余江毅教授治療亞急性甲狀腺炎經(jīng)驗

顧黎余江毅

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210000 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

余江毅教授治療亞急性甲狀腺炎經(jīng)驗

顧黎1余江毅2

1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京 210000 2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

[目的]總結(jié)余江毅教授治療亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）的臨床經(jīng)驗。[方法]從SAT的病因病機、傳統(tǒng)西醫(yī)療法與中藥療法、中西醫(yī)結(jié)合療法、中醫(yī)辨證分型及SAT發(fā)病分期等方面闡述余江毅教授治療本病的經(jīng)驗，并輔以臨床治療典型案例，加以說明佐證。[結(jié)果]余江毅教授在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，認為本病的病因主要是情志內(nèi)傷，或氣血素虛、加之感受外邪或勞倦內(nèi)傷，并將臨床癥狀歸納為熱毒壅盛證、氣郁火旺證或氣郁痰阻證和氣陰兩虛證四大證型。余江毅教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認識，提出中藥配合非甾體類抗炎藥的中西醫(yī)結(jié)合療法，并善用清熱解毒消腫之法聯(lián)合依托考昔鎮(zhèn)痛消炎治療SAT，臨床療效顯著。[結(jié)論]余江毅教授的清熱解毒消腫之方聯(lián)合依托考昔療法行之有效,急以西醫(yī)治標(biāo)，緩以中醫(yī)治本，值得傳承與推廣。

SAT；癭病；清熱解毒消腫；中藥；依托考昔；余江毅；醫(yī)案；臨床經(jīng)驗

余江毅教授為江蘇省中醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學(xué)教授，從事內(nèi)分泌臨床實踐與研究30余年，在多年臨床實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，尤其擅長中西醫(yī)結(jié)合方法治療內(nèi)分泌疾病，在治療亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）方面有獨特的見解。

SAT，簡稱“亞甲炎”，又稱為“病毒性甲狀腺炎”，是一種與病毒感染有關(guān)的自限性甲狀腺炎，一般不遺留甲狀腺功能減退癥。最新流行病學(xué)研究顯示，我國的SAT發(fā)病率逐年上升，以女性較為多見，臨床變化復(fù)雜，常易被誤診為感冒、流感等。

1 發(fā)病機制與病因

SAT發(fā)病的確切機制尚不明確，但隨著人們對STA發(fā)病機制的進一步認識，越來越多的研究表明：多與流感病毒、柯薩奇病毒、腮腺炎病毒、腺病毒等感染和自身免疫反應(yīng)有關(guān)。

而中醫(yī)對STA的認識淵源流長，認為SAT屬中醫(yī)“癭病”范疇，病因復(fù)雜?！鞍`”作為病名，首先見于公元前七世紀(jì)的《山海經(jīng)·西山經(jīng)》，曰“又西三百五十里，曰天帝之山……有草焉，其狀如共葵，共其臭如靡蕪，名曰杜蘅，可以走馬，食之可癭”[1]。《諸病源候論·癭候》指出癭病的病因主要是情志內(nèi)傷及水土因素，提出“癭者由憂恚氣結(jié)所生，亦曰飲沙水，沙隨氣人于脈，搏頸下而成之”，“諸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作癭病，動氣增患”[2]?！豆沤襻t(yī)鑒》曰:“皆因氣血瘀滯，結(jié)而成之?！彼纬瘒?yán)用和的《嚴(yán)氏濟生方》對癭病的病因也作了詳細的論述，其曰：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤。”[3]明代薛己[4]在《外科發(fā)揮》中述：“此七情所傷，氣血所證也?！本C上所述，中醫(yī)對本病的病因可歸納為外感與內(nèi)傷兩個方面，二者相互關(guān)聯(lián)，密不可分。

歷代醫(yī)家對“癭病”的發(fā)病機制各有其論。晉代皇甫謚[5]《針灸甲乙經(jīng)》曰“氣有所結(jié)發(fā)癭瘤”；明代徐春甫[6]的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》在論述癭瘤的病機時提到：“癭瘤之病，乃足陽明之經(jīng)與任脈二經(jīng)氣血凝滯，加以憂郁所成也。何則？陽明為多氣多血之經(jīng)，任脈為陰血之至脈，氣滯上焦，即血不下流，而著于任脈之梢，故多著于頸項皮寬處是也?！泵鞔悓嵐7]所撰《外科正宗·癭瘤論》提出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成。”認為本病較多情志所致，發(fā)病多因肝之疏泄功能失調(diào)，以氣郁為先，兼有血瘀、痰凝之證。清代祁坤[8]《外科大成》曰：“夫癭瘤者，由五臟邪火濁氣，瘀血痰滯，各有所感而成?！痹诎`病的病機認識上，綜合各代醫(yī)家的論述，“氣滯、血瘀、痰濁”在癭病發(fā)病中起著重要作用。

2 傳統(tǒng)西醫(yī)療法與中藥療法

傳統(tǒng)的西醫(yī)療法是靜脈滴注地塞米松激素，療效較為緩慢，癥狀改善也不明顯。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要為糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥針對非特異性炎癥，以及針對甲狀腺毒癥和一過性甲減的治療。2008年由中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會頒布的《中國甲狀腺疾病診治指南》指出:西醫(yī)對SAT的急性加重期治療以減輕炎癥反應(yīng)及緩解疼痛為目的，癥狀較輕的可服用非甾體類抗炎藥，可抑制炎性介質(zhì)釋放，減輕組織損傷；全身癥狀重、甲狀腺腫大、壓痛明顯者應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素治療[9]。糖皮質(zhì)激素雖可迅速緩解癥狀，但激素用量過大或療程過長易產(chǎn)生較多不必要的不良反應(yīng)，而用量過小、減量過快或停藥過早，又易導(dǎo)致病情反復(fù)，產(chǎn)生激素依賴性，并且不能預(yù)防持久甲減的發(fā)生，臨床治療頗為棘手。

近年來，隨著中醫(yī)藥治療STA的基礎(chǔ)研究不斷深入，中藥臨床研究也有較大進展。潘小潔[10]等人在甘露消毒丹加減治療SAT的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，甘露消毒丹加減方治療STA有顯著療效；馮志海教授[11]依據(jù)多年臨床經(jīng)驗自擬消癭止痛散外敷，辨證給予五味消毒飲加減內(nèi)服治療SAT急性發(fā)作期，臨床療效頗佳；呂蕾[12]等在解毒消癭顆粒治療SAT臨床觀察中提示解毒消癭顆粒能明顯改善SAT臨床總療效。由此可見，中醫(yī)治療本病已取得較好療效，其優(yōu)勢逐漸凸顯[13]。

盡管中醫(yī)藥治療STA較西藥療法有較大優(yōu)勢，但亦存在不足之處。比如對本病病因病機、辨證分型、分期的認識尚未達成共識等。從臨床療效來看，單純使用中藥治療，一則不能很快緩解患者疼痛，二則病程相對來說較長。

3 中西醫(yī)結(jié)合療法

在治療本病時，余江毅教授按祖國醫(yī)學(xué)之“癭病”進行辨證施治，依據(jù)臨床經(jīng)驗，多角度分析SAT臨床發(fā)展過程，提出治療STA可用中藥同時配合非甾體類抗炎藥依托考昔[14]實施中西醫(yī)結(jié)合治療，這樣既可以快速減輕患者炎癥反應(yīng)，并且副作用小，病情不易反復(fù)，減輕患者的痛苦。余教授提出，依托考昔是一種高選擇性環(huán)氧化酶-2(COX-2)抑制藥，具有療效顯著、起效迅速、半衰期長、胃腸道反應(yīng)輕等優(yōu)點。關(guān)于依托考昔的既往兩項大規(guī)模研究表示[15-16]，依托考昔可快速、有效緩解疼痛，與布洛芬、吲哚美辛相比同樣有效，且依托考昔耐受性更好，藥物相關(guān)不良事件發(fā)生率較吲哚美辛更低；隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中藥在抗病毒方面發(fā)揮著不可忽視的作用，越來越多的研究表明，在我國的中醫(yī)藥材中，有相當(dāng)數(shù)量的藥材具有天然的抗病毒活性，并且與化學(xué)藥物不同的是，天然抗病毒藥物在抗病毒過程中有諸多自身的特點，具有毒副作用低、療效好等優(yōu)勢[17]。

余教授認為本病的病因主要是情志內(nèi)傷，或氣血素虛，加之感受外邪或勞倦內(nèi)傷，致使邪熱與痰瘀互結(jié)，搏與頸前而發(fā)病，并將本病患者所表現(xiàn)的癥狀歸納為熱毒壅盛證、氣郁火旺證或氣郁痰阻證和氣陰兩虛證四大證型。余教授提出在清熱解毒消腫之法上結(jié)合患者個體情況，聯(lián)合SAT發(fā)病分期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期，進行辨證論治，隨證加減。

3.1 熱毒壅盛證 患者以頸項部疼痛、發(fā)熱為主要癥狀，伴有頸項腫脹，甲狀腺觸痛明顯，舌紅，苔黃，脈浮數(shù)。治以疏風(fēng)清熱、解毒消腫，方選銀翹散合五味消毒飲加減，多選用牛蒡子等疏風(fēng)藥聯(lián)合蒲公英、大青葉、金銀花等清熱藥。

3.2 氣郁火旺證 患者以頸項部輕微疼痛為主要癥狀，觸摸甲狀腺輕微壓痛，患者情緒易急躁，煩熱或低熱，伴心慌易汗，小便黃少，大便干結(jié)，舌紅，苔少，脈弦數(shù)。治以解郁行氣、瀉火消腫，方選丹梔逍遙丸加減。

3.3 氣郁痰阻證 患者以頸項部輕微疼痛為主要癥狀，觸摸甲狀腺輕微壓痛，患者自覺脅肋不舒，或伴有低熱，食納欠，舌淡紅，苔薄膩或薄白苔，脈弦滑。治以理氣散結(jié)、化痰結(jié)郁，方選柴胡疏肝散合二陳湯加減。

3.4 氣陰兩虛證 患者以口干、乏力為主要癥狀，無發(fā)熱，易汗，伴肢體困重，大便干結(jié)，小便短少，甲狀腺無明顯觸痛，舌淡紅或紅，有齒痕，苔少，脈細或細數(shù)。治以益氣養(yǎng)陰生津，方選生脈散加減，常用麥冬、白術(shù)等。

但從近幾年患者臨床癥狀來看，絕大多數(shù)SAT臨床患者初期多表現(xiàn)為發(fā)熱、頸前區(qū)疼痛，以熱毒壅盛證為主，此時應(yīng)治“急標(biāo)”，清熱解毒為主，常治以疏風(fēng)清熱、解毒消腫；中后期即恢復(fù)期，熱毒漸退，正氣不足，邪氣漸退而正虛未復(fù)，同時久熱傷陰，可發(fā)展為氣陰兩虛證，多表現(xiàn)為乏力，易汗等，治以益氣養(yǎng)陰生津。通過結(jié)合依托考昔解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用和中藥抗炎抗病毒獨特優(yōu)勢，這樣既可以快速減輕患者炎癥反應(yīng)，并且副作用小，病情不易反復(fù)，能極大縮短患者療程。在臨床治療SAT運用中具有明顯優(yōu)勢。

4 醫(yī)案2則

4.1 案1 韓某，女，34歲，2016年7月29日因“頸前區(qū)疼痛伴發(fā)熱1周”至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為SAT，予抗炎治療1周，效果不佳。2016年8月8日初診：患者頸前區(qū)疼痛伴發(fā)熱，體溫最高38.5℃，心煩易燥，乏力，自覺心慌，無其他不適，納寐可，大便一日一行，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。查體：甲狀腺觸痛。實驗室檢查：TSH 0.05uIU·mL-1，F(xiàn)T3 7.2pg·mL-1，F(xiàn)T4 3.43pg·mL-1，血沉100mm·H-1；甲狀腺B超：甲狀腺雙側(cè)葉低回聲區(qū)。診斷：中醫(yī)，癭?。岫聚帐⒆C）；西醫(yī)，SAT。余教授認為單純使用西藥抗炎治療時，即使短時間控制部分癥狀，但總體療效不佳。此患者有抗炎治療的病史，癥情未明顯緩解，現(xiàn)予依托考昔60mg bid聯(lián)合中藥經(jīng)驗藥方7劑。細辛4g，金銀花30g，大青葉30g，蒲公英 30g，玄參 15g，牛蒡子 10g，桔梗 9g，防風(fēng)10g，夏枯草 15g，丹參 20g，半枝蓮 30g，甘草 12g。另囑患者避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，調(diào)飲食。

2016年8月15日二診：患者訴無發(fā)熱，頸前區(qū)仍有隱痛，仍感心煩意燥，便干，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。實驗室檢查：血沉60mm·H-1。診斷：中醫(yī)，癭?。庥艋鹜C）；西醫(yī)，SAT。原方去細辛、半枝蓮加徐長卿20g，南北沙參各15g，瓜蔞皮15g。14劑。同時依托考昔劑量減半服用。

2016年8月29日三診:患者訴頸前區(qū)疼痛已緩解，偶有口干，輕微咳嗽咳痰，無其他特殊不適，舌紅，有齒痕，苔少，脈細數(shù)。診斷：中醫(yī)，癭?。怅巸商撟C）；西醫(yī)，SAT。予藥方14劑：金銀花30g，玄參15g，桔梗 9g，夏枯草 15g，丹參 20g，半枝蓮 30g，煅牡蠣30g，南北沙參各 15g，瓜蔞皮 15g，法半夏 15g，甘草10g。與依托考昔30mg qd口服聯(lián)合治療。

2016年9月12日四診：患者訴無不適。復(fù)查甲功、血常規(guī)、血沉正常，舌淡紅，有齒痕，苔薄白，脈細。甲狀腺B超：甲狀腺雙側(cè)葉低回聲區(qū)。查體：甲狀腺無觸痛。診斷：中醫(yī)，癭?。怅巸商撟C）；西醫(yī)，SAT。予前方續(xù)服7劑及停用依托考昔，另囑患者避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，調(diào)飲食。隨訪半年，該患者無復(fù)發(fā)。

4.2 案2 楊某，女，47歲，2016年7月底開始出現(xiàn)頸前區(qū)疼痛伴低熱，后于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為SAT，始服用強的松5mg tid口服治療，后逐漸減量，強的松劑量減量至5mg qd時出現(xiàn)病情反復(fù)，又調(diào)整強的松劑量為5mg tid口服治療。2016年9月17日當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查血常規(guī)示：白細胞計數(shù)10.17*109·L-1，中性粒細胞為76.3%，肝功能正常，血沉84mm·H-1，甲狀腺B超示：甲狀腺雙側(cè)葉包塊，雙側(cè)頸低回聲區(qū)。甲功：TSH 0.04uIU·mL-1，F(xiàn)T3 9.96pg·mL-1，F(xiàn)T4 33.05pg·mL-1。

2016年9月19日初診：患者自覺心慌，頸前區(qū)疼痛難忍，仍有低熱，訴無其他不適，納寐可，大便日一行，舌紅，苔薄黃膩，脈弦數(shù)。查體：甲左葉可觸及包塊伴疼痛，脈率90次/分。診斷：中醫(yī)，癭病（熱毒壅盛證）；西醫(yī)，SAT。余教授認為，該患者使用強的松治療后，癥情雖有所緩解，但激素減量后病情反復(fù)，目前強的松5mg tid，建議強的松每三天減量1片，逐漸停用?，F(xiàn)予依托考昔60mg bid、博蘇5mg qd聯(lián)合中藥經(jīng)驗藥方7劑：細辛4g，大青葉30g，蒲公英30g，丹參 20g，金銀花 30g，連翹 10g，牛蒡子 12g，夏枯草15g，半枝蓮 30g，玄參 15g，徐長卿 20g，甘草 12g。另囑患者避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，調(diào)飲食。

2016年9月26日二診：患者訴心慌較前改善，偶有心慌，無明顯身熱感，吞咽時頸前區(qū)輕微疼痛，便稀，偶有咳嗽，舌淡紅，有齒痕，苔薄白，脈細數(shù)。查體：甲狀腺無明顯觸痛。診斷：中醫(yī)，癭病（氣陰兩虛證）；西醫(yī)，SAT。原方去細辛、半枝蓮、夏枯草加桔梗9g，枇杷葉30g，炒白術(shù)15g，延胡索10g，南北沙參各15g。14劑。同時依托考昔60mg qd。

2016年10月10日三診：患者訴心慌不顯，仍咳嗽，無明顯咳痰，二便調(diào)，舌淡紅，有齒痕，苔薄白，脈細。查體：甲狀腺無觸痛。實驗室檢查：甲功，TSH 2.93uIU·mL-1，F(xiàn)T3 3.96pg·mL-1，F(xiàn)T4 6.70pg·mL-1；血常規(guī)及血沉未見明顯異常。診斷：中醫(yī)，癭?。怅巸商撟C）；西醫(yī)，SAT。建議停用依托考昔。中藥藥方：金銀花 15g，玄參 15g，桔梗 10g，法半夏 15g，枇杷葉15g，南沙參 15g，北沙參 15g，大青葉 30g，蒲公英30g，丹參 30g，炒白術(shù) 15g，延胡索 10g，浙貝母 10g，紫菀 10g，蟬蛻 10g，金蕎麥 30g，當(dāng)歸 15g，甘草 6g。14劑。另囑患者避風(fēng)寒，慎起居，暢情志，調(diào)飲食。隨訪半年該患者無復(fù)發(fā)。

按：余教授善用清熱解毒消腫之法聯(lián)合依托考昔鎮(zhèn)痛消炎治療SAT，經(jīng)驗方如下：細辛4g，金銀花30g，大青葉 30g，蒲公英 30g，玄參 15g，牛蒡子 10g，夏枯草 15g，法半夏 10g，丹參 20g，半枝蓮 30g，連翹10g，甘草12g，且隨證加減；中后期可加南北沙參各15g、炒白術(shù)10g健脾益氣養(yǎng)陰。方中細辛經(jīng)現(xiàn)代研究表明有鎮(zhèn)痛消炎之效[18]，法半夏、夏枯草其現(xiàn)代藥理研究顯示此兩種藥物均含有三萜類及甾醇類成分，能有效祛痰散結(jié)，既能軟堅散結(jié)，又能起到消炎止痛甚至抗腫瘤的作用[19]。金銀花、大青葉、蒲公英清熱解毒，玄參清熱滋陰，牛蒡子疏風(fēng)解毒利咽，夏枯草清熱消腫化痰，法半夏理氣化痰，丹參涼血消癰，半枝蓮清熱解毒，配以連翹清熱散結(jié)，且隨證加減。諸藥合用，共奏清熱解毒、化痰消腫、益氣養(yǎng)陰之效。

5 總結(jié)

近年來，SAT發(fā)病率逐漸增加，并且臨床癥狀變化復(fù)雜。SAT發(fā)病初期常常伴有類似“感冒”的上呼吸道感染癥狀，部分人能自愈，但往往仍有部分患者被誤診漏診。因此，余教授提出，在臨床上，首先要正確診斷SAT并加以鑒別。其次，根據(jù)不同患者癥情進行辨證論治。余教授提倡的清熱解毒消腫之方聯(lián)合依托考昔的中西醫(yī)結(jié)合療法，急以西醫(yī)治標(biāo)，緩以中醫(yī)治本，值得學(xué)習(xí)借鑒。同時余教授常叮囑病人要按時服藥，強調(diào)中西醫(yī)結(jié)合療法，注意多休息，改變以往不規(guī)律的生活習(xí)慣，飲食清淡，忌食辛辣刺激食物。余教授認為，對于在如今快生活節(jié)奏下的多數(shù)患者來說，情志因素已成為影響亞甲炎患者病情的一個重要因素，所以余教授常勸患者少生氣，別發(fā)火，難得糊涂。

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Professor YU Jiangyi's Experience in Treating SAT

GU Li,YU Jiangyi Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu(210000)

[Objective]To summarize the clinical experience of Professor YU Jiangyi in the treatment of subacute thyroiditis.[Methods]This article expounds professor YU Jiangyi's experience in treating this disease from the aspects of etiology and pathogenesis of SAT,traditional western medicine therapy and traditional Chinese medicine therapy,integrated traditional Chinese and western medicine therapy,TCM syndrome differentiation,stage of SAT and so on.In order to better describe this therapy,clinical cases were reported.[Results]Under the guidance of the theory of traditional Chinese medicine,Professor YU Jiangyi thought that the cause of the disease was mainly emotional internal injury,deficiency of Qi and blood,coupled with the feeling of external evil or exerting internal injuries.And the clinical symptoms of SAT were reduced to heat warm,stagnation of Qi and fire or stagnation of Qi and phlegm obstruction and syndrome of deficiency of Qi and Yin in two.In combination with modern medical knowledge,Professor YU Jiangyi put forward the combination of traditional Chinese medicine and non-steroidal anti-inflammatory drugs.Professor YU Jiangyi used the method of clearing away heat and detoxicating,detumescence,and Etoricoxib in the treatment of SAT.In clinically,the curative effect was remarkable.[Conclusion]Professor YU Jiangyi's combination of clearing away heat and toxic swelling and Etoricoxib is effective,urgent treatment with western medicine,treating the root for slow disease with Chinese medicine,and worthy of inheritance and promotion.

subacute thyroiditis；gall disease；clearing away heat and toxic swelling；traditional Chinese medicine；Etoricoxib；YU Jiangyi；medical records；clinical experience

R282

A

1005-5509（2017）11-0883-04

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.010

2017-06-21）