耳針刺激迷走神經(jīng)治療心房顫動現(xiàn)狀與展望

李杭燕 高曉飛 許軼洲?

耳針刺激迷走神經(jīng)治療心房顫動現(xiàn)狀與展望

李杭燕 高曉飛 許軼洲?

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的心律失常，由于心房快速無序的激動和無效收縮導(dǎo)致心排血量下降，心功能惡化，輕者影響患者的日常生活，重者威脅患者生命［1］。隨著年齡的增加、心電檢測技術(shù)水平的提高等因素，使心房顫動（房顫）的患病率和檢出率持續(xù)增加。臨床中，導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫的近期療效明顯優(yōu)于抗心律失常藥，但其遠(yuǎn)期療效仍不理想，故對于難治性房顫患者，需探索一種非藥物治療的新方法。近年來，迷走神經(jīng)刺激（VNS）治療房顫的研究成為新熱點(diǎn)，本文對耳針刺激迷走神經(jīng)治療房顫的新進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 房顫的流行病學(xué)

國外不同的地區(qū)從上世紀(jì)50 年代開始，先后開始針對不同人群房顫的流行病學(xué)研究。Framingham最早通過全年齡段的檢測證明，男性患者從急性房顫過度至慢性房顫的2年發(fā)病率30%～50%，明顯高于女性患者。房顫發(fā)生風(fēng)險的增加，主要與風(fēng)濕性心臟病和心力衰竭相關(guān)，這在女性患者中尤為突出。根據(jù)近22年的隨訪結(jié)果，在男性及女性中，新近房顫發(fā)生率分別為21.5‰和17.1‰［2］。年齡的增長是房顫發(fā)生的主要危險因素，這一觀點(diǎn)已被公認(rèn)近50余年。房顫的發(fā)病率在＞50歲的患者中，每增加10歲，風(fēng)險就會加大2倍。每個年齡段的發(fā)病率，男性均高于女性。最近歐洲和美國的幾項研究數(shù)據(jù)表明，房顫正在成為一個全球性的流行病。然而，其患病率存在種族差異，在最近的一個中國人群中收集的基線患病率數(shù)據(jù)比同等西方人群低＞50%。此外，非洲裔美國人的房顫發(fā)生率比美國白種人的發(fā)病率低25%［3］。

2 迷走神經(jīng)與房顫的關(guān)系

局灶驅(qū)動、電重構(gòu)、折返機(jī)制、離子通道、炎癥反應(yīng)等多個機(jī)制在房顫的發(fā)病機(jī)制中被提出。而心臟表面分布的大量自主神經(jīng)節(jié)和神經(jīng)纖維束組成的神經(jīng)節(jié)叢［4］，這些神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的興奮性同樣對房顫的發(fā)生與維持有著重要的意義。該神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)包括位于肺靜脈口的心臟神經(jīng)叢（ganglionated plexi，GP），主要受人體高級調(diào)控中樞調(diào)配。當(dāng)高級中樞對GP的抑制作用受損時（如高齡），GP的興奮性增高，可觸發(fā)房顫的發(fā)生。有關(guān)研究報道指出通過刺激更高的神經(jīng)中樞如迷走神經(jīng)或?qū)π呐K神經(jīng)叢的興奮點(diǎn)位進(jìn)行消融，可控制房顫的發(fā)生［5］。Zhang等［6］對犬進(jìn)行不同強(qiáng)度的VNS，觀察其對房顫影響，綜合實驗數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度刺激下可誘發(fā)房顫，而低強(qiáng)度的VNS對房顫有抑制作用?？梢奦NS對房顫的影響存在雙重性。臨床和基礎(chǔ)研究已證實VNS可通過縮短心房有效不應(yīng)期（AERP）和動作電位時程（APD）、增加AERP和APD 離散度、促進(jìn)心房電重構(gòu)等機(jī)制誘發(fā)和維持心房顫動［7-8］，但最近有實驗表明VNS 除有導(dǎo)致房顫作用外，在一定條件下具有治療作用，低強(qiáng)度VNS可以抑制房顫的誘發(fā)［9］。Shen MJ等［10］通過記錄犬頸部迷走神經(jīng)和星狀神經(jīng)節(jié)神經(jīng)活動證實自主神經(jīng)系統(tǒng)在房顫的發(fā)生中起一定的作用，并在實驗中通過對犬行低強(qiáng)度、低頻率刺激迷走神經(jīng)，結(jié)果顯示低強(qiáng)度、低頻率迷走神經(jīng)刺激可以有效減少房顫的發(fā)作、持續(xù)及維持。且房顫患者常合并心肌的炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)發(fā)生時，房顫的發(fā)生率也升高［11］。迷走神經(jīng)刺激后可致藍(lán)斑釋放去甲腎上腺素，使其受體激活發(fā)揮抗炎效應(yīng)［12］。李朋等［13］將126例老年房顫患者根據(jù)治療方法的不同分為兩組，進(jìn)行等量對照實驗，且將實驗組在對照組的基礎(chǔ)上加以頸部低度迷走神經(jīng)刺激術(shù)。治療后，兩組患者的血清 CRP、TNF-α等均較治療前顯著降低，且實驗組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。實驗組治療后6個月內(nèi)房顫的發(fā)生率顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。試驗結(jié)果表明頸部低度迷走神經(jīng)刺激能夠有效降低老年房顫患者的復(fù)發(fā)率，這可能與低強(qiáng)度迷走神經(jīng)刺激可降低血清CRP、TNF-α等水平相關(guān)。可見低強(qiáng)度迷走神經(jīng)刺激可減輕心肌的炎癥反應(yīng)，有效降低房顫的復(fù)發(fā)率。也有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，頸部迷走神經(jīng)有心支的分支，支配房室結(jié)的激動，有效的VNS可起到除顫作用［14］。

3 心與耳的聯(lián)系

古人云，心寄竅于耳，唐代醫(yī)著《千金要方》對此解釋：“心氣通舌，非竅也，其通于竅者，寄見于耳，榮華于耳”。明代醫(yī)著《醫(yī)貫》更明確：“蓋心竅本在舌，以舌無孔竅，因寄于耳，此腎為耳竅之主，心為耳竅之客”。古人醫(yī)學(xué)記載均表明心與耳的密切關(guān)系。根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論解釋，十二正經(jīng)中的手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)不僅入于耳中，且其循行部位也與心迷走神經(jīng)存在解剖位置上相聯(lián)系，耳迷走神經(jīng)與心迷走神經(jīng)相聯(lián)系的通路機(jī)制可以在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論中獲得詮釋［15］。

4 耳穴與迷走神經(jīng)

“耳為宗脈之所聚”，耳穴特別是耳甲區(qū)穴位刺激作為針灸診療學(xué)的一個分支的應(yīng)用受到古今中外臨床醫(yī)師的青睞，其適應(yīng)證多為高血壓病、糖尿病、癲癇、失眠等。近年來，不少學(xué)者開展通過耳針治療（特別是耳甲區(qū)穴位刺激）房顫的新方法，其相應(yīng)的機(jī)制可能通過刺激穴位和耳迷走神經(jīng)發(fā)揮作用，但具體機(jī)制仍未明確。許瑞征［16］等20世紀(jì)70年代末綜述65篇針灸文獻(xiàn)，根據(jù)耳廓不同解剖結(jié)構(gòu)的神經(jīng)分布情況不同統(tǒng)計具有治療內(nèi)臟疾患功能的穴位百分率，比較迷走神經(jīng)分布區(qū)與非迷走神經(jīng)分布區(qū)耳穴（穴區(qū)）的功效，結(jié)果得出耳甲艇耳甲腔具有治療內(nèi)臟疾患功能的穴位數(shù)和百分比均占首位，表明內(nèi)臟在耳廓上的反射點(diǎn)和迷走神經(jīng)耳支的分布區(qū)較為密切。梅志剛［17］等通過在大鼠耳甲部注射HRP，于大鼠孤束核和迷走運(yùn)動背核處明確觀察到標(biāo)記細(xì)胞，證實耳甲區(qū)迷走神經(jīng)耳支投射至孤束核及迷走神經(jīng)背核，孤束核接受迷走神經(jīng)耳支的傳入繼則與脊髓及腦干的軀體運(yùn)功和軀體感覺中樞發(fā)生軸突聯(lián)系，這可能是耳迷走神經(jīng)與內(nèi)臟功能相關(guān)聯(lián)的重要機(jī)制。

5 耳針刺激外耳迷走神經(jīng)區(qū)域抑制房顫的價值評估

有關(guān)研究人員表明，使用完全無創(chuàng)的方法，采用耳針經(jīng)皮對外耳迷走神經(jīng)分布區(qū)域低頻低電壓刺激（低頻率指20 Hz，刺激電壓設(shè)為引起心率下降或房室傳導(dǎo)阻滯最低電壓的50%），可顯著的減少房顫的誘發(fā)，并縮短房顫的持續(xù)時間。Stavrakis等［18］在多項動物實驗研究的基礎(chǔ)上進(jìn)行一項臨床研究，該研究共納40例行射頻消融術(shù)的陣發(fā)性心房顫動患者，將其隨機(jī)分成實驗組與對照組，對實驗組行外耳耳屏處低頻低電壓刺激，研究結(jié)果證明經(jīng)皮低頻低電壓刺激迷走神經(jīng)耳支，可以抑制房顫的發(fā)生、縮短房顫的持續(xù)時間，同時降低TNF-α和CRP水平。Stavrakis等［18］建議此種非侵入性自主神經(jīng)調(diào)節(jié)療法用于臨床治療。Gao等［19］發(fā)現(xiàn)低強(qiáng)度迷走神經(jīng)干刺激可預(yù)防和抑制房顫，而支配外耳道和耳甲區(qū)的迷走神經(jīng)耳支是迷走神經(jīng)分布于周圍皮膚的唯一分支-迷走神經(jīng)耳支，除有纖維投射至三叉神經(jīng)脊束核外，還有少量纖維投射至孤束核。耳針可以通過激活NTS神經(jīng)元的活動增強(qiáng)副交感緊張效應(yīng)，引發(fā)耳-心-迷走神經(jīng)反射從而治療房顫。YU L等［20］將多電極片導(dǎo)管置入16例苯巴比妥鈉靜脈麻醉后實驗犬的肺靜脈和心房內(nèi)，三鎢涂層微電極插入前右側(cè)神經(jīng)節(jié)叢記錄神經(jīng)活動，同時在右耳耳屏處進(jìn)行低頻低電壓迷走神經(jīng)刺激（頻率20Hz，電壓設(shè)為引起心率下降或房室傳導(dǎo)阻滯最低電壓的80%）。程序性進(jìn)行1～3h的心房快速起搏（RAP），隨后進(jìn)行心房快速起搏聯(lián)合低強(qiáng)度耳屏刺激4～6h，在基線和每個小時末測量有效不應(yīng)期（ERP）和房顫誘發(fā)窗口（WOV）。程序性刺激1～3h的心房快速起搏（RAP）后，有效不應(yīng)期（ERP）顯著縮短，房顫誘發(fā)窗口（WOV）進(jìn)行性增大，同時伴有神經(jīng)活動基線水平提高（P＜0.05）。進(jìn)行心房快速起搏聯(lián)合低強(qiáng)度耳屏刺激4～6h后，有效不應(yīng)期出現(xiàn)線性回歸，及神經(jīng)活動向基線水平靠攏。實驗證明，外耳耳屏處低強(qiáng)度迷走神經(jīng)刺激可延長有效不應(yīng)期同時減少及防止房顫的發(fā)生。

6 展望

耳針療法是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中應(yīng)用較為廣泛的治療方法，其作用位置和耳屏低頻低電壓刺激相近，且耳針療法傳統(tǒng)悠久，可操作性強(qiáng)，易于普及。因而，對于房顫射頻消融術(shù)后患者，通過探索耳針療法可以改善房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)、降低房顫負(fù)荷。但目前尚無相應(yīng)的臨床研究探討耳針療法對于房顫射頻消融術(shù)后的作用及相關(guān)機(jī)制。亟待通過大量臨床研究進(jìn)一步證實中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對于心房顫動患者術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防作用，更加廣泛地運(yùn)用于臨床，服務(wù)于患者，具有實際意義。

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浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目（2017ZQ021）

311115 杭州市余杭區(qū)第三人民醫(yī)院（李杭燕）310006 杭州市第一人民醫(yī)院（高曉飛 許軼洲）* 通信作者