《金匱要略》“陽微陰弦”病機在動脈粥樣硬化治療中的應(yīng)用探討

麻莉 楊迎飛 童曉云

云南中醫(yī)學(xué)院 昆明 650500

《金匱要略》“陽微陰弦”病機在動脈粥樣硬化治療中的應(yīng)用探討

麻莉 楊迎飛 童曉云

云南中醫(yī)學(xué)院 昆明 650500

[目的]探討“陽微陰弦”的病機在動脈粥樣硬化治療中的應(yīng)用。[方法]分析整理《金匱要略》中有關(guān)動脈粥樣硬化的癥狀及方劑，查閱有關(guān)方劑的文獻報道，闡述動脈粥樣硬化的概念，從“本虛”“標(biāo)實”兩個方面闡述動脈粥樣硬化的病機。查閱文獻中關(guān)于瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、桂枝湯、人參湯、粳米附子湯、烏頭赤石脂丸、大黃蟲丸和大柴胡湯等《金匱要略》中經(jīng)典方劑的現(xiàn)代藥理學(xué)報道。[結(jié)果]中醫(yī)雖無動脈粥樣硬化的病名，但卻有諸多對其癥狀及病因病機的描述，“本虛”“標(biāo)實”是其主要病機。《金匱要略》提出“陽微陰弦”的理論，并創(chuàng)制瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、桂枝湯、人參湯、粳米附子湯、烏頭赤石脂丸、大黃蟲丸和大柴胡湯等方劑。根據(jù)文獻報道《金匱要略》中的這些方劑都可以用來治療動脈粥樣硬化。[結(jié)論《]金匱要略》中提出的胸痹“陽微陰弦”的病機理論與動脈粥樣硬化的病機相同。根據(jù)這一病機仲景創(chuàng)制的大量方劑，現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示其均可以治療動脈粥樣硬化，因此可以將“陽微陰弦”的病機理論擴大應(yīng)用到動脈粥樣硬化的治療中。這一治療思路值得進一步探索，古為今用，以獲良效。

金匱要略；動脈粥樣硬化；胸痹；陽微陰弦；病機；本虛；標(biāo)實；中醫(yī)文獻

心腦血管疾?。╟ardiovascular diseases，CVD）是一類嚴(yán)重危害人類健康和生命的重大疾病，世界范圍內(nèi)每年約1670萬人死于CVD，占全球死亡率第一位[1]。而動脈粥樣硬化（atherosclerosis，ATH）是CVD發(fā)生發(fā)展的重要病理基礎(chǔ)，因此防治ATH對減少心血管事件的發(fā)生率和死亡率具有重要意義?，F(xiàn)代研究表明，ATH的病變基礎(chǔ)為脂質(zhì)代謝障礙，血管內(nèi)膜受損,有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成，進而纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，形成動脈粥樣硬化斑塊，并有動脈中層的逐漸蛻變和鈣化，導(dǎo)致動脈壁增厚變硬、血管腔狹窄，最終導(dǎo)致各種心血管事件的發(fā)生?！督饏T要略》提出“陽微陰弦”為胸痹的病機，而胸痹為動脈粥樣硬化的主要臨床表現(xiàn)，因此進一步將“陽微陰弦”的病機理論擴大到動脈粥樣硬化同樣適用，重視補虛、倡導(dǎo)溫陽的治法為臨床治療ATH提供了借鑒。ATH的病因病機復(fù)雜，主要為心、脾、腎三臟陽氣虛衰，并與痰瘀互結(jié)密切相關(guān)，治療上以溫陽補虛為要，隨證配合化痰、祛瘀之法，改善癥狀，以達到治療ATH的目的。根據(jù)這一治療原則，仲景所創(chuàng)制的瓜蔞薤白白酒湯、人參湯、烏頭赤石脂丸、瓜蔞薤白半夏湯和大黃蟲丸等方劑都可用來治療ATH。故本文通過探討《金匱要略》對ATH的辨治經(jīng)驗，為中醫(yī)臨床辨證治療本病提供借鑒。

1 病名

中醫(yī)并沒有ATH的病名存在，關(guān)于ATH癥狀的描述散見于“眩暈”“頭痛”“胸痹”“真心痛”“血痹”“腹痛”“中風(fēng)”和“厥證”等疾病中。如《靈樞·口問》“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！钡拿枋?，與頸動脈粥樣硬化引起大腦供血不足出現(xiàn)頭暈、耳鳴的癥狀相一致。又如《金匱要略·胸痹心痛短氣脈證治》的“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)”，則與現(xiàn)代冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病癥狀相同?！督饏T要略》中“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂，或臂不遂者，此為痹”是對ATH引起的腦血管意外的描述?！督饏T要略》對下肢動脈粥樣硬化的論述“血痹，陰陽俱微，寸口關(guān)上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風(fēng)痹狀”，《諸病源候論》進一步解釋:“血痹者，由體虛邪入于陰經(jīng)故也。血為陰，邪入于血而痹，故為血痹也?！盵2]描述了下肢動脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)，揭示了其病因病機。《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中大量關(guān)于腹?jié)M、腹痛、便秘等的論述與腸系膜動脈粥樣硬化的臨床癥狀十分相似。這些記載，可為后世的學(xué)習(xí)、研究提供充分的理論依據(jù)。

2 病因病機

目前對ATH的病因病機尚無統(tǒng)一的認(rèn)識，而歷代醫(yī)家則提出了不同的主張。張仲景在《金匱要略》提出的“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也”，闡述“陽微陰弦”為“胸痹”的根本病機。“陽微陰弦”一方面指脈象特點，如吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中指出：“陽微，寸口脈微也，陽得陰脈，為陽不及，上焦陽虛也；陰弦，尺中脈弦也，陰得陰脈，為陰太過，下焦陰實也?！盵3]另一方面也是對胸痹病機的概括，“陽微”即“本虛”，為臟腑氣血陰陽虧虛，“陰弦”即“標(biāo)實”，主要為寒邪、痰飲和瘀血。清代林珮琴《類證治裁·胸痹論治》:“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位而痹結(jié)也，其癥胸滿喘息，短氣不利，痛引心背，由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結(jié)咳唾，胸痛徹背?！盵4]而胸痹為動脈粥樣硬化的主要臨床表現(xiàn)，現(xiàn)代流行病學(xué)調(diào)查提示：ATH臨床常見的證型以虛為主，實證則以痰瘀為主，提示本病的病機為本虛標(biāo)實[5]。據(jù)此進一步將“陽微陰弦”的病機理論擴大到動脈粥樣硬化同樣適用?！靶爸鶞?，其氣必虛”，本虛為ATH的根本原因，陽氣虛衰則體內(nèi)氣血津液運行障礙，產(chǎn)生痰飲、瘀血等病理產(chǎn)物，最終導(dǎo)致ATH的形成。

2.1 本虛 《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！北咎撌且磺屑膊“l(fā)生的內(nèi)因，ATH的發(fā)生也不例外?！督饏T要略》中“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責(zé)其極虛也”，“陽微”是陽脈微，陽氣不足，正氣衰微，即為“本虛”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》，“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……六八，陽氣衰竭于上，面焦發(fā)鬢頒白”，描述了隨著年齡的增長，人體陽氣逐漸衰少，身體逐漸衰弱的過程。老年人多發(fā)ATH，是由于老年人臟腑陽氣衰少，正氣不足所致。

2.1.1 心陽虛 《金匱要略》中“今陽虛知在上焦”，上焦即為心肺，心又為陽中之陽，因此仲景此處所指“陽虛”主要為心陽虛。動脈粥樣硬化的發(fā)生主要是年老體虛或先天稟賦不足，心陽不振，運血無力，心主血脈的功能失調(diào)，血脈不充，心脈失養(yǎng)，血脈瘀阻，痰瘀互結(jié)，心脈通行受阻等引起[6]。由此可知，心陽虛在ATH的發(fā)生中起到重大作用。根據(jù)這一病機，仲景創(chuàng)制了瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯、枳實薤白桂枝湯、桂枝湯、桂枝甘草湯等以溫煦心陽、通陽散結(jié)，從而達到治療胸痹的目的。

臨床觀察表明，瓜蔞薤白白酒湯治療冠心病心絞痛療效確切，可減輕臨床癥狀，改善心電圖，緩解心絞痛發(fā)作[7]?，F(xiàn)代動物實驗研究亦表明,加減瓜蔞薤白方酒劑在24個月ATH大鼠的治療中具有顯著的療效，可以明顯降低血清膽固醇及低密度脂蛋白[8]。王劍等[9]通過通過動物實驗證明，瓜蔞薤白半夏湯可降低兔粥樣硬化病變動脈壁硫酸軟骨素蛋白聚糖、硫酸皮膚素蛋白聚糖含量，從而減輕動脈粥樣硬化病變。夏寒星等[10]通過實驗得出結(jié)論：與模型組相比，普伐他丁鈉組與枳實薤白桂枝湯高劑量組大鼠高切、低切下的全血黏度與血漿黏度降低；血清丙二醛水平降低，超氧化物歧化酶水平升高。枳實薤白桂枝湯可通過改善血流動力學(xué)狀態(tài)，提高血管內(nèi)皮細(xì)胞抗氧化能力，起到改善ATH的作用。焦宏等[11]對大鼠進行14周高脂飼料的喂養(yǎng)，進而建立大鼠的動脈粥樣硬化模型，采用桂枝湯進行治療，結(jié)果顯示桂枝湯可降低血脂和血管內(nèi)皮活性因子，保護血管內(nèi)皮，改善血管內(nèi)皮功能。因此，從心陽虛的角度出發(fā)遣方用藥，可以很好地改善ATH的臨床癥狀，達到治療目的。

2.1.2 脾陽虛 脾胃為后天之本，脾的運化水谷水液、升運清陽、溫煦四肢肌肉等功能，全賴脾陽完成。李東垣在《脾胃論》中提出“脾胃虛則九竅不通”、“胃虛則臟腑經(jīng)絡(luò)皆無以受氣而俱病”的觀點[12]。脾陽不足，水濕不化，血脈寒凝，留于經(jīng)脈，導(dǎo)致經(jīng)脈閉阻，經(jīng)脈不通則百病叢生。仲景從溫補脾陽的角度出發(fā)，創(chuàng)制人參湯治療“胸痹心中痞”。人參湯各藥物組分及全方的現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示，人參湯具有改善心肌供血、抑制炎性反應(yīng)、防止血栓形成、抗動脈粥樣硬化、保護心肌細(xì)胞、減少心肌氧耗等作用[13]。

腸系膜動脈粥樣硬化最常見的癥狀為腹脹、腹痛、便秘，嚴(yán)重者可出現(xiàn)劇烈腹痛、發(fā)熱、便血、麻痹性腸梗阻甚至休克?！督饏T要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》中集中論述此類癥候，并在開篇指出“趺陽脈微弦，法當(dāng)腹?jié)M，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當(dāng)以溫藥服之”，同時創(chuàng)制了溫補脾陽的方劑如附子粳米湯治療此類病癥。

王俊霞等[14]通過動物實驗，說明附子粳米湯可通過調(diào)節(jié)血漿降鈣素基因相關(guān)肽和血管緊張素II的含量達到治療脾陽虛腹痛的作用?？卤蟮萚15]通過觀察加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合短期禁食對脾虛痰濕型高脂血癥患者血管內(nèi)皮功能的保護作用，得出結(jié)論，加味苓桂術(shù)甘湯聯(lián)合短期禁食可改善高脂血癥患者的血脂異常，并明顯提高患者的血管內(nèi)皮功能。脾虛是ATH的病因之一，從脾虛角度論治ATH可能會獲得良好的效果。

2.1.3 腎陽虛 仲景在《金匱要略》中提出“極虛”這一概念。所謂“極虛”，是指陽氣虛損至極。腎陽為一身陽氣之根本，久虛必會導(dǎo)致腎陽虧虛，腎陽虧虛則心陽無助，心主血脈功能失常，不能鼓動血脈運行，血行不暢，日久成瘀。同時，腎陽虧虛不能溫脾助運，脾失健運則聚濕生痰，痰瘀留滯于經(jīng)脈最終導(dǎo)致ATH的發(fā)生。老年人臟腑功能衰弱，腎中陽氣衰微，故多發(fā)ATH。ATH的病機為腎虛血瘀為主，間或伴有痰濕內(nèi)蘊、肝陽上亢等證[16]。ATH病人各常見證型均兼有腎虛證候，以補腎為主要治則的復(fù)方在防治ATH方面的現(xiàn)代研究亦頗多[17]。

大量動物實驗研究表明，補腎中藥具有改善ATH功效。如何首烏，可顯著降低血清TC和LDL-C水平和動脈粥樣硬化指數(shù)[18]；淫羊藿，可降低大鼠TC、TG、LDL-C水平，升高HDL-C水平，升高血清抗氧化SOD活性，降低血清TNF-α、IL-6等炎癥因子水平，下調(diào)胸主動脈組織中 ICAM-1、VCAM-1及 E-selectin等黏附因子分泌及PCNA的表達，降低ERK1/2、p38MAPK、JNK蛋白磷酸化，從而抑制ATH的發(fā)生、發(fā)展[19]；杜仲提取物可以通過降血脂、抗氧化損傷、促進NO釋放和抑制ICAM-1蛋白的表達，阻遏冠狀動脈粥樣硬化心臟病的發(fā)生和發(fā)展[20]。老年腎虛是ATH發(fā)病的重要因素，所以治療ATH本虛證，溫補腎陽、從腎虛論治、調(diào)整腎與心及其他臟腑的關(guān)系，乃是治病求本的根本大法。

《金匱要略》中創(chuàng)制了主治“心痛徹背，背痛徹心，寒凝心脈，手足不溫”的烏頭赤石脂丸以溫陽散寒止痛，黃仕文等[21]通過動物實驗證明，烏頭赤石脂丸可能主要是通過抑制血小板的粘附、聚集，刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞合成NO擴張血管物質(zhì)、抑制ET縮血管物質(zhì)產(chǎn)生，從而降低血液黏滯ET縮血管物質(zhì)產(chǎn)生，從而降低血液粘滯度，改善血流動力學(xué)來實現(xiàn)對寒凝胸痹大鼠缺血損傷心肌的保護作用。

《金匱要略》中四逆湯類方為溫陽補虛的經(jīng)典方劑，對ATH的治療具有良好的效果。黑子清等[22]通過實驗研究表明，四逆湯可顯著減小主動脈斑塊面積及厚度，降低血清TC、TG、LDL-C、apoB及丙二醛的含量，四逆湯低劑量組效果優(yōu)于四逆湯高劑量組，并得出結(jié)論:四逆湯能調(diào)節(jié)脂代謝，具有一定的抗動脈粥樣硬化作用。

鮑昭[23]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，加減當(dāng)歸四逆湯在減輕陽虛血瘀癥狀，改善內(nèi)皮功能，穩(wěn)定粥樣斑塊方面更有優(yōu)勢，可進一步抑制動脈粥樣硬化發(fā)展。高巍[24]通過臨床觀察通脈四逆湯配合鹽酸丁咯地爾注射液治療糖尿病并雙下肢動脈硬化癥50例，結(jié)果總有效率為92%，表明通脈四逆湯對ATH有一定的治療作用。因此把握“本虛”這一病機，并通過補虛的方法能夠在ATH的治療上取得很好的療效。

2.2 標(biāo)實 《金匱要略》中強調(diào)，“所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”?！瓣幭摇奔搓幟}弦，主痰飲、瘀血。清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》云：“凡人嗜食肥甘，或醇酒乳酪，則濕從內(nèi)受。濕生痰，痰生熱，熱生風(fēng)，故卒然昏倒無知也?！盵25]清·唐宗海《血證論》有云：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則周身作痛，以其堵塞氣之往來，故滯礙而痛，所謂痛則不通也?！盵26]

寒、痰、瘀是ATH發(fā)病的直接因素?！督饏T要略》中記載了大量運用辛溫通陽、溫化寒飲的方法治療胸痹的經(jīng)典方劑。ATH的患者多表現(xiàn)為血脂異常，周學(xué)文等[27]認(rèn)為，血中增高的脂質(zhì)成分為血中之痰濁，血脂異常導(dǎo)致人體臟腑組織功能失調(diào)，其致病因素并不是血脂本身，而是由血脂異常引發(fā)的病理產(chǎn)物痰濁、瘀血。痰濁阻滯導(dǎo)致血瘀，血瘀又導(dǎo)致痰凝，二者互為因果，成為多種慢性疾病的重要病理機制[28]。從痰瘀論治冠心病心絞痛能有效改善患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，可能和其能抑制冠心病患者的動脈粥樣硬化的炎癥反應(yīng)有關(guān)[29]。從痰瘀互結(jié)的角度出發(fā)，采用化痰、祛瘀的方法能夠有效治療ATH。有動物實驗研究表明，痰瘀同治方能夠通過控制NF-κB p65核移位而降低下游炎癥反應(yīng)，從而抑制中國小型豬冠狀動脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生和發(fā)展[30]。閻艷麗等[31]通過實驗表明，當(dāng)歸芍藥散高、低劑量組均可較好地調(diào)節(jié)血脂異常大鼠脂質(zhì)代謝，清除自由基，抗脂質(zhì)過氧化損傷并下調(diào)動脈壁VCAM．1基因的表達，提示其具有保護血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的作用，可進一步阻抑動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展。趙潤生等[32]通過研究澤瀉湯加味治療高脂血癥合并動脈粥樣硬化的作用機制，得出結(jié)論，經(jīng)治療后血清中的IL-6、hs-CPR、ICAM-1較治療前降低，澤瀉湯加味具有較好的抗ATH的作用。

3 小結(jié)

ATH是一種多因性疾病，涉及基因、環(huán)境、代謝等多種因素[40]，可導(dǎo)致冠心病、腦梗死等多種心血管疾病，嚴(yán)重威脅人類的健康?！督饏T要略》提出的“陽微陰弦”，不但是胸痹的病機，在ATH發(fā)生過程之中亦有重要地位和作用。根據(jù)這一病機理論，辨證處方調(diào)節(jié)陰陽，審證求因，治病求本，重視補虛，提出補陽的觀點，為臨床治療ATH提供了借鑒。ATH的病因病機復(fù)雜，主要為心、脾、腎三臟陽虛，并與痰瘀互結(jié)密切相關(guān)，治療上以溫陽補虛為要，隨證配合化痰、祛瘀之法，改善癥狀以達到防治ATH的目的。《金匱要略》為本病的治療提供了新思路，值得進一步探索與研究。

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To Discuss the Treatment with the Pathogenesis of Weak Yang and Stringy Yin in Golden Chamber in Atherosclerosis

MA Li,YANG Yingfei,TONG Xiaoyun Yunnan University of Traditional Chinese Medicine,Kunming(650500)

[Objective]To explore the application of the pathogenesis ofquot;weak yang and stringy yinquot;in the treatment of atherosclerosis.[Methods]Analyze the symptoms and prescriptions of atherosclerosis in the Synopsis of the Golden Chamber,and refer to the literatures on the prescriptions.To describe the concept of atherosclerosis from thequot;virtualquot;andquot;realquot;two aspects of the pathogenesis of atherosclerosis;access to the literature on the anti-cut Guibao White Liquor Soup,Gualou Xiebai Pinellia Decoction,Guizhi Tang,Guizhi Decoction,Ginseng Decoction,Jizhi Amethyst Decoction,Aconitum Red Stone Pills,Rhubarb Pills and Dazhuai Decoction,and other classic prescriptions of the Golden Chamber. [Results]Although there was no disease of atherosclerosis in Chinese medicine,there were many descriptions of its symptoms and etiology and pathogenesis.quot;The virtualquot;,quot;standardquot;were its main pathogenesis,quot;Golden Chamberquot;in the proposedquot;weak yang and stringy yinquot;theory,and created a large number of prescriptions,such as Gualou Xiebai white liquor soup,Gualou Xiebai Pinellia Soup,Citrus aurantium Decoction Guizhi Decoction,Guizhi Decoction,Ginseng Decoction,Jizhi Feizhi Decoction,Aconitum Red Stone Pills,Rhubarb Pills and Da Chai Hu Tang.According to the literature,quot;Golden Chamberquot;in these prescriptions can be used to treat atherosclerosis.[Conclusion]The general theory of the pathogenesis ofquot;chest palsyquot;andquot;weak yang and stringy yinquot;in the Synopsis of the Golden Chamber is the same as the pathogenesis of atherosclerosis.According to this pathogenesis Zhongjing created a large number of prescriptions,modern pharmacological studies have shown that they can treat atherosclerosis.Therefore,we can extendquot;weak yang and stringy yinquot;of the pathogenesis theory to the treatment of atherosclerosis.This treatment is worthy of our further exploration,for the present use,to be effective.

Synopsis of Golden Chamber;atherosclerosis;chest distress;weak yang and stringy yin;pathogenesis;root deficiency;excess superficial;traditional Chinese medical literature

R282

A

1005-5509（2017）11-0855-05

10.16466/j.issn1005-5509.2017.11.002

國家自然科學(xué)基金地區(qū)項目（81560768）

Fund project:Project supported by the National Natural Science Foundation of China(81560768)

童曉云，E-mail：1724840697@qq.com

2017-05-10）