食管動力評估對胃食管反流病診治的意義

潘紅艷 馮艷艷 穆雪峰 康文全

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是常見的上消化道動力障礙性疾病，食管下括約肌(lower esophageal sphincter,LES)壓力降低、一過性食管下括約肌松弛(transient lower esophageal sphincter relaxation,TLESR)過度、食管廓清功能障礙等[1]造成的抗反流防御功能減弱是其重要發(fā)病機制之一。高分辨率測壓(high resolution manometry,HRM)雖不是GERD診斷方法，但可精確、直觀的評估食管動力情況，有助于我們深入的了解患者的反流機制。不同動力障礙類型的GERD患者反流情況、治療方案及預(yù)后有差異，所以了解食管動力情況對患者治療方案的選擇及評估預(yù)后有一定作用。

一、GERD患者常見的食管動力異常類型

1. 胃食管連接處(esophagogastric junction，EGJ)形態(tài)和壓力異常：EGJ由LES和膈肌(crural diaphragm，CD)組成，構(gòu)成人體重要的抗反流屏障。LES是食管末端長約3～4 cm的一段環(huán)形肌束，在未吞咽時處收緊狀態(tài)，壓力高于胃底，一般在10～30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，可防止胃內(nèi)容物反流入食管。當LES靜息壓力減低、長度<2 cm時容易發(fā)生胃食管反流。由2條膈食管韌帶在食管裂孔水平交叉狀形成的膈肌腳，在解剖上環(huán)繞于胃食管結(jié)合部，功能上相當于食管下端外括約肌。正常情況下LES與CD解剖結(jié)構(gòu)上重疊，在測壓圖形上表現(xiàn)為單峰壓力帶，稱EGJⅠ型；當LES與CD分離，在HRM上形成雙峰壓力帶且兩峰之間距離1～2 cm時為EGJⅡ型；兩者分離>2 cm為EGJⅢ型[2]。一項對130例GERD患者EGJ形態(tài)和反流關(guān)系的研究顯示EGJⅡ型和Ⅲ型的患者在pH阻抗監(jiān)測中比EGJⅠ型患者有更高的陽性結(jié)果，且EGJ Ⅲ型患者反流事件和酸暴露時間最高[3]。測壓圖形上的EGJ Ⅲ型可診斷為食管裂孔疝，但需上消化道造影進一步區(qū)分滑動型與混合型食管裂孔疝。食管裂孔疝患者疝囊可儲存反流物，而其解剖結(jié)構(gòu)改變還可導(dǎo)致胃長徑增加誘發(fā)TLESR，加重胃食管反流。另有學(xué)者將EGJ處壓力整合為數(shù)值形式，發(fā)現(xiàn)收縮積分減低可預(yù)測GERD[4]。

TLESR是另一種可以導(dǎo)致反流加重的LES壓力異常情況，與吞咽無關(guān)的LES自發(fā)性松弛，由Dent等[5]在1980年提出。HRM診斷TLESR需滿足以下條件[6]：LES松弛前4 s至后2 s內(nèi)無吞咽的發(fā)生，LES松弛速率≥1 mmHg/s，松弛最低壓力<2 mmHg，松弛至完全的時間≤10 s，膈肌抑制。若松弛時間>10 s，即使在發(fā)生前5 s至后2 s有吞咽也可以納入診斷標準。研究[7]顯示GERD患者TLESR發(fā)生率與正常人相近。一項對GERD患者TLESR持續(xù)時間的研究[8]發(fā)現(xiàn)，其與健康對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但GERD患者發(fā)生TLESR后食管無收縮的比例明顯高于對照組(P<0.05)。2014年Ribolsi等[9]采用高分辨率阻抗測壓技術(shù)發(fā)現(xiàn)GERD患者中伴隨反流的TLESR發(fā)生次數(shù)較正常人增多，且反流物體積更大。所以在這一發(fā)病機制上TLESR合并反流次數(shù)增加和TLESR后繼發(fā)食管廓清功能障礙對GERD具有影響意義。

以上2種EGJ形態(tài)壓力異常的情況可同時出現(xiàn)在GERD患者中，Kahrilas等[10]在對GERD患者EGJ屏障功能障礙的研究表明，合并LES低壓或食管裂孔疝的GERD患者TLESR發(fā)生次數(shù)更多。

2. 食管體部蠕動收縮減弱：食管體部長約25 cm，其上段接續(xù)上食管括約肌，為骨骼肌，中下段為平滑肌，兩者之間為2種肌肉組織的移形帶。GERD患者體部動力障礙主要為中下段平滑肌收縮力度減低。弱的蠕動波不能及時有效廓清食團或反流物至胃內(nèi)，導(dǎo)致食管壁受反流物侵襲時間更長。最近的芝加哥標準v 3.0中指出以遠端收縮積分(distal contractile integral,DCI)評估收縮力度，當50%以上的吞咽波DCI低于450 mmHg.s.cm時定義為無效食管動力(ineffective esophageal motility,IEM)[2]。以往大多數(shù)研究也顯示IEM是GERD患者體部動力異常的主要表現(xiàn)。既往研究顯示32.5%～63.9%的GERD患者存在IEM[11-12]。國內(nèi)最新研究[13]也表明，GERD患者中無效吞咽次數(shù)與反流嚴重程度成正比，IEM組在酸反流評分、酸和弱酸反流次數(shù)及近端反流次數(shù)上高于動力正常組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

連續(xù)吞咽試驗(multiple rapid swallowing,MRS)可進一步評估患者食管體部蠕動儲備，做法為讓患者連續(xù)吞2 ml液體，每次間隔2～3 s，在連續(xù)吞咽期間中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮迷走神經(jīng)，同時食管肌壁間神經(jīng)節(jié)細胞釋放NO前體物質(zhì)，抑制平滑肌收縮，吞咽結(jié)束時膽堿能神經(jīng)興奮導(dǎo)致食管收縮。正常情況下吞咽期間食管體部及LES無收縮，吞咽結(jié)束后食管體部收縮波DCI高于單次吞咽[14]。GERD患者MRS體部DCI較正常人低。2015年韓國學(xué)者[15]發(fā)現(xiàn)，HRM檢查中單次吞咽食管動力正常的患者連續(xù)吞咽異常組酸暴露時間、反流時間百分比均高于正常組。多項研究[2,14,16]顯示，MRS對預(yù)測GERD患者胃底折疊術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難并發(fā)癥有重要意義。

3. 其他食管體部動力異常:大多數(shù)GERD患者食管體部動力異常表現(xiàn)為IEM，但有少數(shù)患者體部測壓表現(xiàn)為高動力收縮或非推進性收縮，如遠端食管痙攣、Jackhammer食管、賁門失弛緩及非特異性收縮。這些患者通常以吞咽困難、胸痛或胸骨后不適等癥狀就診。胃食管反流病可能是其中某些食管動力異常的原因，但也可能是這類疾病發(fā)生過程中產(chǎn)生的合并疾病。

二、食管動力與GERD治療方式的選擇

不論是否合并有食管動力異常，GERD的首要治療為改善生活方式，如減肥、抬高床頭、戒煙酒、避免睡前進食、避免進食誘發(fā)反流癥狀的食物，但食管動力的評估有助于我們選擇更恰當?shù)尼t(yī)療干預(yù)方法。

1. 質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor,PPI)：是GERD治療的首選藥物，目的是減少胃酸的分泌，使24 h中胃內(nèi)pH>4的時間達到16 h，降低反流物酸度，對非酸反流無作用。研究發(fā)現(xiàn)，約20%～30% GERD患者對PPI治療缺乏應(yīng)答[17]。這可能與治療依從性、食管高敏感和PPI不能有效從GERD發(fā)生機制上控制反流發(fā)生有關(guān)。國外有研究[18]發(fā)現(xiàn)，44% PPI治療無效的非糜爛性反流病(nonerosive reflux disease，NERD)患者存在食管動力異常，如IEM、食管痙攣。最近我國一項研究[19]顯示，高達一半的PPI治療失敗患者食管動力異常，包括食管體部動力異常和LES與CD分離距離的增加。在《2014年中國胃食管反流病專家共識意見》中也指出合并食管裂孔疝是GERD患者PPI治療失敗的主要危險因素之一，使用雙倍劑量可能有效，必要時可行抗反流手術(shù)。

2. 抗反流手術(shù)：主要通過增強EGJ屏障功能發(fā)揮抗反流作用，包括胃底折疊術(shù)、射頻治療、注射或植入技術(shù)等，主要推薦于LES低壓、合并食管裂孔疝、藥物治療無效的食管炎、難治性GERD及不能耐受藥物治療副作用的患者。19世紀50年代，胃底折疊術(shù)開始應(yīng)用于GERD，隨著腔鏡技術(shù)的開展和成熟，腹腔鏡下胃底折疊術(shù)逐步取代了傳統(tǒng)開放式手術(shù)，可有效改善GERD患者癥狀、生活質(zhì)量評分，但術(shù)后患者可能出現(xiàn)吞咽困難等并發(fā)癥。研究顯示[14]，胃底折疊術(shù)患者術(shù)前經(jīng)HRM評估MRS蠕動波收縮情況對預(yù)測胃底折疊術(shù)后吞咽困難的發(fā)生有意義，其中DCI比率<0.85對預(yù)測胃底折疊術(shù)后出現(xiàn)吞咽困難的敏感性為67%，特異性為64%。

3. 經(jīng)口內(nèi)鏡下胃底折疊術(shù)(transoral incisionless fundoplication,TIF)：通過內(nèi)鏡將胃底與遠端食管折疊重建EGJ屏障，相比經(jīng)腹胃底折疊術(shù)具有創(chuàng)傷性小等優(yōu)點。適應(yīng)癥為NERD或者A、B級食管炎患者，不推薦治療C、D級食管炎、Barrett食管、食管狹窄、硬皮病、食管動力障礙、>2 cm的食管裂孔疝、妊娠哺乳期婦女、存在無法解決的吞咽困難及以不典型癥狀為表現(xiàn)的GERD患者。國外較多研究[20-21]表明，TIF可有效改善GERD患者臨床癥狀、反流情況及食管炎表現(xiàn)。

4. 內(nèi)鏡下溫控射頻治療技術(shù)(radiofrequency treatment of the lower esophageal sphincter,Stretta)： 于2001年起在國外GERD臨床治療中應(yīng)用，通過降低LES順應(yīng)性增強抗反流屏障抑制反流發(fā)生，并在一定程度上降低了食管下端敏感度。美國一項對接受Stretta射頻治療患者的研究中[22]，217例難治性GERD患者長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)72%的患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量問卷量表評分正常，41%患者在Stretta射頻治療后10年中能夠完全停止PPI的服用。Stretta技術(shù)具有安全、有效、創(chuàng)傷性小且可重復(fù)治療的優(yōu)點，在2013年成為美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)生協(xié)會(SAGES)推薦的首選內(nèi)鏡下治療GERD的方式。

5. 輔助治療：臨床中常合用促動力藥，包括選擇性5-羥色胺受體激動劑、GABA-B受體激動劑等。選擇性5-羥色胺受體激動劑通過興奮胃腸道膽堿能中間神經(jīng)元及肌間神經(jīng)叢增加乙酰膽堿釋放改善食管動力。以往研究對5-羥色胺受體激動劑是否能改善食管動力有爭議，但最近國外有學(xué)者[23]采用HRM對比PPI聯(lián)用莫沙必利和安慰劑組治療GERD患者前后食管動力改善情況，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合莫沙必利組可提高食管體部收縮力度，但對LES壓力無增強作用。對于以IEM、片段收縮等食管廓清障礙為主要動力表現(xiàn)的GERD患者可適當選用5-羥色胺受體激動劑，同時應(yīng)關(guān)注其對心血管、中樞神經(jīng)的不良作用。GABA-B受體激動劑如巴氯芬通過激動迷走神經(jīng)背核和末梢上的GABA受體，抑制TLESR發(fā)生。Vakil等[24]對460例有GERD癥狀的患者采用對照研究，發(fā)現(xiàn)PPI聯(lián)用巴氯芬前體組對中重度癥狀GERD患者癥狀改善情況優(yōu)于PPI聯(lián)用安慰劑組。

總之，食管動力障礙雖不能作為GERD的診斷標準，但在一定程度上可預(yù)測反流發(fā)生的程度和體現(xiàn)發(fā)病機制。再者，GERD患者食管動力障礙表現(xiàn)多樣，了解動力狀態(tài)有助于臨床醫(yī)師對治療方案的選擇及預(yù)后評估，在食管動力評估的指導(dǎo)下對GERD患者進行個體化、差異化管理。另外，高分辨率食管測壓在鑒別或排除其他可引起反流的疾病如賁門失弛緩、硬皮病等方面也有獨特的優(yōu)勢。