人工耳蝸調(diào)機流程

陳艾婷 王倩 冀飛

人工耳蝸已成為聽覺言語康復(fù)的重要手段之一，對于不同的植入體，手術(shù)醫(yī)生會采取不同的植入方式，而對于不同的植入設(shè)備，不同的植入者，聽力師采用的調(diào)機方式也會有所區(qū)別。本文將對基本的調(diào)機流程進行介紹，以梳理各調(diào)機環(huán)節(jié)的關(guān)系，為臨床工作提供參考。

調(diào)機（mapping）通常分為開機（switch on/activation）和隨訪調(diào)機(follow-up mapping)兩種情形[1]。開機的主要目的是激活人工耳蝸系統(tǒng)，保證患者在安全并可接受的刺激水平下重新建立聽覺。后續(xù)的隨訪調(diào)機的意義是通過調(diào)整人工耳蝸系統(tǒng)，使得調(diào)機（map）即電刺激的范圍與人工耳蝸系統(tǒng)使用者的自身聽覺的動態(tài)范圍得到最接近的映射，并在使用者逐步適應(yīng)之后獲得最優(yōu)的聽覺補償。開機與調(diào)機的工作流程大致相同，主要區(qū)別在于開機時人工耳蝸系統(tǒng)尚未被激活，需要建立新的使用者數(shù)據(jù)，而隨訪調(diào)機通常都是基于開機或前一次調(diào)機的數(shù)據(jù)，根據(jù)使用者的反饋進一步修改調(diào)整。隨訪調(diào)機通常在開機后的1個月、3個月、6個月及12個月進行，之后建議使用者每年調(diào)機一次，或根據(jù)使用情況隨時調(diào)機。

1 調(diào)機前的準備工作

在調(diào)機前，尤其在開機前，聽力師應(yīng)盡可能對使用者的相關(guān)信息進行收集，尤其是使用者在進行人工耳蝸植入手術(shù)前后的相關(guān)信息。

在開機前建立合理的期望對于使用者，尤其是成人語后聾的使用者是非常重要的。有聲音經(jīng)驗的成人語后聾患者，在術(shù)后會非常期待重新聽到聲音，由于人工耳蝸的工作原理和助聽器等聲學(xué)放大設(shè)備的工作原理完全不同，很多成人語后聾患者聽到耳蝸的聲音后會覺得完全聽不懂，此時會感到非常失望或開始懷疑自己選擇植入人工耳蝸是否值得。事實上大多數(shù)患者都需要對人工耳蝸的聲音有一個適應(yīng)過程，這個過程通常需要幾天、幾個月甚至更長時間[2]。因此開機前需要事先對使用者說明人工耳蝸開機的大致流程以及聽到人工耳蝸聲音不適應(yīng)的可能性，讓使用者從開始就能夠建立合理的心理預(yù)期，逐漸適應(yīng)人工耳蝸系統(tǒng)，并配合后續(xù)的隨訪調(diào)機，使聽覺得到逐步改善。

開機前聽力師還需對患者術(shù)后的情況進行全面的了解：耳后傷口的愈合情況、術(shù)后影像資料確認的電極位置、以及是否有身體不適的狀況，如眩暈等。如有需要，應(yīng)及時向手術(shù)醫(yī)生反饋和轉(zhuǎn)介。

對于隨訪調(diào)機的患者，如有可能，可在調(diào)機前先進行助聽聽閾等相關(guān)測試，并了解前一階段時程的配戴使用情況，尤其是植入者在日常配戴中遇到的和聽覺相關(guān)的困難或問題，以明確當(dāng)前調(diào)機的需要，使調(diào)機工作更有針對性。

2 調(diào)機流程

雖然各個廠家的調(diào)機設(shè)備和調(diào)機軟件各不相同，但是調(diào)機的目的是一致的，都是為了能夠提供給使用者一個適合的程序來聽取聲音并可以舒適地進行言語交流。

2.1 連接設(shè)備

將電腦與相應(yīng)品牌耳蝸的調(diào)試設(shè)備連接并確認連接無誤，硬件工作正常，相同品牌不同型號的聲音處理器，使用的連接線可能不同。為患者配戴好聲音處理器，并將頭件吸在患者頭皮上。注意磁鐵強度，不能吸得太松或太緊，尤其是吸太緊的情況下，會影響皮下的血液循環(huán)甚至導(dǎo)致皮瓣局部壞死，植入體取出。同時應(yīng)提醒配戴者家屬，在開機后要經(jīng)常檢查配戴部位有無紅腫或不適。打開調(diào)機軟件，進一步檢查各部分連接是否正常。目前大多數(shù)調(diào)試設(shè)備與電腦都是USB連接，并由電腦供電，務(wù)必事先確保在調(diào)試過程中電腦的電壓穩(wěn)定。

2.2 新建或讀取使用者數(shù)據(jù)

對于新開機的使用者，要先建立患者信息，將調(diào)機軟件中患者信息部分填寫完整并保存。對于隨訪調(diào)機的使用者，只需讀取聲音處理器中的信息即可。有的聲音處理器帶有日常配戴的使用記錄，可以讀取其信息，了解配戴者在不同聲音環(huán)境下的使用情況。

2.3 阻抗測試（electrode impedance）

首先應(yīng)進行植入電極的阻抗測試，目的是確定人工耳蝸植入體刺激/接收器和電極束的情況。將人工耳蝸或電極測試線圈與使用者連接后，進入到軟件的阻抗測試界面進行測試。測量時有些配戴者可能會聽到聲音。測量結(jié)果顯示各電極的阻抗值、線圈之間的耦合性、接地阻抗及完整性。如有電極的阻抗顯示開路或短路，要將該電極關(guān)閉，并告知植入者及其家屬。如術(shù)中醫(yī)生反饋或術(shù)后的X光片中發(fā)現(xiàn)有部分電極并未完全植入，也需要將蝸外的電極關(guān)閉，以保證蝸內(nèi)刺激的有效性。對于隨訪調(diào)機的使用者，除了進行電極阻抗測試，還應(yīng)調(diào)取查看之前的阻抗測試結(jié)果，并與之對比，如果有個別電極阻抗值變化很大，或開路/短路的電極越來越多，則需要密切持續(xù)關(guān)注這一情況，或向手術(shù)醫(yī)生報告，必要時請耳蝸生產(chǎn)廠家進行電極檢測及相關(guān)處理[3]。

2.4 創(chuàng)建程序（map）選擇言語編碼策略（strategy）

打開或新建程序時，通常調(diào)機軟件會默認使用推薦的言語編碼策略，在大多數(shù)情況下使用默認的言語編碼策略即可，但對于耳蝸畸形、可使用電極數(shù)目不足8個或一些成人語后聾患者在使用該編碼策略后表現(xiàn)不佳的，則需考慮改變言語編碼策略，或給使用者提供兩個不同言語編碼策略的程序讓患者配戴后比較兩個不同編碼程序的效果。

對于隨訪調(diào)機的使用者，聽力師需要了解各個程序的使用情況，以便選擇配戴時間最長或最偏好的程序，并在此基礎(chǔ)之上進行后續(xù)的調(diào)機工作。

2.5 T（threshold）值的設(shè)定

對于不同品牌的人工耳蝸程序，T值與閾值并不完全相同。所謂閾值，即能產(chǎn)生聽感的最小刺激量。對于不能配合閾值測試的植入者，通常要根據(jù)調(diào)機師的經(jīng)驗，配合其他輔助性測試來預(yù)估。對某些刺激速率較快的編碼策略也可以直接將T值設(shè)置在0或M值的10%。但對于能配合閾值測試的植入者，閾值測得越準，T值的設(shè)置會更加符合植入者自身的動態(tài)范圍的需要，植入者對微小聲音輸入的敏感度也會越好。閾值可以采取類似純音測聽使用的上升法進行測試，以10個單位/步距降低、5個單位/步距提高進行測試，對電刺激變化敏感的植入者，可以采用更小的單位/步距。和純音測聽一樣，會有患者從高強度下降時每次測試音都可以聽到，但從低強度提高時就沒有反應(yīng)了，所以建議仍然以從低強度提高后有反應(yīng)的刺激值作為閾值[2]。在測試時，通常在低頻區(qū)域先選擇一個電極進行測試，待植入者完全理解測試過程后在整個電極束上的不同位置上選擇4～5個測試電極進行測試，其他電極通過軟件進行差值定值。這時的閾值即可作為T值。對于某些言語編碼策略或植入者配合程度有限時，需要將閾值整體降低幾個單位/步距后作為T值。

建議每次隨訪調(diào)機時都對T值進行復(fù)測，并針對使用者的反饋進行調(diào)整。T值的設(shè)定決定著使用者日常配戴的效果，如果設(shè)置過低，使用者無法獲得低強度或細小聲音的感知；如果設(shè)置過高，使用者會聽到過多的環(huán)境噪聲，同時電刺激動態(tài)范圍（dynamic range）被不必要地壓縮，令使用者更難適應(yīng)人工耳蝸的聲音。

2.6 M、MCL或C值的設(shè)定

M、MCL或C值雖然是各個人工耳蝸品牌對map的最大刺激量即舒適閾值的不同命名，但它們通常都是依據(jù)患者對電刺激響度舒適感的評價設(shè)置的。所謂M（most comfortable）值，是產(chǎn)生聽覺感受最舒適的電刺激強度；而MCL（maximum comfort levels），即產(chǎn)生最舒適聽覺感受（足夠大且無不適）時的最大電刺激量；C（comfortable）值則是產(chǎn)生舒適聽覺感受的電刺激量。這些測試與閾值測試相同，都需要依靠心理物理測試完成。而這三個舒適閾值對應(yīng)在響度分級（loudness scale）中的響度感受又是不同的。舒適閾值的設(shè)定至關(guān)重要，因為它直接影響言語識別，言語清晰度以及使用者對自己聲音的控制[3]。

對于開機的使用者，首先需要使其理解測試的方法，當(dāng)聽到聲音后判斷聲音的大小及有無不適，可以通過指認響度分級表（loudness scale chart）來反饋聽到聲音的大小。調(diào)機師選擇某一電極或一組電極，在T值之上10個單位/步距給出一次或幾次刺激聲，請使用者指認。根據(jù)其反饋，逐漸增加刺激量，直到達到大聲且舒適的刺激量。在此過程中，使用者有任何的不舒適或非聽覺的刺激反應(yīng)，如面部抽動等，即使聲音響度感覺不大，也應(yīng)停止再提高該電極的刺激量，同時考察臨近電極是否有相同反應(yīng)，并考慮后續(xù)處理，如關(guān)閉電極。舒適閾測試同樣可以選擇幾個電極測試后其他電極進行差值定值。但對于電極間舒適閾值相差很大時，建議逐個測試。

對于隨訪調(diào)機的使用者，根據(jù)其日常配戴的反饋，尤其是對大聲音或尖銳聲音的反應(yīng)，可以對正在使用的map進行有針對性的微調(diào)。

對于無法配合測試的植入者，除依靠行為觀察外，需要配合帶有聲反射衰減功能的聲導(dǎo)抗測試儀獲得電刺激鐙骨肌反射（evoked stapedial reflex threshold，ESRT）閾值。舒適閾值通常設(shè)在ESRT閾值之下。

2.7 激活程序（activating in live speech）

在map中，T值和舒適閾值（M、MCL或C值）之間的電刺激范圍叫做電刺激動態(tài)范圍（electrical dynamic range）。與正常聽覺動態(tài)范圍相對應(yīng)的即是聽閾和最大舒適閾。不同的是，正常聽覺動態(tài)范圍很寬，一般可以達到100 dB，但電刺激動態(tài)范圍很窄，一般在30 dB左右，對于某些患者甚至可能只有10～20 dB。對于大多數(shù)在1～3個月內(nèi)剛開機的患者，電刺激動態(tài)范圍會有很大變化。在激活程序之前，要獲得很好的映射并不容易，即使使用者的配合程度很好使得T值和舒適閾值都測得比較準確，程序都未必能獲得使用者的滿意。因此調(diào)機前合理的建立期望值和良好的咨詢溝通對調(diào)機過程和使用者接受度上起到至關(guān)重要的作用。

對于開機的使用者，在激活程序之前，要告知其準備開始通過人工耳蝸聽到周圍日常的聲音，聲音的仿真程度和清晰度并非首先應(yīng)考慮的因素，應(yīng)著重關(guān)注聲音的大小和舒適度，如果有任何不適都要提出。嬰幼兒則要請家長密切關(guān)注激活后孩子的反應(yīng)[4,5]。通常將舒適閾值整體降低，甚至可以降到一半的刺激量，T值可降低5～10個單位/步距再激活，然后再逐步提高刺激量，以免過度刺激。找到使用者最舒適的刺激量時可以嘗試發(fā)出各種聲音讓其感受，目的要使輸入的聲音在電刺激動態(tài)范圍之內(nèi)，小聲輸入使用者能察覺，大聲輸入使用者響度感受同樣是響亮但無不適，中等聲音輸入響度感覺舒適，無刺耳或噪聲?？梢砸恢北３衷诩せ畹臓顟B(tài)下，嘗試幾個熟悉的單音節(jié)或數(shù)字，開始可以告知或?qū)懗霭l(fā)音的項目，聽過數(shù)次之后，嘗試使其進行簡單的辨聽，先從兩個聲音是否相同開始，如果聽起來不同，可以進行分辨練習(xí)。同時告知使用者和家屬在開機之后要堅持做聽辨練習(xí)，以使其更快適應(yīng)人工耳蝸的聲音，并能從練習(xí)中發(fā)現(xiàn)分辨困難的問題，在后續(xù)的隨訪調(diào)機中逐一解決。如果一直對耳蝸的聲音感到不適，可以整體降低舒適閾值，請使用者回家后在舒服的情況下堅持配戴以逐漸適應(yīng)人工耳蝸的聲音，不能急于求成。

對于隨訪調(diào)機的使用者，要激活程序的舒適閾值如要超過之前的程序，應(yīng)有足夠的客觀測試結(jié)果或主觀需求予以支持，尤其是使用者抱怨之前程序聲音過小的時候。

2.8 其他輔助性測試

ESRT閾值被認為是判斷舒適閾值最有效的客觀檢查，許多文獻報道ESRT與舒適閾值高度相關(guān)[6]。進行ESRT測試需要配合帶有聲反射衰減功能的聲導(dǎo)抗測試儀，并檢查植入者鼓膜完整情況。通常將聲導(dǎo)抗儀的探測耳機插入植入側(cè)的對側(cè)耳，將測試模式切換至聲衰減測試模式。使用226 Hz探測音持續(xù)記錄反射狀態(tài)，但通過某個電極發(fā)放電刺激后，觀察是否記錄到與刺激鎖時出現(xiàn)的鐙骨肌反射，最終找到最小能引出鐙骨肌反射的電刺激值即為電誘發(fā)鐙骨肌反射閾值。將獲得的各個電極的ESRT作為舒適閾值整體降低后激活程序，再根據(jù)使用者的反應(yīng)對舒適閾值進行提高或降低。舒適閾值不能超過ESRT，過度刺激反而會影響使用者的聽覺感受[7]。

響度掃描測試（sweeping）同樣是檢驗舒適閾值設(shè)置的一種輔助檢測手段，它不需要額外的儀器，只需在map中選擇幾個或全部電極，通常在舒適閾值掃描式發(fā)放電刺激，請使用者辨別是否有個別電極的響度遠超出其他電極，以防止對個別電極設(shè)置的刺激量過大影響使用者對聲音的感知和辨識。在使用者抱怨某些聲音過響或過小時，也可以選擇在動態(tài)范圍的50%或其他位置掃描發(fā)放電刺激，以判斷造成困擾的電極位置及設(shè)置并加以修改。

響度平衡測試（balancing）是成人語后聾患者調(diào)機必不可少的環(huán)節(jié)之一，尤其在使用者對耳蝸聲音舒適度或者言語識別感覺不佳時使用。通常在隨訪調(diào)機或者使用者對人工耳蝸聲音有一定的分辨能力時使用。在閾值測試和舒適閾值測試之后，通常map已基本完成，大多數(shù)使用者能夠發(fā)現(xiàn)人工耳蝸聲音的變化。但如果在做聽辨練習(xí)時仍會抱怨人工耳蝸聲音的音質(zhì)或言語識別有困難，采用響度掃描也沒有很好改善時，可選擇2個或3各電極進行響度平衡測試。選擇一組電極，在舒適閾值發(fā)放電刺激，請使用者比較聲音響度，調(diào)整其中一個電極的刺激水平直至使用者聽到的聲音響度基本相同。Balancing可以在局部幾個電極上測試，也可以全部電極或者在電極束上選擇某兩個不相鄰的電極進行測試。

電刺激神經(jīng)反應(yīng)（electrically evoked compound action potential，ECAP）雖然在各品牌人工耳蝸軟件中的名稱不同，但都是指利用調(diào)機軟件使植入體上的某個電極發(fā)放電脈沖刺激，并在另外的電極上記錄到人工耳蝸內(nèi)的ECAP，用以評估植入者聽神經(jīng)對電刺激的反應(yīng)[8,9]。它是一種客觀測試，不受受試者心理、行為因素的影響，操作簡單，不需要其他設(shè)備即可完成。它不僅為調(diào)機設(shè)置提供了重要依據(jù)，同時也可以作為驗證動態(tài)范圍設(shè)置是否合適的一種手段。通過調(diào)機軟件的ECAP測試模塊可以直接設(shè)置測試電極、記錄電極以及刺激速率、脈寬、刺激強度和疊加次數(shù)等參數(shù)，并可直接記錄ECAP波形。ECAP目前在術(shù)中監(jiān)測中應(yīng)用較多，對于不能配合調(diào)機的使用者也是獲得更多閾值和舒適閾值信息的手段之一。但需要注意在清醒狀態(tài)下，最大刺激量設(shè)置不能過大，否則將引起受試者的不適。

2.9 其他參數(shù)的設(shè)置及程序存儲

如果使用者在基本的調(diào)機流程完成之后仍然對耳蝸聲音有一些抱怨，或存在人工耳蝸畸形等其它問題的疑難患者，除了依靠咨詢解釋并囑其繼續(xù)堅持配戴適應(yīng)外，還可以對調(diào)機軟件上提供的一些相關(guān)參數(shù)進行調(diào)整，例如脈寬、輸入動態(tài)范圍、麥克風(fēng)的音量、靈敏度、自動增益控制壓縮（automatic gain control，AGC）、增益以及噪聲抑制等，調(diào)整后讓使用者進行比較。如果需要可以存儲不同的程序。

將調(diào)試完成的map存入使用者的聲音處理器中，目前大多數(shù)聲音處理器允許儲存多個程序，調(diào)機師可以根據(jù)需要存儲程序并設(shè)置聲音處理器上按鍵的功能，配有遙控器的需要將其與聲音處理器進行耦合。

最后須向使用者和家屬交待配戴使用的方法和注意事項，并給出康復(fù)建議，預(yù)約下一次的隨訪調(diào)機時間。

3 激活程序后及隨訪調(diào)機時的驗證工作

在每次激活程序之后或隨訪調(diào)機前后，可以進行一些驗證性的測試以判斷程序設(shè)置是否得當(dāng)或使用者配戴人工耳蝸后的聽覺言語能力的變化。

林氏（Ling’s）六音包括/a/、/u/、/i/、/sh/、/s/以及/m/6個音節(jié)。它們幾乎涵蓋整個言語頻率，因其操作簡便在臨床上被廣泛使用。測試者距離受試者1～2 m，采用口聲發(fā)音測試即可。測試者不僅可以自己控制發(fā)聲的大小來測試受試者對不同聲音響度的反應(yīng)，還可以通過這六音來測試受試者大致的言語分辨能力。對于一些調(diào)機時無法配合響度平衡測試的耳蝸使用者，可以在激活程序?qū)⑦@六個音節(jié)用中等強度兩兩分別發(fā)音給使用者，使其比較大小，再在相應(yīng)的頻率范圍對舒適閾值進行微調(diào)也可得到較好的改善效果。在使用者日常生活配戴中，尤其是嬰幼兒和不能自己掌握人工耳蝸配戴的使用者，家屬同樣可以利用林氏六音監(jiān)測耳蝸的使用情況。

聲場下的助聽聽閾和言語測試是調(diào)機師臨床上常規(guī)采用的標準化測試。因其可以進行前后對比，顯示結(jié)果直觀，在人工耳蝸使用者及家屬中的認可度也比較高。通常助聽聽閾閾值達到30～40 dB HL即可，有些成人使用者因Map需滿足其響度舒適要求在低頻會略有提高。但需要注意的是不能僅依靠助聽聽閾的結(jié)果判斷使用者的言語識別和交流能力，助聽聽閾只代表人工耳蝸在安靜環(huán)境下對近似單純聲音的處理能力，并不能代表使用者的言語分辨能力。

對于不能配合助聽聽閾和言語測試的使用者，還可以采用調(diào)查問卷的方式獲得人工耳蝸配戴情況的信息。例如對于嬰幼兒使用者可以使用有意義聽覺整合量表（MAIS/IT-MAIS）對日常配戴和聲音聽取方面進行評價。在開機前和每次隨訪調(diào)機之前由調(diào)機師對家長或老師進行問卷采訪，鼓勵家長或老師以舉例及百分比的方式對問卷中的每個問題進行回答，最終由調(diào)機師進行判分，并請家長或老師在日常配戴生活中就這些問題繼續(xù)觀察孩子的表現(xiàn)，在下次調(diào)機時反饋。

目前，人工耳蝸的使用和調(diào)機多由廠家對調(diào)機師進行培訓(xùn)，大多數(shù)廠家會根據(jù)產(chǎn)品及軟件的特性給出推薦的設(shè)置，因此尚無統(tǒng)一的調(diào)機方法。本文僅對日常的調(diào)機工作流程進行梳理和總結(jié)，并未對具體品牌或特殊調(diào)機（如雙側(cè)植入、聲電聯(lián)合刺激EAS、人工耳蝸畸形或疑難問題）進行詳述，但無論任何人工耳蝸品牌，每一位植入者都需要有個性化的調(diào)機以滿足他們對人工耳蝸聲音的需要，最大程度的使其獲益并最終回歸主流社會，這同樣也是調(diào)機師工作的最終目標。

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