0.5%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下頸橫突旁阻滯的有效容量*

韓流，王宏宇，石莉，鮑紅光

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210006）

0.5%羅哌卡因超聲引導(dǎo)下頸橫突旁阻滯的有效容量*

韓流，王宏宇，石莉，鮑紅光

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210006）

目的研究超聲引導(dǎo)下頸4（C4）、頸5（C5）、頸6（C6）橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的50%有效容量和95%有效容量。方法30例擬行鎖骨、肩部或肱骨近端手術(shù)患者，超聲引導(dǎo)下行C4、C5、C6橫突旁阻滯，使用Dixon序貫法實(shí)驗(yàn)出0.5%羅哌卡因在相應(yīng)頸椎橫突旁阻滯50%患者有效容量（EAV50）和95%患者有效容量（EAV95）。0.5%羅哌卡因起始容量皆定為3m l，如麻醉成功，則下一例患者相同頸椎橫突旁阻滯容量在原基礎(chǔ)上增加0.3m l，如麻醉失敗，下一例患者容量減少0.3m l。采用Probit概率單位回歸法分別計(jì)算超聲引導(dǎo)下C4、C5、C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的EAV50和EAV95以及相應(yīng)95%可信區(qū)間。結(jié)果①超聲引導(dǎo)下C4橫突旁阻滯，0.5%羅哌卡因的EAV50為1.746m l，95%CI：1.583，1.869；EAV95為2.255m l，95%CI：2.035，2.778；②超聲引導(dǎo)下C5橫突旁阻滯，0.5%羅哌卡因的EAV50為1.901m l，95%CI：1.727，2.075；EAV95為2.456m l，95% CI：2.220，3.015；③超聲引導(dǎo)下C6橫突旁阻滯，0.5%羅哌卡因的EAV50為3.339 m l，95%CI：3.073，3.625；EAV95為4.314m l，95%CI：3.905，5.329；④超聲引導(dǎo)下C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的量效曲線相對(duì)C4、C5橫突旁阻滯的量效曲線右移且平行。結(jié)論超聲引導(dǎo)下C4、C5、C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的EAV50分別為1.746、1.901和3.339m l，EAV95分別為2.225、2.456和4.314m l，C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的容量顯著多于C4、C5。

有效容量；橫突旁阻滯；超聲引導(dǎo)；羅哌卡因

脊神經(jīng)由前根和后根穿經(jīng)椎間孔時(shí)融合而成，頸3至頸6脊神經(jīng)根出椎間孔后再穿相應(yīng)的頸橫突前后結(jié)節(jié)而出，所以在前后結(jié)節(jié)間行橫突旁阻滯可以阻滯相應(yīng)的脊神經(jīng)根，滿足麻醉和鎮(zhèn)痛的需要，但附近毗鄰膈神經(jīng)、頸交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈等重要組織，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法風(fēng)險(xiǎn)大。在超聲引導(dǎo)下使用平面內(nèi)技術(shù)，較少的局部麻醉藥就可準(zhǔn)確地阻滯相應(yīng)頸神經(jīng)根[1-2]，但到底需要多少容量局部麻醉藥物，尚未見報(bào)道。本研究使用序貫法測(cè)定超聲引導(dǎo)下頸4、頸5、頸6（以下簡稱C4、C5、C6）。橫突旁阻滯中0.5%羅哌卡因的50%有效麻醉容量（50%effective volume，EAV50）和95%有效麻醉容量（95%effective volume，EAV95），為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年8月-2016年1月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院30例擬行鎖骨、肱骨頭或肱骨近端手術(shù)患者，男性16例，女性14例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)；年齡24～70歲，平均（51.83±14.65）歲；體重48～74 kg，平均（56.35±10.33）kg。無凝血功能異常、神經(jīng)精神疾病、語言及聽力障礙、酰胺類局部麻醉藥過敏史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后開通靜脈，常規(guī)檢測(cè)心電圖、無創(chuàng)血壓和血氧飽和度（荷蘭飛利浦公司MP 50監(jiān)測(cè)儀）。開放靜脈后靜脈注射咪唑安定2mg充分鎮(zhèn)定，常規(guī)給予面罩吸氧，氧流量6 L/min。

患者去枕平臥，麻醉側(cè)上半身墊高，面偏向?qū)?cè)，充分暴露頸部，常規(guī)消毒穿刺部位，使用便攜式超聲turbo（索諾聲公司，美國），6～13 MHz線性探頭（探頭涂超聲耦合劑后套裹無菌腔鏡保護(hù)套）。在消毒后使用無菌超聲耦合劑涂于皮膚，超聲定位頸7橫突（頸7橫突前結(jié)節(jié)短小或無，以及椎動(dòng)脈位置定位頸7橫突[3]），向上方滑動(dòng)定位C6、C5和C4橫突，使用超聲color技術(shù)排除穿刺路徑上有動(dòng)靜脈，超聲平面內(nèi)技術(shù)引導(dǎo)穿刺針（Stimuplex A 5 cm，貝朗公司，德國）進(jìn)行穿刺，辨認(rèn)前后結(jié)節(jié)之間神經(jīng)根，在其上方針尖觸及前結(jié)節(jié)后注入0.5%羅哌卡因（英國阿斯利康公司，批號(hào)LG1974），每橫突起始容量皆為3m l（見圖1）。給藥后30min內(nèi)每5min測(cè)試患者C4、C5和C6脊神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚針刺痛覺。麻醉有效標(biāo)準(zhǔn)為30min內(nèi)C4、C5和C6各脊神經(jīng)支配區(qū)域的皮膚皆無針刺痛覺。如未能達(dá)到以上麻醉要求，立即在超聲引導(dǎo)下再次行相應(yīng)脊神經(jīng)根補(bǔ)救阻滯，給予0.5%羅哌卡因5ml，麻醉成功后完成手術(shù)。麻醉操作由同一位醫(yī)師完成，麻醉評(píng)估由另一位麻醉醫(yī)師完成。

圖1 C4橫突旁阻滯

根據(jù)臨床使用和預(yù)實(shí)驗(yàn)，首位患者C4、C5和C6橫突旁給0.5%羅哌卡因容量皆為3ml。按照序貫法要求[4-5]：第1例患者C4、C5和C6橫突旁阻滯中某橫突旁阻滯未能達(dá)到以上麻醉要求，則下一例患者相應(yīng)橫突旁阻滯所需0.5%羅哌卡因容量在原基礎(chǔ)上增加0.3ml，如果達(dá)到麻醉要求，下一例患者相應(yīng)橫突旁阻滯減少0.5%羅哌卡因0.3ml，依次類推，直至完成實(shí)驗(yàn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Probit概率單位回歸法計(jì)算超聲引導(dǎo)下C4、C5和C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的EAV50、EAV95以及相應(yīng)95%可信區(qū)間（95%CI），并擬合C4、C5和C6橫突旁阻滯概率單位與0.5%羅哌卡因容量對(duì)數(shù)的線性模型。0.5%羅哌卡因C4、C5和C6橫突旁阻滯所需EAV50比較用χ2檢驗(yàn)和相對(duì)中位數(shù)潛力95% CI進(jìn)行檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)下C4橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因的EAV50和EAV95

0.5 %羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下C4橫突旁阻滯的EAV50為1.746 ml，95%CI：1.583，1.869；EAV95為2.255ml，95%CI：2.035，2.778。Probit概率單位回歸法擬合的C4橫突旁阻滯概率單位模型為：Probit（P4）=-3.576+14.780lg（0.5%羅哌卡因的容量）。見圖2。

2.2 超聲引導(dǎo)下C5橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因的EAV50和EAV95

0.5 %羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下C5橫突旁阻滯的EAV50為1.901 ml，95%CI：1.727，2.075 ml；EAV95為2.456，95%CI：2.220，3.015。Probit概率單位回歸法擬合的C5橫突旁阻滯概率單位模型為：Probit（P5）=-4.123+14.780lg（0.5%羅哌卡因的容量）。見圖3。

2.3 超聲引導(dǎo)下C6橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因的EAV50和EAV95

0.5 %羅哌卡因在超聲引導(dǎo)下C6橫突旁阻滯的EAV50為3.339 ml，95%CI：3.073，3.625；EAV95為4.314ml，95%CI：3.905，5.329。Probit概率單位回歸法擬合的C6橫突旁阻滯概率單位模型為：Probit（P6）=-7.738+14.780lg（0.5%羅哌卡因的容量）。見圖4。

2.4 超聲引導(dǎo)下C4、C5和C6橫突旁阻滯概率單位與0.5%羅哌卡因容量對(duì)數(shù)的線性模型參數(shù)估計(jì)和平行檢驗(yàn)

擬合度檢驗(yàn)顯示，χ2=3.020，P=0.999，C4、C5和C6橫突旁阻滯概率單位與0.5%羅哌卡因容量對(duì)數(shù)的線性模型擬合得好，不必進(jìn)行校正。平行檢驗(yàn)χ2= 0.371，P=0.831，3組的線性模型是平行，其共同的斜率為14.780。

2.5 超聲引導(dǎo)下C4、C5和C6橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因的EAV50行相對(duì)中位數(shù)潛力比較

C4和C5的EAV50之比為0.918，即兩者相對(duì)中位數(shù)潛力，其95%CI：0.754，1.036，包含1，C4和C5的EAV50差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。C6分別同C4、C5的EAV50之比為1.756和1.912，其95%CI分別為（1.246，4.028）和（1.290，4.976），都不包含1，C6同 C4、C5的EAV50差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C6橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因使用容量顯著多于C4和C5橫突旁阻滯，即C6橫突旁阻滯的量效曲線相對(duì)C4、C5橫突旁阻滯的量效曲線右移且平行。見附表。

圖2 0.5%羅哌卡因C4橫突旁阻滯的序貫圖

圖3 0.5%羅哌卡因C5橫突旁阻滯的序貫圖

圖4 0.5%羅哌卡因C6橫突旁阻滯的序貫圖

附表 C4、C5和C6橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因的EAV50的相對(duì)中位數(shù)潛力比較

3 討論

鎖骨、肩部和肱骨近端手術(shù)傳統(tǒng)的麻醉方法為頸淺叢阻滯復(fù)合肌間溝臂叢阻滯，即使在超聲引導(dǎo)下，局部麻醉藥用量仍然較大。C3～C6頸神經(jīng)根出椎間孔后再穿相應(yīng)的頸橫突前后結(jié)節(jié)而出，在前后結(jié)節(jié)間行橫突旁阻滯可以使用少量局部麻醉藥阻滯相應(yīng)的神經(jīng)根，從而滿足麻醉和鎮(zhèn)痛需要，所以頸橫突旁阻滯也稱為頸神經(jīng)根選擇性阻滯[6-7]。

由于C4、C5和C6橫突旁毗鄰膈神經(jīng)、頸交感神經(jīng)、椎動(dòng)脈等重要組織，為在穿刺中避開重要的組織，使用平面內(nèi)技術(shù)辨明針道和針尖位置至關(guān)重要。此外，有研究表明，在C6和C7水平行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢阻滯，20ml 0.5%羅哌卡因就可以100%阻滯膈神經(jīng)，而5ml 0.5%羅哌卡因僅45%患者發(fā)生了膈神經(jīng)阻滯[8]。神經(jīng)阻滯中局部麻醉藥容量越少，相應(yīng)的并發(fā)癥越少，如何使用最少局部麻醉藥物阻滯相應(yīng)的神經(jīng)，是本研究的目的。

本研究使用經(jīng)典的序貫法分別測(cè)試超聲引導(dǎo)下C4、C5和C6橫突旁阻滯中0.5%羅哌卡因的EAV50和EAV95，研究表明僅用少量局部麻醉藥就可阻滯相應(yīng)的頸神經(jīng)根，滿足鎖骨、肩部和肱骨近端手術(shù)麻醉要求。C4、C5橫突旁阻滯可以滿足鎖骨手術(shù)的需要，C4、C5和C6橫突旁阻滯可以達(dá)到肩部和肱骨近端手術(shù)麻醉要求。為統(tǒng)一阻滯標(biāo)準(zhǔn)，避免神經(jīng)根內(nèi)給藥，本研究采用針尖觸及頸橫突前結(jié)節(jié)于頸神經(jīng)根上方給局部麻醉藥方式，沒有使用多點(diǎn)包圍給藥（使用更少容量局部麻醉藥達(dá)到麻醉效果的方法），當(dāng)然多數(shù)C4、C5和C6神經(jīng)根內(nèi)陷于頸前后結(jié)節(jié)間，很難同其他外周神經(jīng)阻滯一樣行周圍完全包繞給藥。本研究表明，僅需極少容量0.5%羅哌卡因就可以分別阻滯C4、C5神經(jīng)根，達(dá)到理想的麻醉效果，滿足相應(yīng)手術(shù)的需要。在研究中使用相對(duì)中位數(shù)潛力統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)C6橫突旁阻滯0.5%羅哌卡因的使用容量顯著大于C4、C5橫突旁阻滯的用量，這可能同C6神經(jīng)根粗于C4、C5的神經(jīng)根有關(guān)[9]。局部麻醉藥物阻滯外周神經(jīng)時(shí)必須同神經(jīng)有一定的接觸面積才能充分阻滯外周神經(jīng)興奮沖動(dòng)的傳導(dǎo)。

超聲引導(dǎo)下C4、C5、C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的EAV50分別為1.746、1.901和3.339 ml，EAV95分別為2.225、2.456和4.314ml，C6橫突旁阻滯使用0.5%羅哌卡因的容量顯著多于C4、C5。

[1]HARSHA S.Ultrasound guided selective cervical nerve root block and superficial cervical plexus block for surgeries on the clavicle[J]. Indian J Anaesth,2014,58(3):327-329.

[2]SASANUMA H,SUGIMOTO H,KANAYA Y,et al.Magnetic resonance imaging and short-term clinical results of severe frozen shoulder treated with manipulation under ultrasound-guided cervical nerve root block[J].J Shoulder Elbow Surg,2016,25(1): 13-20.

[3]CHOI DH,JUNG HG,LEE JH,et al.Effectiveness of doppler image of the vertebral artery as an anatomical landmark for identification of ultrasound-guided target level in cervical spine[J]. Asian Spine Journal,2015,9(5):683-688.

[4]張鵬,呂國義.麻醉藥物半數(shù)有效劑量測(cè)量方法的研究進(jìn)展[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,29(9):123-124.

[5]韓流,鮑紅光,史宏偉.小劑量瑞芬太尼對(duì)無痛人工流產(chǎn)術(shù)中靶控輸注丙泊酚半數(shù)有效血漿濃度和麻醉深度的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2008,18(22):3322-3326.

[6]RENES SH,VAN GEFFEN G J,RETTIG H C,et al.Minimum effective volume of local anesthetic for shoulder analgesia by ultrasound-guided block at root C7 with assessment of pulmonary function[J].Reg Anesth Pain Med,2010,35(6):529-534.

[7]JEE H,LEE JH,KIM J,et al.Ultrasound-guided selective nerve root block versus fluoroscopy-guided transforaminal block for the treatment of radicular pain in the lower cervical spine:a randomized,blinded,controlled study[J].Skeletal Radiol,2013, 42(1):69-78.

[8]RIAZI S,CARMICHAEL N,AWAD I,et al.Effect of local anaesthetic volume(20 vs 5ml)on the efficacy and respiratory consequences of ultrasound-guided interscalene brachial plexus block[J].Br J Anaesth,2008,101(4):549-556.

[9]劉慧,郭徐林,陳定章,等.超聲掃查正常成人臂叢神經(jīng)根[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2011,27(5):1021-1023.

（張西倩編輯）

Effective volume of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided cervical transverse process block*

Liu Han,Hong-yu Wang,Li Shi,Hong-guang Bao
(Department of Anesthesiology,Nanjing Hospital Affiliate to Nanjing Medical University, Nanjing,Jiangsu 210006,China)

ObjectiveTo determine the 50%effective volume(EAV50)and the 95%effective volume(EAV95)of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided cervical transverse process block.MethodsThirty patients scheduled for clavicle,shoulder or proximal humeral surgeries were blocked with 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C4,C5and C6transverse process block.The EAV50 and EAV95 were determined by up-and-down sequential test.The starting dose of 0.5%ropivacaine was set at 3m l for every cervical transverse process,which was decreased by 0.3 ml if the block succeeded and increased by 0.3m l if the block failed.EAV50 and EAV95 were calculated by Probit Regression method.ResultsThe EAV50 and EAV95 volumes of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C4transverse process block were 1.746 ml(95%CI:1.583,1.869)and 2.255 m l(95%CI:2.035,2.778),respectively. The EAV50 and EAV95 of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C5transverse process block were 1.901m l(95% CI:1.727,2.075)and 2.456ml(95%CI:2.220,3.015),respectively.The EAV50 and EAV95 of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C6transverse process block were 3.339ml(95%CI:3.073,3.625)and 4.314(95%CI:3.905, 5.329),respectively.A paralleled but right-shift effective volume-effect curve was observed in 0.5%ropivacaine forultrasound-guided C6transverse process block when compared to those of C4and C5.ConclusionsThe EAV50 of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C4,C5and C6transverse process block are 1.746,1.901 and 3.339 ml, respectively.The EAV95 are 2.225,2.456 and 4.314 ml,respectively.The effective volume of 0.5%ropivacaine for ultrasound-guided C6transverse process block ismore than thatof C4and C5significantly.

effective volume;transverse process block;ultrasound guided;ropivacaine

R 246.6

B

10.3969/j.issn.1005-8982.2016.24.022

1005-8982（2016）24-0101-04

2016-03-31

南京市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No：201503025）