65例道路交通事故死亡案例骨盆骨折特征的法醫(yī)學(xué)分析

張巍

（中國刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，遼寧沈陽 110035）

·案例分析·

65例道路交通事故死亡案例骨盆骨折特征的法醫(yī)學(xué)分析

張巍

（中國刑事警察學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，遼寧沈陽 110035）

目的分析道路交通事故死亡案例中骨盆骨折的特點(diǎn)及成傷機(jī)制。方法收集65例發(fā)生骨盆骨折的道路交通事故死亡案例，對(duì)骨盆骨折的部位、特點(diǎn)、成傷機(jī)制等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果65例骨盆骨折案例中，骶髂關(guān)節(jié)脫位38例，且多合并恥骨聯(lián)合分離或恥骨骨折；恥骨、坐骨、髖臼骨折主要以線性骨折為主，骶尾骨骨折以粉碎性骨折多見；合并盆腔軟組織損傷54例，盆腔器官損傷8例，腹腔器官損傷44例。骨盆環(huán)損傷類型中，分離型32例，占49.23%；其次是壓縮型，占26.15%；垂直型最少，僅1例，占1.54%。結(jié)論細(xì)致、全面地檢驗(yàn)尸體，確定骨盆骨折類型，有助于分析成傷機(jī)制。

法醫(yī)病理學(xué)；道路交通事故；骨盆骨折；骨盆環(huán)；成傷機(jī)制；案例分析

骨盆骨折約占全身骨折的1%～3%，主要由交通事故、高處墜落以及壓砸、輾軋或擠撞等因素所致，因常伴有其他部位的多發(fā)性損傷或合并大出血，死亡率高達(dá)10%～20%[1]。骨盆骨折屬于高能量性損傷，國外有研究[2]表明，74%的骨盆骨折為交通事故所致，常伴有多發(fā)傷。目前，國內(nèi)對(duì)道路交通事故所致骨盆骨折的研究主要是分析傷者的影像學(xué)資料，對(duì)交通事故死者骨盆骨折特征的研究較少。因此，本研究根據(jù)我學(xué)院近幾年受理的道路交通事故死亡案例的尸體檢驗(yàn)對(duì)骨盆骨折的特點(diǎn)及成傷機(jī)制進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 材料

收集近幾年來中國刑警學(xué)院受理的、進(jìn)行了詳細(xì)尸表檢查及尸體解剖的道路交通事故死亡案例，從中選取了65例骨盆骨折案例，所涉及的骨盆骨折是指骨盆環(huán)損傷，包括骨盆環(huán)骨折（髂骨、恥骨、坐骨、骶尾骨骨折、髖臼骨折）、恥骨聯(lián)合分離及骶髂關(guān)節(jié)脫位。采集當(dāng)事人的基礎(chǔ)信息，包括醫(yī)院病歷、影像學(xué)資料、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、事故調(diào)查報(bào)告、當(dāng)事人筆錄等資料。其中，男性45例，女性20例，男女性比例2.25∶1，男性平均年齡為50.46歲，女性平均年齡為57.47歲。

另外選擇同期180例非骨盆骨折道路交通事故死亡案例作為對(duì)照組，其中男性139例，女性41例，男女性比例3.39∶1，男性平均年齡為50.05歲，女性平均年齡為55.68歲。

1.2 方法

對(duì)65例道路交通事故骨盆骨折死亡案例中骨盆骨折和脫位的部位、特點(diǎn)、成傷機(jī)制等情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。按Young-Burgess分型方法[3]對(duì)骨盆骨折進(jìn)行分類。

應(yīng)用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 損傷部位及骨折類型

從損傷部位分析，骶髂關(guān)節(jié)脫位最常見，共38例，其中合并恥骨聯(lián)合分離或恥骨骨折的有26例；其次是髂骨骨折和恥骨骨折，均為34例；恥骨聯(lián)合分離17例；骶尾骨骨折15例；坐骨骨折10例；髖臼骨折最少見，共8例（表1）。在尸體解剖記錄中明確了恥骨骨折部位的22例案例中，恥骨上支骨折9例，恥骨下支骨折1例，上下支均骨折12例。

表1 骨盆損傷部位特點(diǎn)及骨折類型（例）

在57例骨盆環(huán)骨折案例中，恥骨、坐骨、髖臼骨折以線性骨折為主，髂骨骨折案例中線性骨折和粉碎性骨折發(fā)生率大致接近，骶尾骨骨折以粉碎性骨折多見（表1）。

2.2 合并其他部位損傷情況

65例骨盆骨折案例中，合并盆腔腹前、后壁軟組織出血、血腫共54例，盆腔器官損傷（如腸破裂及膀胱挫傷、破裂）8例，腹腔器官損傷（肝、脾、腎、胃、小腸、胰等挫傷、破裂）44例（表2）。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，骨盆骨折組與對(duì)照組盆腔軟組織損傷（χ2=152.079，P＜0.05）、盆腔器官損傷（χ2=19.171，P＜0.05）和腹腔器官損傷（χ2=30.508，P＜0.05）的發(fā)生率差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 骨盆骨折組與對(duì)照組合并其他部位損傷情況比較［例（%）］

骨盆骨折組和對(duì)照組肝、脾、腎、胃、小腸及胰損傷類型及發(fā)生率見表3。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，骨盆骨折組與對(duì)照組肝損傷（χ2=30.594，P＜0.05）、脾損傷（χ2=13.915，P＜0.05）及腎損傷（χ2=17.361，P＜0.05）發(fā)生率差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胃損傷（χ2=1.442，P＞0.05）、小腸損傷（χ2=0.240，P＞0.05）及胰損傷（χ2=2.283，P＞0.05）發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 骨盆骨折組與對(duì)照組腹腔器官損傷類型及發(fā)生率比較（例）

2.3 成傷機(jī)制

65例骨盆骨折案例的成傷機(jī)制中，人體被機(jī)動(dòng)車撞擊17例，人體被機(jī)動(dòng)車撞擊后碾壓46例，人體直接被機(jī)動(dòng)車碾壓2例。骨盆損傷類型中，分離型32例，占49.23%；其次是壓縮型，占26.15%；混合外力型占23.08%，垂直型最少，僅1例，占1.54%（表4）。

表4 骨盆骨折成傷機(jī)制與損傷類型［例（%）］

3 討論

國內(nèi)對(duì)交通事故死亡中骨盆骨折的特點(diǎn)研究主要依靠影像學(xué)檢查，梁軍波等[4]借助CT及X線檢查患者骨盆損傷，發(fā)現(xiàn)CT檢查對(duì)骶尾骨骨折的診斷準(zhǔn)確率為96.7%，對(duì)單側(cè)和雙側(cè)恥骨支骨折的準(zhǔn)確率分別為88.9%和93.7%。Berg等[5]通過前后位平片及CT檢查59例患者骨盆損傷，發(fā)現(xiàn)X線僅能檢測(cè)到66%的骨盆損傷，其中涉及骨盆前環(huán)的為78%，涉及骨盆后環(huán)的為53%；CT能檢測(cè)到86%的骨盆損傷，其中涉及骨盆前環(huán)的為78%，涉及骨盆后環(huán)的為93%。Diatlov[6]比較平片、多維X線片及CT檢查對(duì)骨盆骨折診斷率的差別，三者的陽性診斷率分別為65.1%、83.3%和94.7%。這說明了影像學(xué)檢查對(duì)診斷骨盆骨折的局限性，對(duì)道路交通事故死亡人員進(jìn)行尸體解剖是分析骨盆骨折特點(diǎn)最為有效、直接的方法。

在本研究所涉及的骨盆骨折案例中，骶髂關(guān)節(jié)脫位最常見，其次是髂骨和恥骨骨折，發(fā)生率均超過50%。在34例恥骨骨折案例中，尸體解剖明確記錄恥骨骨折部位的22例中，恥骨上支骨折9例，恥骨下支骨折1例，上下支均骨折12例。髂骨在骨盆中體積最大，且左右各一塊，在交通事故中遭受暴力作用的概率也最大，因此容易發(fā)生骨折。恥骨位于髖骨前下部，受到暴力作用時(shí)，容易發(fā)生骨折，尤其是恥骨上下支常同時(shí)發(fā)生骨折。恥骨聯(lián)合上方有恥骨上韌帶，前面有纖維交叉致密的恥骨前韌帶，正面有堅(jiān)強(qiáng)有力的弓狀韌帶，將恥骨聯(lián)合上、下方及兩側(cè)的恥骨緊密連結(jié)在一起，使恥骨聯(lián)合更加堅(jiān)強(qiáng)。故當(dāng)骨盆遭受外力作用時(shí)，不易發(fā)生恥骨聯(lián)合分離[7]。本研究65例骨盆骨折案例中，恥骨聯(lián)合分離發(fā)生17例，其中僅1例單獨(dú)發(fā)生，16例合并其他類型骨盆部位損傷。說明在交通事故死亡案例中，當(dāng)骨盆受到較大暴力作用時(shí)，恥骨聯(lián)合常發(fā)生分離，且多合并骨盆其他部位損傷。恥骨、坐骨骨折及骶髂關(guān)節(jié)脫位多為雙側(cè)同時(shí)發(fā)生（發(fā)生率超過50%），髂骨和髖臼骨折多為單側(cè)發(fā)生（發(fā)生率超過50%），提示骨盆發(fā)生損傷時(shí)，接近中線處的結(jié)構(gòu)容易發(fā)生雙側(cè)性損傷，而遠(yuǎn)離中線處的結(jié)構(gòu)容易發(fā)生單側(cè)性損傷。恥骨、坐骨、髖臼骨折以線性骨折為主，髂骨骨折中線性骨折和粉碎性骨折發(fā)生率大致接近，骶尾骨骨折以粉碎性骨折多見。提示髂骨、骶尾骨在交通事故中更容易遭受強(qiáng)大暴力作用，發(fā)生粉碎性骨折，尤其是骶尾骨，本身屬于不規(guī)則骨，骨盆支持體質(zhì)量時(shí)，是通過股骶弓和坐骶弓來完成的，骶骨是兩個(gè)主弓的匯合點(diǎn)[7]，受到暴力作用時(shí)，極易發(fā)生粉碎性骨折。

在交通事故死亡案例中，骨盆骨折合并盆腔軟組織損傷和腹腔器官損傷的發(fā)生率分別為83.08%和67.69%，明顯高于非骨盆骨折案例，說明交通事故中，在高能量暴力作用下，當(dāng)發(fā)生骨盆骨折時(shí)，盆腔軟組織和腹腔器官更容易遭受損傷。在腹腔器官損傷中，以肝破裂最常見，其次是脾破裂和腎破裂。因此，對(duì)于嚴(yán)重骨盆損傷的患者，需要注意發(fā)現(xiàn)患者腹腔、盆腔的閉合性損傷。

本研究中，通過案情調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)及尸體檢驗(yàn)對(duì)骨盆骨折成傷機(jī)制進(jìn)行了分析，其中人體被機(jī)動(dòng)車撞擊17例，人體被機(jī)動(dòng)車撞擊后碾壓46例，人體直接被機(jī)動(dòng)車碾壓2例。對(duì)骨盆損傷按Young-Burgess分型方法進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)分離型最常見，占49.23%，壓縮型和混合外力型分別占26.15%和23.08%，垂直型最少，僅1例，占1.54%。洪翔等[8]應(yīng)用Young-Burgess分型推斷交通事故受傷人員骨盆損傷機(jī)制，根據(jù)128例車外成人交通事故致死者骨盆X線確定，壓縮型最多見，占45.31%，分離型占25.78%，混合外力型占17.97%，垂直型最少，占10.94%。本研究與洪翔等[8]報(bào)道的在壓縮型與分離型所占比例上存在較大差異，主要原因在于兩個(gè)統(tǒng)計(jì)資料中研究對(duì)象成傷機(jī)制的差異。本研究最多見的成傷機(jī)制為人體被機(jī)動(dòng)車撞擊后再遭碾壓，占全部案例的70.77%。當(dāng)人體被機(jī)動(dòng)車碾壓時(shí)，人體處于仰臥位或俯臥位，機(jī)動(dòng)車重量作用于盆部，即骨盆前后受到暴力擠壓作用，造成一側(cè)或兩側(cè)恥骨支骨折，或恥骨聯(lián)合分離，或骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨折。本研究的65例骨盆骨折案例中，以骶髂關(guān)節(jié)脫位最多見，其中多數(shù)是因?yàn)闄C(jī)動(dòng)車碾壓導(dǎo)致的分離型骨盆損傷。由于骶髂關(guān)節(jié)特殊的骨結(jié)構(gòu)和多個(gè)堅(jiān)強(qiáng)韌帶的加固，使之極為穩(wěn)固，只有在高能量外力作用下，方可傷及骶髂關(guān)節(jié)。當(dāng)骨盆遭受外力時(shí)，相對(duì)薄弱的聯(lián)結(jié)弓（前環(huán)）可發(fā)生骨折；當(dāng)強(qiáng)大暴力造成堅(jiān)固的承重弓（后環(huán)）破裂時(shí)，聯(lián)結(jié)弓幾乎均有損傷[9]。因此，本研究發(fā)現(xiàn)的38例骶髂關(guān)節(jié)脫位中，有35例合并骨盆其他部位損傷，僅3例單獨(dú)發(fā)生。

骨盆借助多個(gè)強(qiáng)大的韌帶將髖骨和骶尾骨連接起來，尸體檢驗(yàn)時(shí)，僅通過體表觸壓很難發(fā)現(xiàn)骨折。因盆腔有大量軟組織覆蓋在骨盆表面，且位置較深，即使尸體解剖時(shí)，也易忽略骶髂關(guān)節(jié)脫位、坐骨及髖臼骨折等。因此，在解剖尸體時(shí)需要細(xì)致、全面地檢驗(yàn)，確定骨盆骨折類型，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況及其他部位損傷，分析事故發(fā)生時(shí)的受力部位、方向及成傷機(jī)制。

[1]王正國.創(chuàng)傷外科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：1813.

[2]Davarinos N，Ellanti P，Morris S，et al.Epidemiology of pelvic and acetabular trauma in a Dublin tertiary hospital：a 10-year experience[J].Ir J Med Sci，2012，181（2）：243-246.

[3]Burgess AR，Eastridge BJ，Young JW，et al.Pelvic ringdisruptions：effectiveclassificationsystemand treatment protocols[J].J Trauma，1990，30（7）：848-856.

[4]梁軍波，潘偉波，王斌，等.X線和CT檢查在骨盆損傷中的診斷價(jià)值分析[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27（4）：292-294

[5]BergEE，ChebuharC，BellRM.Pelvictrauma imaging：a blinded comparison of computed tomography and roentgenograms[J].J Trauma，1996，41（6）：994-998.

[6]Diatlov MM.Radiographic diagnosis of injuries of the pelvic ring in acute trauma[J].Vestn Rentgenol Radiol，2000，（4）：34-42.

[7]侯樹勛.現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：1032-1036.

[8]洪翔，朱亞立，包朝勝.應(yīng)用Young-Burgess分型推斷交通事故受傷人員骨盆損傷機(jī)制[J].法醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（4）：260-262，266.

[9]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：1100-1104.

Forensic Analysis of the Characteristics of Pelvic Fracture in 65 Road Traffic Accident Death Cases

ZHANG Wei
（Department of Forensic Medicine,National Police University of China,Shenyang 110035,China）

ObjectiveTo analyze the characteristics and mechanisms of pelvic fractures in the cases of road traffic accident deaths.MethodsTotal 65 cases of road traffic accident deaths with pelvic fracture were collected,and the sites,characteristics and injury mechanisms of pelvic fracture were statistically analyzed.ResultsAmong the 65 cases of pelvic fracture,38 cases of dislocation of sacroiliac joint were found,and most combined with pubis symphysis separation or fracture of pubis.In the fractures of pubis, ischium and acetabulum,linear fractures were most common,while comminuted fractures were most common in sacrum and coccyx fractures.There were 54 cases combined with pelvic soft tissue injury, and 8 cases with pelvic organ injury and 44 cases with abdominal organ injury.In the types of pelvic ring injury,32 cases were separation,49.32%,followed by compression,26.15%and only one case was verticality,1.54%.ConclusionDetailed and comprehensive examination of the body and determination of the pelvic fracture type contribute to analyze the mechanisms of injury.

forensic pathology;road traffic accident;pelvic fracture;pelvic ring;injury mechanism;cases analysis

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2016.06.008

1004-5619（2016）06-0428-03

2016-02-17）

（本文編輯：張建華）

張巍（1969—），男，博士，副教授，主要從事法醫(yī)病理教學(xué)、科研和檢案工作；E-mail：zhangwei6968@sina.com