TBNA在縱隔淋巴結(jié)直徑＜1cm的肺癌分期中的應(yīng)用

李娜 陶峰 張齊 顧超 肖琴鋒

TBNA在縱隔淋巴結(jié)直徑＜1cm的肺癌分期中的應(yīng)用

李娜 陶峰 張齊 顧超 肖琴鋒

目的 探討經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)（TBNA）對(duì)縱隔淋巴結(jié)直徑＜1cm的原發(fā)性肺癌行病理學(xué)評(píng)估及確定肺癌臨床分期的應(yīng)用價(jià)值。方法 收集2013年1月至2015年12月原發(fā)性肺癌患者52例，并經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)伴有短徑＜1cm的縱隔淋巴結(jié)，行TBNA獲取淋巴結(jié)細(xì)胞或組織并送病理檢查，回顧性分析患者相關(guān)臨床資料。結(jié)果 52例患者行TBNA檢查，共獲得不同部位淋巴結(jié)樣本60份。病理檢查結(jié)果明確為惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變10例，良性病變41例，診斷不明確9例。TBNA對(duì)于縱徑＜1cm的縱隔淋巴結(jié)評(píng)估的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為90.1%、80.9%、80.0%、100%和92.7%。所有患者檢查耐受性良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 在疑似肺癌的患者中，無(wú)論縱隔淋巴結(jié)直徑是否＜1cm，均建議排除禁忌后行TBNA取得病理檢查結(jié)果以明確淋巴結(jié)分期。常規(guī)TBNA作為縱隔淋巴結(jié)病理評(píng)估手段，有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、準(zhǔn)確性高及價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，在肺癌分期的應(yīng)用中安全、有效、可行。

肺癌 縱隔淋巴結(jié) 分期 經(jīng)支氣管鏡針吸活檢術(shù)

非小細(xì)胞肺癌臨床指南明確指出，術(shù)前盡可能明確病理及分期將有助于選擇治療方案［1］?？v隔鏡檢查和支氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）對(duì)縱隔淋巴結(jié)病理評(píng)估的準(zhǔn)確性高，但操作難度大、損傷大、費(fèi)用昂貴，基層醫(yī)院難以開(kāi)展。而傳統(tǒng)TBNA與前兩者比較具有操作簡(jiǎn)單、損傷小、費(fèi)用低廉的優(yōu)點(diǎn)，適合基層醫(yī)院推廣使用［2-3］。早期對(duì)縱徑＜1cm的縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行病理評(píng)估可能會(huì)有助于肺癌患者選擇更合適的治療方案。本文探討TBNA對(duì)縱隔淋巴結(jié)直徑＜1cm的原發(fā)性肺癌臨床分期的應(yīng)用價(jià)值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月至2015年12月本院經(jīng)手術(shù)病理明確診斷原發(fā)性肺癌并經(jīng)增強(qiáng)CT檢查伴有短徑＜1cm的縱隔淋巴結(jié)（所有縱隔淋巴結(jié)均＜1cm），且行TBNA獲取淋巴結(jié)組織并送病理檢查的52例患者臨床資料。其中男28例，女24例；年齡37～85歲，平均年齡（59.3±6.5）歲。病程0.2～24個(gè)月，平均（8.0±2.4）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)后病理或CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢或TBNA明確診斷為肺癌，且術(shù)前CT檢查縱隔淋巴結(jié)短徑＜1cm，為評(píng)估縱隔淋巴結(jié)以確定術(shù)前分期。（2）年齡＞18歲。（3）能耐受TBNA。（4）簽署知情同意書(shū)。排除心、腦、腎、肺等重要臟器功能障礙；凝血功能障礙及嚴(yán)重血液系統(tǒng)疾??；嚴(yán)重心律失常等。術(shù)前均常規(guī)行胸部CT、痰細(xì)胞學(xué)、支氣管鏡檢查。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 患者禁食禁水6h，平臥位，吸氧，心電監(jiān)護(hù)儀檢測(cè)生命體征；2%利多卡因環(huán)甲膜穿刺并鼻部、咽部局部麻醉，經(jīng)鼻進(jìn)鏡（Olympus BF-1T260電子支氣管鏡），按支氣管樹(shù)順序檢查，觀(guān)察有無(wú)腔內(nèi)病變。根據(jù)胸部CT顯示腫大淋巴結(jié)部位結(jié)合WANG氏定位法確定穿刺部位、角度和深度。到達(dá)預(yù)定穿刺部位時(shí)穿刺針（CONMED SW-319組織學(xué)穿刺針）沿氣管鏡活檢通道插入氣道，盡可能使鏡前端處于自然狀態(tài)時(shí)出針避免損傷氣管鏡和氣道黏膜，出針后盡可能以垂直角度采用推進(jìn)法結(jié)合猛刺法、咳嗽法穿透支氣管壁，刺入縱隔淋巴結(jié)內(nèi)，拔出針芯，接50ml注射器保持負(fù)壓，在穿刺針不脫出氣管黏膜的情況下來(lái)回抽動(dòng)穿刺針，取細(xì)胞及組織標(biāo)本。每一部位行2～3個(gè)點(diǎn)穿刺以提高陽(yáng)性率。解除負(fù)壓后拔除穿刺針，吸取物用50ml注射器推出，挑取組織條送組織病理學(xué)檢查，并制作薄層涂片，即刻無(wú)水酒精固定后送細(xì)胞病理學(xué)檢查。

1.3 標(biāo)本病理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 惡性病變：無(wú)論組織標(biāo)本還是細(xì)胞標(biāo)本，找到癌細(xì)胞則明確為惡性病變。良性病變：如組織標(biāo)本可見(jiàn)明確淋巴組織，或細(xì)胞標(biāo)本找到較多淋巴細(xì)胞，但兩者均未找到癌細(xì)胞。診斷未明確情況：（1）組織或細(xì)胞學(xué)標(biāo)本見(jiàn)異型細(xì)胞，但未明確是否癌細(xì)胞。（2）如組織標(biāo)本未見(jiàn)淋巴組織，且細(xì)胞標(biāo)本僅觀(guān)察到纖毛柱狀細(xì)胞，則認(rèn)為未穿到淋巴結(jié)，診斷未明確。病理診斷金標(biāo)準(zhǔn)：TBNA找到癌細(xì)胞或者癌組織，淋巴結(jié)病理即可明確，無(wú)需術(shù)后病理檢查確認(rèn)。但TBNA診斷為良性病變者，有可能因病變不均一，導(dǎo)致假陰性，故需與術(shù)后病理檢查對(duì)照，以完整淋巴結(jié)切除后病理學(xué)檢查仍為良性病變?yōu)樵\斷金標(biāo)準(zhǔn)。最終確定惡性病變淋巴結(jié)數(shù)= TBNA評(píng)估為惡性淋巴結(jié)數(shù)+TBNA評(píng)估為非惡性病變而術(shù)后病理評(píng)估為惡性病變的淋巴結(jié)數(shù)。最終確定良性病變淋巴結(jié)數(shù)=TBNA及術(shù)后病理學(xué)檢查均提示良性病變的淋巴結(jié)數(shù)+TBNA未能明確診斷而術(shù)后病理學(xué)檢查明確為良性病變的淋巴結(jié)數(shù)。最終診斷未明確淋巴結(jié)數(shù)=TBNA及術(shù)后病理均診斷不清的淋巴結(jié)數(shù)+僅有TBNA提示非惡性病變而無(wú)術(shù)后病理的淋巴結(jié)數(shù)。TBNA縱隔淋巴結(jié)評(píng)估的敏感性=TBNA評(píng)估為惡性病變的淋巴結(jié)數(shù)/最終確定惡性淋巴結(jié)數(shù)。特異性=TBNA及術(shù)后病理學(xué)檢查均評(píng)估為良性病變的淋巴結(jié)數(shù)/最終良性淋巴結(jié)數(shù)。準(zhǔn)確率=TBNA及術(shù)后病理學(xué)檢查均提示良性病變的淋巴結(jié)數(shù)+TBNA評(píng)估為惡性病變的淋巴結(jié)數(shù)）/所有入組的淋巴結(jié)數(shù)。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=TBNA評(píng)估為惡性病變的淋巴結(jié)中實(shí)際惡性病灶的數(shù)目/所有TBNA評(píng)估為惡性病變的淋巴結(jié)數(shù)（考慮病理檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，故該值實(shí)際為100%）。陰性預(yù)測(cè)值=TBNA及術(shù)后病理學(xué)檢查均提示良性病變的淋巴結(jié)數(shù)/TBNA評(píng)估為良性病變的淋巴結(jié)數(shù)。

1.4 安全性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 1級(jí)：安全，無(wú)不良反應(yīng)，安全性指標(biāo)檢查（血壓、心率、呼吸、脈搏）無(wú)異常；2級(jí)：比較安全，有輕度不良反應(yīng)，不需要做任何處理可繼續(xù)給藥，安全性指標(biāo)檢查無(wú)異常；3級(jí)：有安全性問(wèn)題，有中等程度的不良反應(yīng)，或安全性指標(biāo)檢查有輕度異常，作處理后可繼續(xù)給藥；4級(jí)：因嚴(yán)重不良反應(yīng)終止檢測(cè)，或安全性指標(biāo)檢查明顯異常。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件。應(yīng)用頻數(shù)分析法、單因素檢驗(yàn)等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 病理檢查結(jié)果 通過(guò)對(duì)52例患者進(jìn)行TBNA檢查，其中27例患者僅穿刺4R組淋巴結(jié)，17例患者僅穿刺7組淋巴結(jié)，8例患者穿刺4R組及7組淋巴結(jié)，共獲得樣本60份。經(jīng)病理學(xué)檢查后，通過(guò)TBNA明確為惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病變10例，良性病變41例，診斷未明確9例。10例惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（其中4R組 7例，7組 3例）出現(xiàn)在10例患者中（該10例患者實(shí)際穿刺得到12份不同部位淋巴結(jié)樣本，即其中有2例患者4R組及7組淋巴結(jié)均進(jìn)行了穿刺，雖然4R明確為惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，但7組組織病理考慮良性）?？紤]病理檢查為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，這部分患者因已病理檢查明確N2或N3淋巴結(jié)陽(yáng)性，無(wú)手術(shù)指征，選擇放化療、靶向治療等其他處理。除外上述患者中2例7組淋巴結(jié)，因未手術(shù)，未能明確最終病理檢查外，其余48例非惡性轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)所在的42例患者均在本院或外院行外科手術(shù)治療后明確病理檢查結(jié)果，其中肺部原發(fā)病變均明確診斷為肺癌。術(shù)后病理檢查顯示，39例TBNA考慮良性的淋巴結(jié)中，有1例手術(shù)病理檢查結(jié)果為癌轉(zhuǎn)移（腺癌），其余38例均符合良性改變；9例診斷未明確的淋巴結(jié)均為良性淋巴結(jié)。TBNA對(duì)于縱徑＜1cm的縱隔淋巴結(jié)評(píng)估的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為90.1%、80.9%、80.0%、100%和92.7%。

2.2 并發(fā)癥情況 患者檢查耐受良好，無(wú)操作相關(guān)的氣胸及感染發(fā)生，術(shù)中3例（5.8%）患者針刺部位少量出血，經(jīng)稀釋去甲腎上腺素局部止血治療后即停止，未見(jiàn)其它明顯不良反應(yīng)。無(wú)任何相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肺癌患者的生存率與病理分期密切相關(guān)。準(zhǔn)確的病理分期不僅影響預(yù)后判斷，更是決定合適治療方案最重要的參考指標(biāo)。目前縱隔淋巴結(jié)的無(wú)創(chuàng)分期檢查手段主要是CT和PET/CT，CT的判斷準(zhǔn)確性有限，PET/CT的假陽(yáng)性率偏高，無(wú)病理學(xué)診斷成為二者的缺陷［4］?？v隔鏡和EBUS-TBNA是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的兩種有創(chuàng)診斷技術(shù)?？v隔鏡仍然是公認(rèn)的肺癌外科分期金標(biāo)準(zhǔn)［5-6］，但縱隔鏡檢查需在手術(shù)室中全身麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行，費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對(duì)較多。目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較多的是EBUS-TBNA，與縱隔鏡相比僅需局部麻醉即可進(jìn)行，并發(fā)癥相對(duì)較少，更加安全方便經(jīng)濟(jì)［7-8］。近年有文獻(xiàn)報(bào)道，在有經(jīng)驗(yàn)的檢測(cè)醫(yī)師操作下，傳統(tǒng)TBNA和EBUS-TBNA在肺癌診斷檢出率及分期準(zhǔn)確率上無(wú)顯著差異［2，9］，且操作簡(jiǎn)單、損傷小、費(fèi)用低廉，對(duì)于確定原發(fā)性肺癌治療前分期有較高的臨床價(jià)值。

增強(qiáng)CT是目前TBNA前最主要的無(wú)創(chuàng)性評(píng)估手段。一般認(rèn)為，隨著淋巴結(jié)直徑的增大，惡性概率增高［10］。臨床上常規(guī)認(rèn)為短徑＞1cm的縱隔淋巴結(jié)需要取得病理學(xué)依據(jù)評(píng)估其良惡性，目前較多關(guān)于TBNA或EBUS-TBNA的研究亦是以1cm作為入組標(biāo)準(zhǔn)［8］，盡管淋巴結(jié)的大小對(duì)于良惡性判別十分重要，其并不是決定淋巴結(jié)性質(zhì)的唯一標(biāo)準(zhǔn)。CT檢查明顯增大的淋巴結(jié)最后有可能病理檢查明確為良性，而小淋巴結(jié)卻被證明是惡性。本資料結(jié)果表明，在短徑＜1cm的縱隔淋巴結(jié)中，有18.3%最終被病理檢查證明為惡性，而其中90.1%是可以通過(guò)傳統(tǒng)TBNA明確的。這對(duì)明確術(shù)前肺癌的病理分期及治療方案的確定至關(guān)重要。本資料中，TBNA對(duì)于縱徑＜1cm的縱隔淋巴結(jié)評(píng)估的敏感性可達(dá)90.1%。高敏感性的原因可能與以下有關(guān)：（1）操作者均為受過(guò)正規(guī)訓(xùn)練且既往TBNA操作量＞100例的熟練醫(yī)師。（2）本資料中選取的淋巴結(jié)均為肺癌分期意義大且穿刺難度小的4R組及7組淋巴結(jié)，未包含穿刺難度大誤入血管風(fēng)險(xiǎn)較高的4L組及兩側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，使穿刺難度下降而敏感性提高。本資料表明，由于CT不能提供病理診斷結(jié)果，無(wú)論CT上縱隔淋巴結(jié)明顯增大，還是僅稍有顯示，均應(yīng)盡可能進(jìn)行氣管鏡下TBNA以明確淋巴結(jié)性質(zhì)。如有EBUSTBNA，可進(jìn)行直視下操作，還可通過(guò)彈性成像等進(jìn)一步檢查。尤其對(duì)于4L組及雙側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，如淋巴結(jié)直徑＜1cm，考慮穿刺難度及周?chē)茌^多，EBUSTBNA診斷效能和安全性可能更佳。但如無(wú)EBUS，經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的醫(yī)師也完全可以進(jìn)行TBNA穿刺，盡可能多部位取材，這對(duì)于確定原發(fā)性肺癌治療前分期有較高的臨床價(jià)值，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Objective To evaluate the application value of pathology assessment by transbronchial needle aspiration（TBNA）in primary lung cancers with mediastinal lymph nodes diameter less than 1 cm. Method Totally 52 cases（From January 2013 to December 2015）were collected which had been both diagnosed as primary lung cancer and discovered with less 1cm mediastinal lymph node by CT. Lymph node cells or tissues were collected by TBNA and sent for pathological examination. Then all the clinical data were reviewed. Results 60 PCs（pieces）lymph node samples from different location were collected by TBNA. Pathological results showed 10 PCs malignant，41 PCs benign，and 9 PCs unclear. The sensitivity，specificity，precision，positive and negative predictive value were 90.1%，80.9%，80.0%，100% and 92.7% respectively. Good tolerance for all patients，no serious complications occurred. Conclusion For patients with suspected of lung cancer，TBNA is suggested to get pathologic results for lymph node staging identification regardless the diameters of the mediastinal lymph nodes. C-TBNA as a method of mediastinal lymph node pathological assessment has the advantage in minimal trauma，fewer complications，higher precision and lower cost，and shows safety，effectivity and feasibility in lung cancer staging application.

Lung cancer Mediastinal lymph node Stage Transbronchial needle aspiration（TBNA）

314000 浙江省嘉興市第一醫(yī)院