受限的損傷基礎(chǔ)。若否定是損傷導(dǎo)致腰部活動障礙的，應(yīng)仔細(xì)分析其影像學(xué)資料，排除患者自身因素的影響。

在損傷程度與傷殘等級鑒定過程中，具體問題需要從多方面、多角度進(jìn)行分析，包括致傷方式、年齡、影像學(xué)資料、臨床癥狀出現(xiàn)與損傷的時間間隔、治療方式以及滑脫程度。

若系直接暴力所致，作用于腰背部，通常暴力程度較大，會引起嚴(yán)重的合并損傷，是外傷性椎弓崩裂的主要致傷方式。而暴力程度較輕微，通常合并損傷也較輕微，如他人徒手打擊致傷，需綜合考慮其自身疾病因素。影像學(xué)資料顯示除椎弓外，出現(xiàn)椎管內(nèi)損傷，或椎體粉碎性骨折，斷端粗糙，并且未見明顯陳舊性改變，可以認(rèn)定為新鮮的椎弓崩裂。若影像學(xué)資料示相對應(yīng)面光整且斷面硬化，椎體相鄰緣明顯骨質(zhì)增生、形成假關(guān)節(jié)等退行性改變，一般認(rèn)為是非暴力導(dǎo)致的椎弓崩裂，系自身發(fā)育異?；蛲诵凶?。

如果患者臨床癥狀出現(xiàn)與損傷的時間間隔較長，并且臨床建議保守治療如腰托固定、臥床休息等，一般不認(rèn)定為外傷性椎弓崩裂。一般年齡在50歲以上的患者，多數(shù)脊柱退行性病變較常見，椎弓崩裂的病因考慮先天性、疲勞性等非外傷性因素。此外，椎弓崩裂程度與鑒定意見不呈現(xiàn)直接關(guān)聯(lián)性。

4.3.2 無關(guān)因素的排除

從人體脊柱的解剖結(jié)構(gòu)上可知，腰部的前屈、后伸、側(cè)屈、旋轉(zhuǎn)等活動主要依靠胸腰段脊柱（如T11-L3椎體等）的作用，腰椎滑脫多發(fā)生于下段腰椎，而L4、L5椎體損傷一般不至于影響腰部活動范圍。而在鑒定過程中，被鑒定人或多或少會出現(xiàn)腰部活動受限，尤其是已實(shí)施手術(shù)治療的案例，應(yīng)特別慎重對待，不應(yīng)輕易以此作為定殘依據(jù)。本研究中，約一半案例存在腰部活動功能障礙，究其原因，部分被鑒定人合并了T12、L1的壓縮性骨折，存在引起腰部活動功能障礙的損傷基礎(chǔ)。另有一部分被鑒定人因已行腰椎弓根骨折后路切開減壓復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及椎間融合術(shù)，由于內(nèi)固定在位，影響其腰部活動范圍。當(dāng)然也不除外由檢查不配合、偽裝等主觀因素導(dǎo)致。

[1]周秉文.椎弓崩裂與脊椎滑脫[J].青島醫(yī)學(xué)院學(xué)報，1980，（2）：93-102.

[2]江宏健.腰椎滑脫癥的治療進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2010，31（1）：79-81.

[3]葉志揚(yáng)，劉好源.單純腰椎峽部裂的研究進(jìn)展[J].頸腰痛雜志，2010，31（6）：466-469.

[4]馬克夫.滑椎與椎骨峽部裂（文獻(xiàn)綜述）[J].中國體育科技，1983，（10）：30-33.

[5]賈連順.腰椎峽部病損和椎體滑脫的基本概念[J].中國矯形外科雜志，2006，14（9）：645-648.

[6]陸生林.退變性腰椎滑脫的手術(shù)治療進(jìn)展[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，4（17）：223-225.

[7]樊健，俞光榮.青年型腰椎椎弓崩裂的手術(shù)治療進(jìn)展[J].實(shí)用骨科雜志，2009，15（10）：767-769.

[8]陳曉剛，易旭夫，劉敏，等.第四腰椎椎弓峽部裂法醫(yī)學(xué)鑒定1例[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2002，17（6）：364-365.

[9]袁振燦，鄭燕平，劉新宇，等.峽部裂性腰椎滑脫病因、診療方法的研究[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2007，28（12）：26-27.

（本文編輯：王亞輝）

書訊

科學(xué)出版社上海分社出版的《醫(yī)療糾紛的鑒定與防范》系由司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所（上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室）夏文濤研究員、朱廣友研究員、楊小萍副主任法醫(yī)師主編。本書主要作者長期從事醫(yī)療糾紛鑒定與研究，以理論與實(shí)際案例相結(jié)合的方式系統(tǒng)闡述了醫(yī)療糾紛鑒定的實(shí)務(wù)與相關(guān)法律問題。

全書分為理論篇、鑒定篇、司法實(shí)務(wù)篇與防范篇。

理論篇重點(diǎn)闡述醫(yī)療糾紛的概念、成因、處置途徑及其相關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，介紹了鑒定的基本理論、原則、程序與方法。鑒定篇按照醫(yī)療過錯的分類，系統(tǒng)講解了不同類型醫(yī)療過錯的特點(diǎn)與鑒定時的注意事項(xiàng)；通過臨床醫(yī)療主要專科典型案例的剖析，進(jìn)一步使理論與實(shí)際相結(jié)合，便于讀者理解與實(shí)際把握。司法實(shí)務(wù)篇重點(diǎn)關(guān)注司法裁判中對鑒定意見的認(rèn)識，通過法律條款解讀與典型案例剖析將科學(xué)鑒定與依法裁判結(jié)合起來，對鑒定人、司法從業(yè)人員以及社會公眾均有借鑒參考價值。對國外案例的點(diǎn)評，有助于啟發(fā)思維，推動相關(guān)學(xué)術(shù)研究。防范篇重點(diǎn)關(guān)注減少、避免與應(yīng)對醫(yī)療糾紛等臨床醫(yī)務(wù)人員更為關(guān)注的實(shí)際問題，從鑒定人專業(yè)角度提出可參考意見。

該書定價為135元，包裝郵寄費(fèi)10元/本，共計145元/本。有意購書者請與本編輯部聯(lián)系。

聯(lián)系地址：上海市普陀區(qū)（市西）光復(fù)西路1347號《法醫(yī)學(xué)雜志》編輯部郵編：200063

聯(lián)系人（收款人）：武勝男

聯(lián)系電話：021-52361148-2319（發(fā)行），021-52360413（傳真）

電子信箱：fyxzz@126.com

Analysis of the Injury-disease Relationship between Spondylolysis and Trauma in 26 Forensic Identifications

WANG Li-xin1,ZHU Guang-lie2,QI Li-qun1,SHENG Yin-ya1
（1.Hangzhou Qiuzheng Judicial Identification,Hangzhou 311100,China;2.Yuhang Branch of Hangzhou City Public Security Bureau,Hangzhou 311100,China）

ObjectiveTo expound the injury-disease relationship between spondylolysis and trauma for the points of forensic identification.MethodsTotal 26 cases of spondylolysis were collected and the characteristics of this disease such as age,accompanied symptoms,treatment and injury manner were discussed.ResultsThe causal relationship existed between trauma and injury consequence in 2 appraised individuals and both of them aged less than 50 years old.The injury manners of both were high-energy injury with combined injury and these 2 patients were treated by operation.ConclusionThe analysis of injury-disease relationship between spondylolysis and trauma should be paid attention in the middleyoung age under 50 years old.More importantly,the injury-disease relationship should be analyzed in the patients who chose operative treatment.

forensic medicine;spinal injuries;trauma;spondylosis;injury-disease relationship

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.010

1004-5619（2016）06-0434-04

2016-09-30）

王立新（1967—），男，副主任法醫(yī)師，主要從事法醫(yī)臨床學(xué)和法醫(yī)病理學(xué)鑒定；E-mail：jsdj.288＠163.com