連建偉教授調(diào)和肝脾法臨床應(yīng)用驗(yàn)案舉隅

馬亞會(huì)馬士才連建偉錢俊華

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)

連建偉教授調(diào)和肝脾法臨床應(yīng)用驗(yàn)案舉隅

馬亞會(huì)1馬士才2連建偉1錢俊華1

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)

[目的]總結(jié)連建偉教授調(diào)和肝脾法的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。[方法]以三則驗(yàn)案為例，結(jié)合平素跟師隨診和整理老師醫(yī)案的心得體會(huì)，詳加按評(píng)，探索連教授臨床常用調(diào)和肝脾之法的內(nèi)在機(jī)理，分析總結(jié)連教授運(yùn)用調(diào)和肝脾之劑的特色與方法。[結(jié)果]三則驗(yàn)案顯示，連教授臨床應(yīng)用調(diào)和肝脾法，對(duì)于木不疏土、肝脾氣機(jī)不舒的急性膽囊炎患者，選四逆散加減，疏肝理脾、透熱解郁，對(duì)于肝木犯土、木郁土虛的面部痤瘡患者，選逍遙散加減，疏肝解郁、養(yǎng)血健脾，對(duì)于木橫乘土、脾虛肝旺的潰瘍性結(jié)腸炎患者，選痛瀉要方加減，抑肝扶脾、調(diào)暢氣機(jī)，均獲得良好效驗(yàn)。[結(jié)論]連教授調(diào)和肝脾法的臨床遣方用藥經(jīng)驗(yàn)值得學(xué)習(xí)和推廣。

醫(yī)案；調(diào)和肝脾；四逆散；逍遙散；痛瀉要方；連建偉；和法；名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

肝屬木，主升發(fā)、主疏泄；脾屬土，主升清、主運(yùn)化。木能疏土，土能營(yíng)木，故二者在生理上互相影響,密不可分。病理上肝脾失調(diào)證多由肝失疏泄，橫逆犯脾，致脾失健運(yùn)，臨床可見肝經(jīng)經(jīng)氣不利的胸脅脹痛和脾經(jīng)運(yùn)化不利、氣機(jī)阻滯的腹脹、便溏等癥?！秲?nèi)經(jīng)》稱之為“淫氣害脾”，王冰亦云：肝木妄淫，害脾土也。張仲景在治療上提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的肝脾同治之法。肝脾不調(diào)之證臨床以木不疏土、肝木犯土、木橫乘土等頗為常見。現(xiàn)將連建偉教授運(yùn)用調(diào)和肝脾法的臨床案例及經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 四逆散加減治急性膽囊炎案

童某，男，13歲，2016年8月28日初診。因急性膽囊炎入院，西醫(yī)以吊水加消炎利膽片治療一周后未有效緩解，現(xiàn)四肢逆冷，發(fā)熱，口苦，夜間疼痛加重，不能平臥，伴右脅疼痛，大便偏稀，時(shí)有腹痛，納少，舌苔膩質(zhì)紅，左關(guān)弦，右關(guān)尚有力。擬四逆散加味。處方：柴胡12g，赤芍12g，炒白芍12g，炒枳殼10g，陳皮6g，生甘草5g，制香附6g，廣郁金12g，丹參20g，生大麥芽12g。7劑，日1劑，水煎服。二診來(lái)時(shí)發(fā)熱，右脅疼痛狀明顯減輕，大便稍稀，小便黃，左關(guān)弦，右關(guān)大，舌苔膩。擬調(diào)氣機(jī)化濕。守上方加薏苡仁30g，玉米須30g，14劑。三診來(lái)時(shí)發(fā)熱已退，大便正常，小便不黃，胃納尚可，其余諸證均瘥。

按：此屬木不疏土、肝脾氣機(jī)不舒之證。清·黃元御《四圣心源·勞傷解》云：“肝之所司，以肝木主升，生氣旺者氣升，生氣不足，故氣陷而下郁也?！盵1]肝氣郁結(jié)，氣不宣通而病及脾土，肝氣虛升發(fā)無(wú)力致脾失健運(yùn)。臨證以四逆散為代表，主陽(yáng)氣內(nèi)郁所致的四肢逆冷或脘痛泄利脈弦者。四逆一證，有寒熱之分，四逆散之四逆非心腎陽(yáng)虛之寒厥所致四肢逆冷，乃肝氣郁結(jié)、疏泄失常、木乘脾土所致。連師認(rèn)為此方亦可理解為柴胡疏肝散去川芎化裁而來(lái)，因川芎溫燥，易耗傷肝陰，故去之。張令韶曰：“凡少陰病四逆，俱屬陽(yáng)氣虛寒。然亦有陽(yáng)氣內(nèi)郁不得外達(dá)而四逆者。又宜四逆散主之?！盵2]膽為肝腑，肝為內(nèi)將而取決于膽，肝主疏泄，疏泄不及則謀慮不決，傷膽氣上，膽腑郁熱，膽溢從咽入口而口苦。腹痛的機(jī)理為不通則痛，即腹部臟腑經(jīng)脈痹阻，或經(jīng)脈失于溫養(yǎng)，氣血運(yùn)行無(wú)力，而致氣機(jī)阻滯，不通而痛[3]。連師臨證多以脈測(cè)證，左關(guān)主肝膽，弦脈既主肝郁又主疼痛，右脈尚有力主脾胃之氣未虛。此患者四肢逆冷，乃陽(yáng)氣郁遏不能透達(dá)于四末所致，兼有肝脾不調(diào)，氣機(jī)郁滯，故見口苦、脅痛等，用四逆散加味治療，以調(diào)暢氣機(jī)為要，透邪解郁，疏肝理脾。藥以柴胡啟達(dá)陽(yáng)氣而外行、宣暢氣機(jī)兼清熱。同時(shí)，連師往往據(jù)病人舌質(zhì)單用赤芍、白芍，或兩者同用。此患者舌質(zhì)紅，恐肝膽氣郁日久化熱，故赤、白芍同用，取養(yǎng)肝陰之時(shí)稍兼涼血之妙用。《本草求真》云：“赤芍專入肝，與白芍主治略同，但白則有斂陰益營(yíng)之力，赤則只有散邪行血之意；白則能于土中瀉木，赤則能于血中活滯?！盵4]炒枳殼寬中下氣散結(jié)；制香附、廣郁金同用，行氣解郁之力尤佳；丹參補(bǔ)血養(yǎng)血以柔肝兼活血化瘀；生大麥芽與陳皮消食和胃，助藥物吸收，顧護(hù)脾胃；甘草為使，調(diào)和諸藥。連師擅用藥對(duì)，此方柴芍同用，升收相應(yīng)，防升散太過而耗傷肝陰；柴枳同用，一升一降，加強(qiáng)疏肝理脾之功；芍藥甘草同用，酸甘化陰，滋水涵木，調(diào)和肝脾又緩急止痛。二診時(shí)隨證加減，增強(qiáng)化濕之力，加薏苡仁利水泄?jié)瘢衩醉毣瘽裥?、利小便。諸藥共用，使肝氣得舒，脾氣得運(yùn)，瘀熱得消，濕邪得化，肝脾調(diào)和而獲顯效。

連師評(píng)語(yǔ)：四逆者，乃手足不溫也；散者，散也。外邪傳于里使氣機(jī)阻遏，陽(yáng)氣壅滯于內(nèi)，不能外達(dá)于四末，而見手足不溫之癥。此方藥性平和，寒熱之性不顯著，既暢陽(yáng)氣又疏肝膽氣機(jī)而止痛，謹(jǐn)守陰陽(yáng)平和之理，而療諸多沉疴。

2 逍遙散加減治面部痤瘡案

姚某，男，44歲，2016年9月3日初診。主訴：面部發(fā)痤瘡一年有余，經(jīng)多方治療未有效驗(yàn)?，F(xiàn)大便偏稀，胃納欠佳，噯氣，兩脅疼痛，目睛干痛，夜寐不安，大便溏，左關(guān)弦，右脈緩，舌苔薄黃膩。擬調(diào)和法。處方：柴胡6g，炒當(dāng)歸10g，赤芍12g，炒白芍12g，炒白術(shù)10g，茯苓15g，生甘草5g，薄荷6g，陳皮6g，制香附6g，廣郁金12g，丹參15g，連翹12g，金銀花20g，合歡皮15g。7劑，日1劑，水煎服。二診來(lái)時(shí)，面部痤瘡有結(jié)痂脫皮等向愈趨勢(shì)，大便溏改善，脅痛好轉(zhuǎn)，睡眠質(zhì)量較好，左關(guān)弦，右脈緩，舌苔黃膩尖有朱點(diǎn)。守上方，丹參改為20g，加丹皮10g，14劑。三診來(lái)時(shí)面部痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，兩脅無(wú)疼痛，左關(guān)弦像有所緩解，右關(guān)已有力，舌苔薄質(zhì)紅，守初診方丹參改為30g，14劑。

按：此屬肝木犯土、木郁土虛之證。因土虛不足以生木，血少不足以養(yǎng)肝，肝木全賴脾土之滋養(yǎng)，中土虛，不能升發(fā)肝木而郁，血虧少，不能滋養(yǎng)肝木而枯。木郁應(yīng)達(dá)之，隨其曲直之性，臨證以逍遙散治之。逍遙散始載于《太平惠民和劑局方》，本方不僅是疏肝健脾的代表方，亦是婦科調(diào)經(jīng)常用方。逍遙散由小柴胡湯化裁而來(lái)，專為肝郁血虛、脾失健運(yùn)而設(shè)。肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)惡抑郁。肝開竅于目，體陰而用陽(yáng)，陰性凝滯，易致拂郁，氣血隨之壅滯，肝郁日久化火，郁火上發(fā)而為痤瘡、目痛。兩脅為厥陰肝經(jīng)所轄，肝氣郁滯故痛。逍遙散以柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣，當(dāng)歸補(bǔ)血和血，氣香入脾，舒展脾氣，炒用亦有止瀉之效，白芍養(yǎng)血柔肝，斂陰益脾，歸芍合用，使血和而肝和，血柔則肝柔，共為君；白術(shù)、茯苓、甘草以健脾氣，旨在實(shí)脾土以御木侮；肝郁氣滯較甚，加香附、郁金條達(dá)肝氣，香附“乃氣病之總司，女科之主帥也”，肝喜條達(dá)，肝之陽(yáng)氣虛弱，常常導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，治療肝病常加柴胡、香附等行氣活血之品[5]，以暢達(dá)肝經(jīng)之氣血；連翹、薄荷清瀉肝火，清解肝郁；銀花甘草湯清解面部熱毒，清熱不傷氣，化毒不傷陰?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“銀花甘草湯治腫毒初起時(shí)，皆可立消，內(nèi)服此藥，外敷遠(yuǎn)志膏，一切惡毒，無(wú)不消散?！盵6]合歡皮味甘性平，為疏肝解郁、悅心安神之佳品，和五臟、悅心志，有安神解郁之效。連師用藥，方中每有陳皮，稍稍與之，以健脾理氣?！独坠谥扑幮越狻す俊吩疲骸瓣惼ば量嘀浴瓬刂卸鵁o(wú)燥熱之患，行氣而無(wú)峻削之虞，中州之勝劑也?！盵7]諸藥合用，深合《素問·藏氣法時(shí)論》“肝苦急，急食甘以緩之”“脾欲緩，急食甘以緩之”“肝欲散，急食辛以散之”之要旨，使脾虛得養(yǎng)，血虛得復(fù)，肝氣得舒，血?dú)鈼l達(dá)，故有“逍遙”之名。二診時(shí)見其舌尖有朱點(diǎn)，逍遙散不足以平其火熱，故增丹皮、加丹參用量以清血中之伏火。三診時(shí)連師以脈測(cè)證，左關(guān)弦像改善，右關(guān)已有力，示肝郁緩解，脾胃功能來(lái)復(fù)，木克脾土之力趨緩。見舌質(zhì)紅，守初診方加重丹參用量，取其清心涼血兼化瘀之意。

連師評(píng)語(yǔ)：逍遙散主治肝郁，肝郁者往往易血虛，而血虛者又易肝郁，互為因果。肝郁者多因木乘土而脾虛，而脾虛者氣血生化不足，又多導(dǎo)致肝郁。逍遙散養(yǎng)血柔肝、健脾補(bǔ)氣面面俱到，故為歷代醫(yī)家所常用。然藥逍遙者必賴人逍遙，方克奏功也。

3 痛瀉要方加減治潰瘍性結(jié)腸炎案

劉某，男，48歲，2016年5月6日初診。主訴：三年來(lái)時(shí)作泄瀉，大便日行四五次，每進(jìn)食海鮮及生冷食物后泄瀉加劇，情緒波動(dòng)時(shí)亦加劇，瀉時(shí)伴腹痛，大便夾少量黃白黏液，瀉后痛減，矢氣則舒，口苦腹脹，小便黃，左關(guān)弦，右脈緩，舌苔薄黃膩。西醫(yī)診斷為潰瘍性結(jié)腸炎。擬痛瀉要方合戊己丸、香連丸加味。處方：柴胡6g、炒白芍12g，炒白術(shù)15g，炒陳皮6g，炒防風(fēng)6g，川連3g，淡吳茱萸2g，焦神曲12g，煨木香6g，車前子15包。7劑，日1劑，水煎服。二診來(lái)時(shí)大便日二三行，仍伴少量黏液，腹痛稍減，口苦亦改善，時(shí)下腹作脹，左關(guān)弦，右脈緩，舌苔薄膩。守上方，加佛手片6g，14劑，日1劑，水煎服。三診來(lái)時(shí)大便已成形，日二行，腹痛大減，其余諸證均明顯改善，左關(guān)已趨緩，右脈緩，舌苔薄膩。守上方，14劑。藥后諸證基本痊愈，再服28劑鞏固療效。

按：此屬木橫乘土、脾虛肝旺之證。肝旺乘脾，肝木橫犯脾土，脾失健運(yùn)，肝脾不和。脾虛肝旺，肝木乘虛而犯，又稱“土敗木賊”。因脾土之本已虛，治療可扶脾抑肝木之亢強(qiáng)，或以扶土為主，或以抑木為主，于細(xì)微之處分辨之。臨證以痛瀉要方為代表。吳昆曰：“治痛瀉不止（脾虛故瀉，肝實(shí)故痛）。”[8]痛瀉要方源自《醫(yī)學(xué)正傳》“治痛瀉”，又名白術(shù)芍藥散，補(bǔ)脾瀉肝、緩?fù)粗篂a，臨證治療肝木乘脾、腸鳴腹痛泄瀉、瀉時(shí)腹痛、瀉后痛減、脈兩關(guān)不調(diào)、左弦而右緩、舌苔薄白者。連師往往根據(jù)肝強(qiáng)與脾弱的偏頗，調(diào)整白術(shù)與白芍的用量比例。白術(shù)和中以燥濕；白芍寒瀉肝火，酸斂逆氣，兼柔肝以緩急止痛；防風(fēng)散肝疏脾，理氣和中，因辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，故為理脾之引經(jīng)要藥；陳皮味辛可利氣，炒用尤能燥濕以醒脾，使氣行而痛止，皆以瀉木而益土也。四味藥均用炒者，補(bǔ)中扶脾抑肝，調(diào)暢氣機(jī)止瀉，故可治痛瀉。川連、淡吳茱萸清熱止瀉，緩急止痛；焦神曲消食和胃。吳鶴皋認(rèn)為此與傷食不同，“傷食腹痛，得瀉便減。今瀉痛不止，故責(zé)之土敗木賊也”“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛。脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！盵9]此處戊己丸（川連、淡吳茱萸、白芍）以丸易湯以療胃中嘈雜、嘔吐吞酸、口苦、舌苔黃膩之證。香連丸療濕熱痢，里急后重、便黃而黏膩者。嚴(yán)用和有云：“香連丸治陰陽(yáng)相搏，冷熱不調(diào)，或?yàn)a或痢者?！盵10]佛手片理氣疏肝以療腹脹，車前子化濕利小便又可清肝。諸方合用，組織精細(xì)，病機(jī)合拍，臨床用于痛瀉之證，療效甚佳。

連師評(píng)語(yǔ)：痛瀉之因本于肝旺脾虛，故用痛瀉要方柔其肝木，補(bǔ)其脾土，合戊己丸亦是瀉肝和胃止瀉之劑，再合香連丸行氣泄熱止痢，合而成方，是謂復(fù)方也。

4 體會(huì)

“和”乃調(diào)和、和解之意?！昂汀辈粌H是中國(guó)傳統(tǒng)民族文化思想的精華，亦是中醫(yī)學(xué)的本質(zhì)。和法是指導(dǎo)中醫(yī)臨證遣方的常用方法。連師認(rèn)為現(xiàn)代人壓力較大，思慮繁多，臨床上因肝郁困脾胃、清濁升降失常、肝脾失調(diào)而致的胸腹脹滿不食、脅肋攻逆作痛或肝氣損脾、便泄作脹者為多，調(diào)和肝脾法尤為重要。臨床上肝脾不調(diào)之證以木不疏土、肝木犯土、木橫乘土等三者較為常見，分別選以四逆散、逍遙散、痛瀉要方等加減，以恢復(fù)肝脾調(diào)和之性。通過調(diào)和肝脾法，使人體的臟腑、陰陽(yáng)、氣血等條達(dá)平和。組成調(diào)和肝脾方劑的藥物，其作用均較緩和，驅(qū)邪藥中既無(wú)大汗、大吐之藥，亦無(wú)大下、大利之品，扶正藥亦皆是平補(bǔ)平調(diào)之品[11]。連師臨床應(yīng)用調(diào)和肝脾之劑時(shí)，往往在補(bǔ)養(yǎng)肝血、健運(yùn)脾胃之氣的基礎(chǔ)之上稍加行氣解郁之品，使患者服藥過程中不會(huì)有汗、吐、下等劇烈表現(xiàn)，在不知不覺中隨機(jī)體的功能恢復(fù)而使疾病痊愈。連師熟諳經(jīng)文，喜用名方，臨證更能得其要領(lǐng)，藥用精準(zhǔn)，加減有度，因而收效頗捷。

[1]黃元御.四圣心源[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2010：66.

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[3]成銳，桑杲，郭自強(qiáng).運(yùn)脾調(diào)肝法治療兒童慢性腹痛的運(yùn)用探析[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016,40(8)：622-624.

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[5]文?；?肝病診療需重視補(bǔ)肝氣與溫肝陽(yáng)[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，40(8):589-592.

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Professor LIAN Jianwei's Clinical Application Method of Liver and Spleen with Proved Cases

MA Yahui1,MA Shicai2,LIAN Jianwei1,et al
1.Zhejiang Chinese Medical University,Hangzhou(310053)；2.Anhui Chinese Medical University

[Objective]Summarize the clinical experience of Professor LIAN Jianwei in harmonizing liver and spleen method.[Methods]In three experience cases for example,usually follow teacher clinic and combine the experience of the teacher's medical records,detailed comment,to explore the internal mechanism of the commonly used method of harmonizing liver and spleen,analysis and summary of the characteristics and methods of Professor LIAN's prescription of harmonizing liver and spleen.[Results]Three cases show,Professor LIAN clinical application of harmonizing liver and spleen,for patients with acute cholecystitis due to wood not dredging soil,the qi of liver and spleen is not comfortable,revised Sini Powder,soothing the liver and regulating the spleen, diathermy to relieve depression,for patients with facial acne due to liver wood violating soil,wood depressed soil weak,choose revised Xiaoyao Powder, soothing the liver to relieve depression,nourishing blood invigorating spleen,for patients with ulcerative colitis due to wood crossing soil,spleen deficiency liver vigorous,choose revised Tongxieyaofang suppressing liver and supporting spleen,regulating qi circulation,all obtain good results.[Conclusion]It is worth to learn and promote the experience of clinical prescription medication of harmonizing liver and spleen method by Professor LIAN.

medical records;harmonizing liver and spleen;Sini Powder;Xiaoyao Powder;Tongxieyao Decoction;LIAN Jianwei;reconciling method;famous old TCM doctors’experience

R575

：A

：1005-5509（2017）05-0378-03

10.16466/j.issn1005-5509.2017.05.007

2016-11-30）

錢俊華，E-mail:qianjunhua@zcmu.edu.cn