Hartmann手術后造口回納臨床分析

唐堅 褚永權 陳自強 陸松春

Hartmann手術后造口回納臨床分析

唐堅 褚永權 陳自強 陸松春

目的 分析并總結Hartmann手術后造口回納的方式及注意事項。方法 回顧性分析2005年2月至2016年2月行Hartmann術后造口回納12例患者的臨床資料。根據手術方式及直腸殘端位置進行分組。結果 1例回腸與直腸殘端固定后造口及3例直腸殘端在初次手術時固定于左側盆壁者手術均很順利，手術時間85～120min，平均106min。而其余8例手術時間205～260min，平均237min，且術中損傷小腸3例，作腸切除2例，腸修補1例，損傷輸尿管1例，修補后放J形管；術中輸紅細胞2例；作暫時性回腸造口3例。本組發(fā)生切口感染2例，術后腸瘺1例，經保守治療治愈。結論 初次Hartmann手術時應考慮患者今后是否會作造口回納手術，對年齡較輕，經濟條件較好，對生活質量要求較高，良性病變或雖為惡性腫瘤但有可能根治的患者，術中應為回納手術創(chuàng)造條件，將直腸殘端拉直后固定在盆壁上，盡量避開輸尿管與髂窩大血管，并在手術記錄上詳細描述，以供今后回納手術醫(yī)師參考。

Hartmann手術 造口回納 注意事項

Hartmann手術指直腸、乙狀結腸切除后關閉直腸殘端，行結腸殘端造口的手術方式，由Henri Albert Hartmann于1921年首次報道，其后普外科醫(yī)師還應用于全結腸切除后關閉直腸殘端回腸造口［1］。Hartmann手術康復后部分患者需造口回納，以恢復腸道的連續(xù)性。然而回納手術會出現一系列并發(fā)癥，有4%～16%的吻合口漏發(fā)生率，及10%的病死率［2］。由于腹腔、盆腔的重度粘連，手術常較困難，較長的腹壁切口、術后疼痛及手術風險。因此，約40%～50%患者愿永久性造口，亦不考慮作回納手術［3-5］。本文回顧性分析2005年2月至2016年2月12例行Hartmann術后造口回納患者的臨床資料，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者12例，其中男8例，女4例，年齡48～69歲，平均57.1歲。

1.2 方法 （1）結直腸切除，Hartmann手術：乙、直結腸癌完全性梗阻10例（其中2例并發(fā)梗阻近段腸穿孔）；閉合性腹部損傷降結腸與乙狀結腸破裂1例；無阻塞性結腸系膜缺血全結腸壞死切除1例。直腸殘端手工縫閉8例，直線縫合器關閉4例。關閉后直腸殘端距腹膜返折6～10cm 3例，距腹膜返折＜6cm 4例，腹膜返折以下5例。直腸殘端固定于造口回腸1例，直腸殘端用鈦夾標記固定于盆腔左側壁3例，其余8例順其自然縮回盆底。降結腸造口4例，乙狀結腸造口7例，回腸左下腹造口1例。（2）造口回納手術：回納手術距初次手術3個月～4年，平均21.3個月，術前常規(guī)檢查了解是否有手術禁忌證。良性病變在初次手術后＞3個月回納，而惡性腫瘤均在術后＞2年，且無復發(fā)轉移證據。術前肛門指檢未能觸及直腸殘端2例，殘端距肛門6～8cm 6例，3.5～5cm 4例。術前常規(guī)口服電解質溶液、便塞停及抗生素作腸道準備。1例回腸造口初次手術時直腸殘端與造口回腸平行縫合5cm，采用硬脊膜外阻滯麻醉，左下腹經造口腹肌5cm切口，稍作游離，即在切口下方找到與回腸靠在一起的直腸殘端、切除多余回腸、修整后作手工回直腸端端吻合。其余11例均在氣管插管靜脈復合麻醉下手術，均取截石位，同時消毒會陰部，擴肛后用卵圓鉗持碘伏棉球深入肛門消毒直腸殘段。腹直肌切口上起臍上10cm，下至恥骨聯(lián)合。分離腹腔內粘連后本組有3例初次手術時直腸殘端固定于左側盆壁，緊貼左髂窩及盆壁分離粘連后易找到直腸殘端，無須游離出盆腔內小腸。另有8例初次手術未固定，直腸殘端均在盆底，緊貼盆壁、膀胱、子宮或陰道逐步分離，直至最終將粘連成團的小腸分離出盆腔，如術前無梗阻癥狀不強求進一步分離腸曲間粘連，以縮短手術時間，減少分離時腸管的損傷。尋找盆底直腸殘端有時比較困難，作者采用經肛門直腸內注水、肛門指檢或插入卵圓鉗與腹部切口內術者的手指對合等方法尋找殘端，有2例發(fā)現直腸內手指與盆底間組織較厚，經膀胱內注水后發(fā)現膀胱粘連與盆底，分離出膀胱后才找到殘端。進一步分離直腸殘端，使有足夠大的面積作吻合。游離結腸脾曲一般并不太困難，如脾臟小、脾曲位置較深可延長切口至肋緣下，放置左肋緣下懸吊拉鉤有利于顯露，牽拉橫結腸與升結腸，用超聲刀緊靠橫結腸上緣與降結腸左緣向脾臟方向分離，并注意保護結腸系膜血管。本組9例采用吻合器作結直腸吻合。

2 結果

1例回腸與直腸殘端固定后造口及3例直腸殘端在初次手術時固定于左側盆壁者手術均順利，手術時間85～120min，平均106min。其余8例手術時間205～260min，平均237min。術中損傷小腸3例，作腸切除2例，腸修補1例。損傷輸尿管1例，修補后放J形管。術中輸紅細胞2例；作暫時性回腸造口3例。本組發(fā)生切口感染2例，術后腸瘺1例，經保守治療治愈。

3 討論

因各種原因導致結、直腸梗阻、穿孔、腸壞死或因腸周炎癥（膿腫）急癥手術時，為避免Ⅰ期吻合后發(fā)生吻合口瘺，縮短手術時間，尤其老年、病情危重、腹腔污染嚴重時常會選擇Hartmann手術。在當前把患者安全放在首位的情況下，接受Hartmann手術的患者也在增加。國內乙狀結腸憩室比較少見，故大多為結直腸癌患者，作者考慮到癌腫復發(fā)大多發(fā)生在術后2年內，因此回納手術均安排在術后2年以后，無任何復發(fā)跡象，患者又迫切要求回納時。3例良性病變者均在3個月～1年內回納。普通的雙腔造口由于擬吻合的腸管緊靠在一起，不必廣泛分離腹腔內臟腑的粘連，只需對造口腸段稍作游離與修整即可吻合，而Hartmann術后造口回納需注意：（1）游離結腸脾曲，當脾臟正常大小時脾曲較深，如牽拉過重還可能損傷脾臟。（2）分離出盆腔內小腸時，由于初次手術時盆腔內分離留下粗糙面，粘連常很致密，且盆底深而狹小，手術野顯露差，分離時極易損傷小腸與輸尿管，如有盆腔放療史分離更為困難。（3）尋找直腸殘端有時較困難，本組2例由于初次手術關腹時膀胱未固定在腹壁切口下方而塌陷入盆底，在小腸完全游離出盆腔后仍尋撿不到直腸殘端。鑒于上述情況，術前應充分估計手術難度，仔細查閱初次手術的病歷，了解初次手術盆腔分離范圍，直腸癌切除時為保證足夠的切緣，常分離較深，了解直腸殘端的長度、是否固定在盆壁上及固定的位置，以及術后是否腹腔感染與切口感染等。主刀醫(yī)師術前肛門指檢，了解直腸殘端長度，殘端越短手術難度越大。作者認為Hartmann手術后造口回納最關鍵、最困難的步驟是游離盆腔的小腸，一旦損傷腸管、輸尿管甚至髂窩血管，手術時間會明顯延長，術后并發(fā)癥也隨之增多，因此緊貼盆壁分離可有效預防腸管損傷。找到分離的平面后作銳性分離，時刻警惕周圍重要組織，應把手術風險降至最低。

作者認為初次Hartmann手術時一定要想到患者今后是否會作造口回納手術，對年齡不大，對生活質量要求較高，良性病變或雖為惡性腫瘤但有可能根治的患者，術中應為今后的回納手術創(chuàng)造條件，將直腸殘端拉直后固定在盆壁上，盡量避開輸尿管與髂窩大血管，并在手術記錄上詳細描述，以供今后回納手術醫(yī)師參考。事實上不少患者仍會選擇初次手術的醫(yī)師作回納手術，因此這么做也是為自己創(chuàng)造再手術時的有利條件。此外，對吻合口瘺的高?；颊呒幼鲿簳r性的回腸造口也可取，糞便徹底轉流后即使出現吻合口瘺也可控。

在當今腹腔鏡廣泛開展的微創(chuàng)時代，成功的腹腔鏡造口回納對病人無疑是最有利的，但對經驗不多的醫(yī)師來說這也是技術上難度大、非常費時的手術，還需要一個熟練過程。

［1］ Siddigui MR,Sajid MS,Baig MK．Open us laparoscopic approach for reversal of Hartmann's procedure:a systematic review．Colorectal Dis,2010,12(5):733-41．

［2］ Joong-Min Park,Kyong-Choun Chi．Laparoscopic reveral of Hartmann's procedure．J Korean Surg Soc．2012；82(4):256-260．

［3］ Dumont F, Da Re C, Goere D, et al．Options and outcome for reconstruction after extended left hemicolectomy． J Colorectal Dis,2013,15(6):747,754．

［4］ Pearce NW,Scott SD,Karran SJ．Timing and method of reversal of Hartmann's procedure．Br J Surg,1992,79(6):839-41．

［5］ Wigmore SJ, Duthie GS, young IE, et al． Restoration of intestinal continuty following Hartmann's procedure:The Lothian experience1987-1992．Br J Surg,1995,82(1):27-30．

Objective To analyze and summarize the way and precautions of anastamosis returning after Hartmann surgery. Methods A retrospective study was conducted on 12 cases of Hartmann postoperative ostomy in February 2005 to February 2016 in the First Hospital of Jiaxing City.Grouping was performed according to the surgical approach and the location of the rectum stump. Results 1 case of ileum and rectal stump fixed stoma and 3 cases of rectal stump in the initial operation was fixed in the left basin of the operation were very smooth, the operation time was 85-120min, with an average 106min.While the remaining 8 cases operation time 205-260min, average 237min, and intraoperative injury 3 cases of small intestine and intestinal resection for 2 cases, intestinal repair in 1 cases, 1 cases of ureteral injury and repair after J tube; intraoperative red blood cell transfusion in 2 cases; for temporary ileostomy in 3 cases.In this group, 2 cases of incision infection, postoperative intestinal fistula in 1 cases, cured by conservative treatment. Conclusion When the first time Hartmann surgery must to be think if patients in the future will be made for mouth stoma surgery, for the age is not good, better economic conditions, higher quality of life requirements, benign lesions or malignant tumors but may cure patients, intraoperative it is necessary to create the conditions for the future return surgery.The rectal stump straightened to the pelvic wall, try to avoid large blood vessels in the ureter and iliac fossa, and detailed description of the surgical records for future reference to the surgeon surgeon.

Hartmann surgery Anastamosis returning Precautions

314001 浙江省嘉興市第一醫(yī)院