慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架模型的構(gòu)建

熊艷斌童安榮　楊釗　楊娜　馮巖

【摘 要】 目的：通過(guò)對(duì)中醫(yī)慢性腎衰的病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)以及相關(guān)理論進(jìn)行研究總結(jié)，探索構(gòu)建慢性腎衰中醫(yī)PRO量表的理論框架，為量表的研制奠定基礎(chǔ)。方法：參照國(guó)際PRO量表的研制規(guī)范，結(jié)合世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義、中醫(yī)特有的健康觀以及中醫(yī)“五臟”、“升降出入”、“七情”、“天人相應(yīng)”、“形神統(tǒng)一”等理論，構(gòu)建慢性腎衰中醫(yī)PRO量表的理論框架模型。結(jié)果：確立了生理、心理、社會(huì)和獨(dú)立性4個(gè)領(lǐng)域，生理領(lǐng)域根據(jù)五臟、升降出入等理論，包括頭暈頭痛、氣色和精神、消化道不適、水腫、睡眠、二便情況、其他疼痛不適；心理領(lǐng)域包括積極和消極的情緒、感受、性格；社會(huì)與自然領(lǐng)域包括人際關(guān)系、社會(huì)支持度、經(jīng)濟(jì)壓力、醫(yī)療環(huán)境、氣候和交通；獨(dú)立性領(lǐng)域包括工作、學(xué)習(xí)、生活能力。結(jié)論：初步構(gòu)建了包括4大領(lǐng)域17個(gè)方面的符合中醫(yī)理論特色的慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架。

【關(guān)鍵詞】 慢性腎衰；PRO量表；理論框架

【中圖分類號(hào)】R2565 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）23-0078-04

慢性腎功能衰竭（Chronic Renal Failure，CRF）的病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，治療困難，預(yù)后較差，死亡率高，部分患者早期無(wú)明顯表現(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)時(shí)往往已至腎衰終末期，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，我國(guó)慢性腎功能衰竭的發(fā)病率約為 568/10萬(wàn)[1]，隨著慢性腎衰患病率和發(fā)病率的升高，該病已經(jīng)成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅人類健康的重大疾病[2]，同時(shí)也成為社會(huì)普遍關(guān)注的慢性疾病。近年來(lái)，國(guó)外在“與健康有關(guān)的生存質(zhì)量”[3]基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的患者報(bào)告的臨床結(jié)局指標(biāo)也越來(lái)越受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的重視，患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表（Patient Reported Outcom，PRO）成為評(píng)估臨床結(jié)局指標(biāo)的科學(xué)手段也被普遍認(rèn)可[4]。因此，研制慢性腎衰中醫(yī)的患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表，對(duì)于提高慢性腎衰患者的生命質(zhì)量和評(píng)價(jià)臨床療效具有十分重要的意義。

1 患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表的概念

患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表是指工作人員采用問(wèn)卷或者面對(duì)面訪談的形式，釆集的來(lái)自于患者或其家屬的所有有關(guān)其生活質(zhì)量、身體狀況、疾病治療手段以及對(duì)醫(yī)療的滿意度的報(bào)告內(nèi)容[5]。由于患者報(bào)告的臨床結(jié)局量表來(lái)源于患者的自身感受，所以更能反映出患者的真實(shí)狀況，也突出了患者自身主觀感受作為臨床療效評(píng)價(jià)軟指標(biāo)的重要性。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會(huì)-醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換，PRO這一新的、科學(xué)的臨床療效評(píng)價(jià)方法的優(yōu)勢(shì)逐步也凸顯出來(lái)，受到醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注[6]。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎功能衰竭無(wú)特定病名及系統(tǒng)性論述，其病癥較復(fù)雜，可在“關(guān)格”、“癃閉”、“腎風(fēng)”、“水腫”等諸多病證中找到相關(guān)描述。古代醫(yī)學(xué)著作中有關(guān)腎臟病的論述頗多，“關(guān)格”一詞最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，漢代張仲景將關(guān)格做為病名正式提出：“關(guān)則不得小便，格則吐逆”?！鹅`樞·本輸》曰：“三焦……實(shí)則癃閉，虛則遺溺”。說(shuō)明三焦膀胱氣化失常導(dǎo)致癃閉?！吨T病源候論·水腫候》中重視脾胃虛弱的作用，如：“腎者主水，脾胃主土……胃虛不能傳化水氣，水氣溢于皮膚而令腫也”。明代李中梓指出：“既關(guān)格，小便必不通……濁邪壅塞三焦，三焦氣機(jī)失?！顬槲：颉?。張景岳也都認(rèn)為水腫是肺脾腎三臟相關(guān)之病。

中醫(yī)認(rèn)為“邪之所湊，其氣必虛”，正虛多由先天不足、年老體衰、房勞過(guò)度、七情失常、久病及腎等引起，是慢性腎衰發(fā)生的根本原因；實(shí)邪主要包括外感六淫邪氣及臟腑氣機(jī)失調(diào)后產(chǎn)生的一些致病因素，如風(fēng)、寒、熱、毒邪、濕濁、痰飲、瘀血等停留體內(nèi)，是疾病發(fā)生的關(guān)鍵病因[7]。正虛邪實(shí)貫穿其始終，虛、濕、瘀、毒相互夾雜，彌漫三焦，惡性循環(huán)。慢性腎衰竭發(fā)病的主要原因就是機(jī)體氣機(jī)升降出入失常，清陽(yáng)不升，濁陰不降，是產(chǎn)生水濕、痰飲、瘀毒等致病因素的本源。

3 慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架的構(gòu)建

31 慢性腎衰的生理病理基礎(chǔ) 中醫(yī)五臟理論認(rèn)為五臟各有所主，又互相關(guān)聯(lián)，相生相克，相輔相成?！端貑?wèn)· 經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五臟陰陽(yáng)，揆度以為常也”[8]。說(shuō)明全身氣血津液的輸布以及水液代謝是通過(guò)臟腑共同作用完成的。氣機(jī)的升降出入是機(jī)體基本活動(dòng)之一，無(wú)處不在。在人體氣機(jī)升降調(diào)節(jié)的功能配合中，心居上，主火，腎居下，主水，水火既濟(jì)為一對(duì)；脾氣宜升，胃氣主降，共居中焦，為氣機(jī)升降轉(zhuǎn)樞的樞紐，配為一對(duì)；肝居下焦，肝氣主升，肺居上焦，肺氣肅降，配為一對(duì)。腎、肝、脾，從左從陽(yáng)而升； 心、肺、胃，從右從陰而降，說(shuō)明臟腑之間處于升降統(tǒng)一體中。在正常情況下，五臟六腑氣機(jī)的升降出入，相互促進(jìn)，相互制約；在病理情況下，亦相互影響。

氣機(jī)的升降對(duì)于人體的生命活動(dòng)至關(guān)重要，《素問(wèn)·六微旨大論》曰：“氣之升降，天地之更用也?！讯?，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相因，而變作矣”[8]。也就是說(shuō)氣機(jī)升降交互運(yùn)動(dòng)推動(dòng)著天地萬(wàn)物的發(fā)展?！秲?nèi)經(jīng)》又曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已，非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有。故器者生化之宇，氣散則分之，生化息矣。故無(wú)不出入，無(wú)不升降。不無(wú)升降，化有大小，期有遠(yuǎn)近，四者之有，而貴常守，反常則災(zāi)害至矣”[8]。說(shuō)明一切生物體的生命活動(dòng)都離不開(kāi)氣機(jī)的升降出入，都有賴于氣機(jī)的升降出入，反之氣機(jī)升降失常就會(huì)引起疾病的發(fā)生。從氣機(jī)升降理論出發(fā)，脾主升清，脾將吸收的水谷精微和水液向上散布于心肺、頭面以濡養(yǎng)全身；胃主通降，把食物殘?jiān)驮闫上蛳聜鲗?dǎo)至小腸和膀胱，通過(guò)小腸的泌別清濁和膀胱的氣化作用而排出體外。脾胃為氣血生化之源，其相互協(xié)作，為生命體提供所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，維持正常的生命活動(dòng)。若脾胃升降失常，清氣不能上升，濁氣不得下降，就會(huì)導(dǎo)致頭面部失去精微物質(zhì)的濡養(yǎng)而出現(xiàn)頭暈、頭疼等癥狀，胸腹部因濁氣的停滯而出現(xiàn)脹滿、納呆等癥狀，還會(huì)導(dǎo)致胃氣上逆，出現(xiàn)惡心嘔吐、呃逆噯氣等癥狀，而再向下則會(huì)出現(xiàn)大便溏稀、小便渾濁等癥狀。肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，升降適宜，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利，臟腑器官功能正常。脾腎兩臟功能的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，受到肝的疏泄調(diào)節(jié)；肺的肅降功能正常，不僅能夠吸入清氣，還能夠?qū)Ⅲw內(nèi)津液向內(nèi)向下輸散于全身各個(gè)臟腑和組織，起到滋潤(rùn)、濡養(yǎng)的作用；而且使代謝產(chǎn)生的濁液下輸于腎或膀胱，成為尿液的來(lái)源。若肝失疏泄，升降失常，三焦不通，則會(huì)導(dǎo)致津液輸布代謝的障礙，產(chǎn)生水濕停留或濁毒蓄積的病癥。若肺失肅降，水道不利，則水液停聚，留于體表、臟腑、經(jīng)絡(luò)等，則會(huì)導(dǎo)致痰飲、水腫、脹滿、小便不利等病癥的發(fā)生。

因此，根據(jù)以上理論，慢性腎衰中醫(yī)PRO量表的生理領(lǐng)域主要是以氣機(jī)升降失調(diào)所導(dǎo)致的各種病理變化和臨床表現(xiàn)為主，其生理領(lǐng)域結(jié)構(gòu)模型包括頭暈頭疼、氣色和精神情況、消化道不適、水腫、睡眠情況、二便情況、其他疼痛不適等7個(gè)方面，見(jiàn)圖1。

32 中醫(yī)對(duì)健康觀念的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)的健康觀從整體觀念出發(fā)，認(rèn)為人與自然環(huán)境緊密相關(guān)，其“陰平陽(yáng)密”、“天人相應(yīng)”等與世界衛(wèi)生組織對(duì)健康的定義相契合，即“健康不僅是沒(méi)有疾病和虛弱，而且是身體、心理和社會(huì)上的完好狀態(tài)”[9]。參照現(xiàn)有的中醫(yī)PRO系列量表中的經(jīng)驗(yàn)[10-11]，包括“形神統(tǒng)一”、“七情相關(guān)”和“天人合一”等理論，以及根據(jù)PRO量表概念框架構(gòu)建的慣例，本理論框架設(shè)置為四個(gè)領(lǐng)域，分別是生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)與自然領(lǐng)域以及獨(dú)立性領(lǐng)域。而生理領(lǐng)域主要是根據(jù)五臟、升降出入理論，因氣機(jī)升降失調(diào)所出現(xiàn)的各種病理變化等；心理領(lǐng)域包括積極和消極的情緒、感受、性格；社會(huì)與自然領(lǐng)域包括人以關(guān)系、社會(huì)支持度、經(jīng)濟(jì)壓力、醫(yī)療環(huán)境、氣候和交通；獨(dú)立性領(lǐng)域包括生活、工作、學(xué)習(xí)方面，來(lái)進(jìn)行構(gòu)建。見(jiàn)圖2。

321 “形神統(tǒng)一”理論 《素問(wèn)·上古天真論》曰：“形與神俱”，形成了形神一體觀。形神一體觀是指形體與精神是生命的兩大要素，兩者即相互依存，又相互制約，是統(tǒng)一的整體。形體，是指構(gòu)成人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、五體和官竅以及運(yùn)行或者貯藏于其中的精、氣、血、津液等；神，是指人體生命活動(dòng)的總體現(xiàn)，包括人的意識(shí)、思維、情感、性格等精神活動(dòng)。因此，人的生命活動(dòng)必須建立在形神統(tǒng)一的基礎(chǔ)上，神不能離開(kāi)形體而單獨(dú)存在，有形才能有神，形健則神旺，形衰則神憊，故《素問(wèn)·移精變氣論》云：“得神者昌，失神者亡?！币虼耍诼阅I衰中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)時(shí)以“形神一體觀”為一個(gè)評(píng)價(jià)維度。

322 “七情”理論 七情是人體對(duì)外界事物作出的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種不同的情感反映，屬于人體正常的精神活動(dòng)。人的精神活動(dòng)屬于人體整體生命機(jī)能的體現(xiàn)，與五臟的生理功能正常與否密切相關(guān)。人的精神活動(dòng)由五臟精氣化生和充養(yǎng)，《靈樞·本神》云：“肝藏血，血舍魂……脾藏營(yíng)，營(yíng)舍意……心藏脈，脈舍神……肺藏氣，氣舍魂……腎藏精，精舍志”[8]。五臟精氣可產(chǎn)生相應(yīng)的情志表現(xiàn)，如“心在志為喜，肝在志為怒，脾在志為思，肺在志為憂，腎在志為恐”[6]。情緒反應(yīng)過(guò)于強(qiáng)烈，就會(huì)損傷五臟精氣，“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎[6]”，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。因此，在慢性腎衰中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)以“七情”理論作為一個(gè)評(píng)價(jià)維度，相當(dāng)于心理領(lǐng)域維度。

323 “天人相應(yīng)”理論 人類得以生存繁衍，便是依賴于大自然的陽(yáng)光、水、空氣、溫度、引力、大氣層、各類生物等，大自然的環(huán)境變化無(wú)時(shí)無(wú)刻不影響著人類的生命活動(dòng)。天地陰陽(yáng)交感，萬(wàn)物化生，“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”[6]。人的一切生命活動(dòng)均是圍繞大自然的規(guī)律發(fā)展變化，自然環(huán)境的各種變化，如四季氣候的變化，晝夜晨昏的變化，地域環(huán)境的變化等都會(huì)影響人體的生理、心理和病理變化，故《靈樞·邪客》說(shuō)：“人與天地相應(yīng)也”，即“天人相應(yīng)”理論。人的生命活動(dòng)與大自然息息相關(guān)，必須順應(yīng)自然。因此，在慢性腎衰的中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)中，以“天人相應(yīng)”理論作為一個(gè)評(píng)價(jià)維度，相當(dāng)于社會(huì)與自然領(lǐng)域維度。

4 討論

中醫(yī)學(xué)有其獨(dú)特的理論體系，其特點(diǎn)就是整體觀念和辨證論治。中醫(yī)學(xué)診察收集病情資料的方法就是“望、聞、問(wèn)、切”四診合參，收集的臨床病情資料包括不適癥狀、體征、病史、舌脈象等指標(biāo)，在診療過(guò)程中選擇方藥、治法、藥量等，充分體現(xiàn)了中醫(yī)“以人為本”的辨治思路。但是在這一過(guò)程中強(qiáng)調(diào)醫(yī)者的臨證經(jīng)驗(yàn)，主觀性較強(qiáng)，缺少客觀的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有時(shí)較難得到國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可。而患者報(bào)告的臨床結(jié)局與中醫(yī)學(xué)的“以人為本”等理念相契合。它以個(gè)人為中心，以自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境為背景，對(duì)健康、疾病、人類發(fā)展等問(wèn)題進(jìn)行研究探索，強(qiáng)調(diào)人體自身整體性以及自然和社會(huì)環(huán)境對(duì)人體的各種影響。近年來(lái)，中醫(yī)藥因突出的臨床療效受到了國(guó)際社會(huì)的關(guān)注，因此，根據(jù)國(guó)際PRO量表的研究規(guī)范以及現(xiàn)有的中醫(yī) PRO量表的制作經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮自身的特色優(yōu)勢(shì)，研制符合中醫(yī)藥發(fā)展變化規(guī)律的臨床療效評(píng)價(jià)方法可以推動(dòng)中醫(yī)學(xué)的發(fā)展。本文在上述理念的指導(dǎo)下，根據(jù)現(xiàn)有的中醫(yī) PRO量表的制作經(jīng)驗(yàn)，以及國(guó)際PRO量表的研究規(guī)范，在慢性腎衰中醫(yī)PRO量表理論框架模型中設(shè)置了四個(gè)維度，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會(huì)與自然領(lǐng)域和獨(dú)立性領(lǐng)域。而生理領(lǐng)域中著重根據(jù)五臟、升降出入理論，因氣機(jī)升降失調(diào)所導(dǎo)致的各種病理變化等，符合慢性腎衰中醫(yī)臨床表現(xiàn)，為慢性腎衰中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)奠定基礎(chǔ)，與此同時(shí)，這一框架模型也可以更好的指導(dǎo)慢性腎衰中醫(yī)PRO量表的研制，更好的運(yùn)用于慢性腎衰中醫(yī)臨床療效評(píng)價(jià)中。

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（編輯：穆麗華）