肺栓塞誤診分析

季惠麗

·誤診分析·

肺栓塞誤診分析

季惠麗

目的 分析肺栓塞誤診原因，探討提高肺栓塞診斷率的方法。方法 回顧性分析2010年12月至2016年4月22例肺栓塞誤診患者的臨床資料。結(jié)果 22例患者誤診為肺炎6例，急性冠脈綜合征5例，心力衰竭5例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作2例，腦血管意外2例，感染性休克1例，胸膜炎1例。結(jié)論 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多樣缺乏特異性，同時臨床醫(yī)師對該病診斷意識不足是導(dǎo)致誤診的主要原因。肺栓塞致殘率、病死率高，臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能提高肺栓塞的診斷率，改善預(yù)后。

肺栓塞 誤診 診斷 策略

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等［1］。肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞即為PTE［1］。由于肺栓塞臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床誤診率較高，若肺栓塞患者能得到及時的診斷和治療，病死率可明顯降低，預(yù)后可明顯改善。本文回顧性分析2010年12月至2016年4月22例肺栓塞誤診患者的臨床資料。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者22例，男15例，女7例；年齡42～85歲，平均年齡67歲。22例患者中患有冠心病8例，高血壓6例，下肢靜脈曲張4例，慢性阻塞性肺疾病3例，糖尿病2例，外科及骨科術(shù)后臥床9例，無明確病史2例。臨床表現(xiàn)：癥狀：呼吸困難18例，胸悶16例，心悸11例，胸痛10例，咳嗽咳痰8例，發(fā)熱6例，暈厥2例，咯血1例。體征：呼吸急促（RR＞20bpm）18例，心率加快（HR＞100bpm）16例，口唇發(fā)紺15例，肺部啰音9例，頸靜脈怒張7例，單側(cè)或雙側(cè)下肢水腫10例，發(fā)熱6例，肺動脈瓣第二心音亢進(jìn)5例，下肢靜脈曲張4例，低血壓2例。1.2 輔助檢查 （1）一般實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)增高17例，C反應(yīng)蛋白定量升高13例，肌鈣蛋白升高12例，心肌酶譜升高4例。（2）動脈血?dú)夥?析：PaO2＜60mmHg 13 例，PaO2＜80mmHg 18 例，PaCO2＜35mmHg 10例。（3）D-二聚體：升高（＞500μg/L）20例。（4）心電圖：竇性心動過速16例，ST-T改變11例，完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯8例，肺型P波7例，SIQⅢTⅢ征5例，完全正常2例。（5）心臟超聲：不同程度肺動脈高壓15例，三尖瓣反流9例，右房右室增大8例，左室舒張功能減退6例。（6）下肢血管B超：深靜脈血栓形成7例。（7）X線胸片：肺部浸潤影8例，肺紋理稀疏、纖細(xì)6例，肺紋理增粗4例，心影增大6例，胸腔積液2例。（8）CT肺動脈造影（CTPA）：22例患者均通過CTPA確診，其中肺動脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)16例，肺動脈呈完全充盈缺損6例。

2 結(jié)果

本組22例患者誤診為肺炎6例，急性冠脈綜合征5例，心力衰竭5例，慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作2例，腦血管意外2例，感染性休克1例，胸膜炎1例。誤診時間1～7d，平均3.2d。

3 討論

3.1 誤診原因 （1）肺栓塞的臨床表現(xiàn)：多種多樣，且缺乏特異性，癥狀的嚴(yán)重程度亦有較大差別，可以從無癥狀、隱匿，至血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死［2］。且肺栓塞的主要臨床表現(xiàn)又可以同時見于其他多種疾病，為診斷帶來較大困難。（2）常規(guī)輔助檢查：如血常規(guī)、血?dú)夥治觥⑿碾妶D、心臟超聲、X線胸片等改變?nèi)狈μ禺愋?，而確診檢查如CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺動脈造影等在基層醫(yī)院有一定困難。（3）醫(yī)師診斷意識不足，診斷思維局限，缺乏綜合分析及鑒別診斷能力。臨床醫(yī)師詢問病史不夠仔細(xì)，體格檢查欠細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)或忽略肺栓塞的危險因素。診斷思路局限，如呼吸困難僅考慮慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作或心力衰竭；胸痛、心悸、心電圖異常僅考慮急性冠脈綜合癥，咳嗽咳痰、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)升高、X線胸片提示肺部浸潤影或肺紋理增粗僅考慮肺炎等。對輔助檢查中的異常結(jié)果未能合理分析。在進(jìn)行診斷和鑒別診斷時未考慮到肺栓塞的可能性。

3.2 提高診斷率措施 （1）加強(qiáng)肺栓塞的診斷意識：肺栓塞并非少見病，美國發(fā)病率約為0.3%［3］，Cohen等［4］發(fā)現(xiàn)歐洲六個國家PTE 295982例，推測發(fā)病率為0.095%，其中法國PTE發(fā)?。?00000例，英國住院患者中每年P(guān)TE患者約65000例，意大利每年新發(fā)生PTE患者＞60000例。我國目前缺乏準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但隨著臨床醫(yī)師診斷意識和水平的不斷提高，肺栓塞診斷治療的病例數(shù)逐年大幅提高。遇到原因不明的呼吸困難、暈厥、胸痛、咳嗽、咯血、休克等，或不能用原發(fā)病解釋的低氧血癥、肺動脈高壓等均應(yīng)考慮肺栓塞的可能。（2）重視肺栓塞的危險因素：任何可致血流瘀滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)的疾病或情況均可誘發(fā)靜脈血栓形成，亦為肺栓塞的危險因素，如高齡、動脈疾病、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、靜脈血栓病史、肢體制動、近期手術(shù)史和創(chuàng)傷或活動受限、急性感染、腫瘤、妊娠、長時間旅行、口服避孕藥或激素替代治療、中心靜脈置管等［5］，充分認(rèn)識肺栓塞的危險因素，有助于對肺栓塞進(jìn)行早期及時診斷。臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)詢問病史，認(rèn)真體格檢查，及時發(fā)現(xiàn)并重視肺栓塞的危險因素。（3）及時進(jìn)行必要的輔助檢查，結(jié)合臨床表現(xiàn)合理分析異常結(jié)果：①動脈血?dú)夥治觯喝舭l(fā)現(xiàn)低氧血癥、肺泡-動脈氧分壓差增大、低碳酸血癥，應(yīng)考慮肺栓塞可能，但動脈血?dú)夥治稣２荒芘懦嗡ㄈ＂谘獫{D-二聚體：血漿D-二聚體是交聯(lián)的纖維蛋白在纖溶酶水解的作用下產(chǎn)生的可溶性降解終產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程的標(biāo)志物，其水平陰性結(jié)合肺栓塞臨床評估低度可能，有助于除外肺栓塞診斷；但在臨床評估中高度可能的患者中意義不大。③心電圖：肺栓塞患者可出現(xiàn)竇性心動過速、SIQⅢTⅢ（I導(dǎo)聯(lián)S波加深；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置），右束支傳導(dǎo)阻滯，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置等，應(yīng)注意觀察其動態(tài)變化。④超聲心電圖：若顯示右房、右室增大，右室/左室比值增大，三尖瓣反流、肺動脈高壓等右心負(fù)荷過重表現(xiàn)者，需考慮肺栓塞可能，尤其左心正常者。⑤X線胸片：肺栓塞患者可表現(xiàn)為肺紋理稀疏、楔形病變、盤狀肺不張、肺動脈高壓或胸腔積液等征象，部分患者正常，其特異性、敏感性均低，其臨床意義在于提供心胸全貌，有助于做出全面評價及鑒別診斷。⑥下肢深靜脈B超：下肢深靜脈血栓形成是肺栓塞患者栓子的主要來源，對于存在下肢深靜脈血栓形成患者應(yīng)該高度警惕肺栓塞可能［1，6］。上述輔助檢查表現(xiàn)為非特異性、非診斷性，但若能綜合分析其異常結(jié)果，有利于肺栓塞的診斷及鑒別診斷。（4）綜合分析判斷：綜合基礎(chǔ)疾病、危險因素、臨床表現(xiàn)，正確分析輔助檢查結(jié)果，評估肺栓塞的可能性（較為常用的是Wells評分和修正的Geneva評分［7］）及時行確診檢查如CTPA、V/Q掃描等明確診斷。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會肺血管病組,急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識．中華心血管病雜志,2016,44(03):197-211．

［2］ 鐘南山,劉又寧．呼吸病學(xué)第二版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2012,8:583．

［3］ Carrier M． VIDAS D-dimer in combination with clinical pretest probability to rule out pulmonary embolism． Thromb Haemost,2009,101(5):886．

［4］ Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al． venous thromboembolism(VTE)in Europe． The number of VTE events and associated morbidity and mortality． Thromb Haemost, 2007, 98(4):756-764．

［5］ 馮起校．呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科必讀．北京:人民衛(wèi)生出版社,2012,10:109-125．

［6］ 王辰．呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)2012-2013．北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:204-206．

［7］ Konstantinides SV, Torbicki A． 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism． Eur Heart J, 2014,35:3033-3074．

Objective To analysis the reasons of misdiagnosis of pulmonary embolism and explore the strategies of improving the diagnosis rate in pulmonary embolism. Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 22 patients with pulmonary embolism which were misdiagnosed at first，from December 2010 to April 2016，in our hospital. Results 22 cases of pulmonary embolism were misdiagnosed as pneumonia（6 cases），acute coronary syndromes（5 cases），heart failure（5 cases），acute exacerbation period of chronic obstructive pulmonary disease（2 cases），cerebrovascular accident（2 cases），septic shock（1 case），pleurisy（1 case）at first. Conclusion Clinical manifestations of pulmonary embolism are diverse and non-specific and clinicians’ diagnosis consciousness of pulmonary embolism are not enough. They are the main reasons of misdiagnosis. Early diagnosis and treatment can decrease the mortality and maimed rate of pulmonary embolism significantly.

Pulmonary embolism Misdiagnosis Diagnosis Strategy

32000 浙江省浦江縣人民醫(yī)院