子宮內(nèi)膜息肉的診斷和治療研究進(jìn)展

李楊 顧江紅

子宮內(nèi)膜息肉的診斷和治療研究進(jìn)展

李楊 顧江紅

子宮內(nèi)膜息肉（endometrial polyps，EP）是子宮局部?jī)?nèi)膜組織過度增生形成的有蒂或無蒂的贅生物，由子宮內(nèi)膜腺體，間質(zhì)，血管組成，可單發(fā)或多發(fā)，直徑從數(shù)毫米至數(shù)厘米，是一種女性常見的良性病變，也是引起異常子宮出血的最常見原因，還可以引起不孕甚至癌變。EP發(fā)病率約為女性的25%，絕經(jīng)后發(fā)病率達(dá)31%，高峰年齡為50歲左右，70歲后相對(duì)較少［1］。

1 EP的病因和發(fā)病機(jī)制

有研究認(rèn)為，EP是一種炎性疾病，與子宮內(nèi)膜炎，流產(chǎn)史、反復(fù)宮腔操作史、宮內(nèi)節(jié)育器放置史相關(guān)，近來國內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為：EP的發(fā)生與子宮內(nèi)膜局部雌、孕激素及其受體的表達(dá)失衡、基因突變、細(xì)胞凋亡、細(xì)胞因子表達(dá)失調(diào)等因素相關(guān)。年齡、高血壓、肥胖、子宮內(nèi)膜異位癥、他莫昔芬及宮內(nèi)節(jié)育器的使用與EP的發(fā)生存在相關(guān)性［2］，相關(guān)研究認(rèn)為子宮腺肌癥、年齡是EP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［3］?？诜茉兴?、多孕、產(chǎn)次是EP的保護(hù)因素［4］。

2 EP的診斷

EP患者多伴有異常子宮出血或分泌物異常等，然而大多數(shù)患者無癥狀，因B超體檢等偶然被發(fā)現(xiàn)［5］。EP的診斷方法主要包括：經(jīng)陰道二維超聲，三維超聲，子宮腔內(nèi)聲學(xué)造影術(shù)，宮腔鏡探查術(shù)，診斷性刮宮術(shù)等。陰道超聲常為臨床醫(yī)師的首選診斷方法，宮腔鏡檢查聯(lián)合病理結(jié)果為診斷EP 的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。

2.1 二維陰道超聲 二維陰道超聲（2D-TVS）由于其檢查快捷、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)的特點(diǎn)，常作為臨床診斷EP的常規(guī)及首選檢查手段。在超聲下，EP常表現(xiàn)為內(nèi)膜線中斷，邊界清楚的高回聲結(jié)節(jié)，部分或完全占據(jù)宮腔。在月經(jīng)周期的增生早期進(jìn)行超聲檢查結(jié)果更準(zhǔn)確［7］。國內(nèi)某研究發(fā)現(xiàn)2D-TVS在子宮內(nèi)膜息肉中的診斷符合率為83.9%［8］。彩色血流多普勒的應(yīng)用可以更清楚的顯示EP的血流動(dòng)力學(xué)，使2D-TVS診斷的準(zhǔn)確性提高［9］，國外某研究表明2D-TVS的敏感性已從91%提高至97%［10］。且2D-TVS緊貼陰道后穹窿，膀胱不必充盈，排除肥胖、腸腔積氣等影響因素，避免疼痛引起的心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，干擾因素少，適用范圍廣。2D-TVS的局限性在于當(dāng)EP較?。ǎ?0mm）時(shí)，超聲顯示內(nèi)膜增厚或異常，

易與黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜增生、宮腔粘連等混淆，存在漏診誤診情況［11］，需借助其他檢測(cè)方法。

2.2 三維陰道超聲 三維陰道超聲（3D-TVS）與2D-TVS比較，可以更清楚的測(cè)量EP的體積，形態(tài)，位置，及與周圍組織的關(guān)系并獲得2D-TVS難以獲得的冠狀切面及旋轉(zhuǎn)后的斜冠狀切面，從而能清楚觀察，宮腔邊界的EP及與周圍組織關(guān)系［12］。陳杰等［8］對(duì)62例患者研究發(fā)現(xiàn)2D-TVS與3D-TVS對(duì)EP檢測(cè)的確診率分別為83.9%和96.8%，故認(rèn)為3D-TVS檢測(cè)EP的臨床價(jià)值大于2D-TVS。楊軍莉［13］研究發(fā)現(xiàn)3D-TVS與2D-TVS聯(lián)合檢測(cè)EP和2D-TVS單獨(dú)檢測(cè)EP的準(zhǔn)確率分別為90.7%和68.9%，認(rèn)為兩種檢測(cè)方法聯(lián)合對(duì)EP診斷優(yōu)于2D-TVS單獨(dú)檢測(cè)。3D-TVS的局限性在于3D-TVS圖像應(yīng)以2D-TVS圖像的清晰為基礎(chǔ)，容積取樣框盡量包繞宮體，且對(duì)寬蒂EP與局限型子宮內(nèi)膜癌的鑒別容易混淆。王霞［14］對(duì)225例EP患者研究發(fā)現(xiàn)，3D-TVS與宮腔鏡的確診率分別為72.9%，78.7%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故推薦檢測(cè)EP時(shí)首選3D-TVS。國內(nèi)最近某研究發(fā)現(xiàn)3D-TVS與宮腔鏡檢測(cè)絕經(jīng)后EP的確診率分別為67%和83%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），認(rèn)為兩種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，推薦聯(lián)合檢測(cè)再結(jié)合病理結(jié)果意義更大［15］。

2.3 子宮腔內(nèi)聲學(xué)造影術(shù) 子宮腔內(nèi)聲學(xué)造影術(shù)（Sonohysterography，SHG）是一種通過向?qū)m腔內(nèi)注射生理鹽水或甲硝唑鹽水等無菌造影劑，使宮腔膨脹，增加病變與子宮內(nèi)膜的聲阻差，從而直觀、準(zhǔn)確的顯示子宮內(nèi)膜情況及息肉的形態(tài)、大小等［16］。Alcázar 等［17］通過研究對(duì)比陰道彩色多普勒（TVCD）和SHG診斷EP的敏感度分別為 95%，100%，特異度均為80%，認(rèn)為TVCD和SHG診斷EP的價(jià)值相似。Ogutcuoglu B等［18］研究發(fā)現(xiàn)TVS與SHG對(duì)EP診斷的陽性預(yù)測(cè)值分別為75%、87.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國內(nèi)李宇稱等［19］研究發(fā)現(xiàn) SHG與宮腔鏡檢查在診斷EP時(shí)的病理診斷符合率分別為100%、97.1%，結(jié)果無顯著性差異，與國外Adel M等［20］觀點(diǎn)一致，可避免非必要診斷性宮腔鏡檢查。SHG 與TVS比較由于造影劑充盈宮腔給患者帶來痛苦，可能存在術(shù)前無法擴(kuò)張宮頸或術(shù)后感染等情況，與宮腔鏡比較可能存在水囊遮擋等情況而降低檢查EP的準(zhǔn)確率，故多作為TVS的補(bǔ)充方法。

2.4 宮腔鏡探查術(shù) 宮腔鏡（hysteroscopy，HS）可直視宮腔病變，觀察EP的大小、形態(tài)、位置等，漏診率低。Cavkaytar S等［21］表明HS診斷 EP的特異性、敏感性、陽性預(yù)測(cè)值分別為95%、92.3%、94.8%，與國內(nèi)學(xué)者觀點(diǎn)一致，均認(rèn)為HS是診斷EP的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。HS與其他檢查方法比較，屬于有創(chuàng)性操作，存在子宮穿孔、大出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，合并心腦血管等內(nèi)科病及年齡較大時(shí)，在一定程度上限制HS的應(yīng)用。

2.5 診斷性刮宮術(shù) 診斷性刮宮的目的是將宮腔內(nèi)取出的組織進(jìn)行病理檢查而得出診斷結(jié)果，是既往診治EP的方法。國內(nèi)最近研究發(fā)現(xiàn)診刮漏診率25%［22］。診刮和宮腔鏡的病理符合率分別為62.2%、97.2%，息肉檢出率分別為45.1%、98.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［23］。由于單純?cè)\刮存在漏診、誤診等缺點(diǎn)，目前多在超聲或?qū)m腔鏡引導(dǎo)下操作，可提高EP檢出率。

3 EP的治療

3.1 保守療法 （1）期待療法： 功能性EP可隨體內(nèi)性激素周期性變化而變化，大部分EP在經(jīng)期隨月經(jīng)而脫落，故對(duì)于無癥狀的絕經(jīng)前婦女，可選擇此療法［9］。EP＜10mm時(shí)存在25%的幾率可自然消退［24］，故對(duì)此類患者可隨訪觀察，EP增大或出現(xiàn)癥狀時(shí)再選擇其他療法。（2）藥物療法： 治療EP可選用的藥物包括雄激素、孕激素、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa），可以短期內(nèi)緩解癥狀但停藥后復(fù)發(fā)［25］。國內(nèi)最近某研究發(fā)現(xiàn)炔雌醇環(huán)丙孕酮片對(duì)宮腔鏡術(shù)后EP的治愈率92.5%，明顯高于對(duì)照組72.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［26］。劉琛姝等［27］發(fā)現(xiàn)左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)宮腔鏡術(shù)后EP治療后的一年復(fù)發(fā)率僅5.0%，與服用優(yōu)思明對(duì)照組的復(fù)發(fā)率25.0%比較，有顯著差異。表明孕激素及左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)對(duì)預(yù)防 EP術(shù)后復(fù)發(fā)有效果。但目前藥物治療基本不作為治療EP一線方案，多用于術(shù)前輔助治療及術(shù)后預(yù)防EP復(fù)發(fā)。

3.2 手術(shù)療法 （1）刮宮術(shù)：傳統(tǒng)刮宮術(shù)是既往臨床治療EP的常用手段，多在盲視下操作，存在漏刮、損傷子宮內(nèi)膜及術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)。Lee等［28］對(duì)112例絕經(jīng)后異常子宮出血患者行刮宮術(shù)研究發(fā)現(xiàn)EP去除率僅7.7%，漏診2例子宮內(nèi)膜癌。故目前臨床上刮宮術(shù)主要與宮腔鏡聯(lián)合應(yīng)用。（2）宮腔鏡定位后息肉摘除術(shù) ：通過HS對(duì)EP定位后進(jìn)行機(jī)械性鉗夾擰下、剪下，適用于1～3mm 的單發(fā)性小息肉，操作便捷、創(chuàng)傷小，但操作過程中息肉組織碎裂標(biāo)本不完整，不利于診斷，且不能徹底去除EP根蒂，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率高。Liberis等［29］研究發(fā)現(xiàn)對(duì)EP行宮腔鏡定位后摘除術(shù)成功率達(dá)86.8%，但國內(nèi)外報(bào)道行該手術(shù)方式后EP的復(fù)發(fā)率較高，分別為36%、15%［30-31］。（3）宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)（TCRP）：TCRP是指在HS直視下從息肉蒂部切除息肉，常使用環(huán)形電極切除，且不損傷周圍內(nèi)膜，創(chuàng)傷小，出血少，恢復(fù)快，對(duì)于出血點(diǎn)可電凝止血，安全，有效且復(fù)發(fā)率低。對(duì)于無生育要求且月經(jīng)過多的圍絕經(jīng)期EP患者可切除息肉及內(nèi)膜功能層和肌層的2～3 mm，以達(dá)到減少月經(jīng)量的目的。對(duì)于月經(jīng)改變明顯且有生育要求的生育期EP患者，可切除息肉及淺層內(nèi)膜，保留患者的生育功能及術(shù)后正常的月經(jīng)，避免過早閉經(jīng)［32］。付志情［33］對(duì)36例EP患者行TCRP，術(shù)后成功率100%，隨訪1年，復(fù)發(fā)率為2.78%，但出現(xiàn)低血壓，肺水腫，及術(shù)后宮腔粘連的并發(fā)癥。黃勁松［34］等對(duì)122例有生育要求的EP患者行TCRP，術(shù)后妊娠率65.57%，與對(duì)照組妊娠率40.16%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故認(rèn)為TCRP 術(shù)在切除EP的同時(shí)可提高妊娠率。TCRP聯(lián)合病理結(jié)果是診治EP的金標(biāo)準(zhǔn)，是目前臨床治療EP的最佳治療方法。（4）全子宮切除術(shù)：全子宮切除術(shù)后無復(fù)發(fā)及惡變可能，但創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高及術(shù)后失去生育功能，故不作為治療EP的一線方案。但對(duì)EP反復(fù)復(fù)發(fā)或有惡變傾向及絕經(jīng)后婦女可考慮此方法。

4 EP的預(yù)防

2015年AAGL指出EP的復(fù)發(fā)率2.5%～3.7%，預(yù)防EP患者術(shù)后復(fù)發(fā)仍是臨床難點(diǎn)。目前預(yù)防EP復(fù)發(fā)的措施包括：雌激素抑制劑、孕激素和避孕藥、小劑量米非司酮、左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)、子宮內(nèi)膜切除和全子宮切除及中藥等［35］。某研究應(yīng)用左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)預(yù)防宮腔鏡術(shù)后EP復(fù)發(fā)，治療后的一年復(fù)發(fā)率5.0%［27］。最新研究發(fā)現(xiàn)TCRP術(shù)后宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（曼月樂環(huán)）比避孕藥（去氧孕烯炔雌醇片）對(duì)預(yù)防EP復(fù)發(fā)效果更好（P＜0.01）［36］。

綜上，EP是臨床常見的子宮內(nèi)膜病變之一，可引起異常子宮出血、不孕、惡變等，目前臨床以經(jīng)陰道超聲及宮腔鏡檢查為首選的診斷方法，以宮腔鏡聯(lián)合病理組織學(xué)檢查為診治EP的金標(biāo)準(zhǔn)。由于EP的復(fù)發(fā)對(duì)女性產(chǎn)生不良影響，故EP摘除術(shù)后積極有效的預(yù)防尤為重要，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床癥狀、有無生育要求及病理學(xué)檢查結(jié)果采取進(jìn)一步處理措施。

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310053浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（李楊）310007 浙江省杭州市中醫(yī)院（顧江紅）