腦梗死患者交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)分析

牛鑫，李國忠，鐘鏑，陳洪蘋

據(jù)統(tǒng)計，腦血管病是美國和歐洲發(fā)病和死亡的一個主要原因[1]。而腦梗死為各類腦血管病之首，具有發(fā)病率高、致殘率高與病死率高等特點，嚴(yán)重威脅人類的健康和生存。腦梗死除了運動、感覺系統(tǒng)癥狀外，還會出現(xiàn)自主神經(jīng)改變[2]。有研究報道既往無心臟疾病的患者在卒中后會出現(xiàn)心臟功能紊亂[3]。

1 交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)的定義及臨床應(yīng)用

交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)（sympathetic skin response，SSR）是一種檢測自主神經(jīng)病變的電生理檢查方法，由內(nèi)源性或外源性刺激所誘發(fā)的皮膚瞬時電位變化[4]。由交感神經(jīng)傳出纖維釋放沖動誘發(fā)的汗腺同步活動，屬于催汗運動[5]，是臨床上評價交感催汗反射的一種客觀定量檢查方法。與傳統(tǒng)檢測自主神經(jīng)病變的Valsalva試驗、心電圖R-R間期變化的監(jiān)測、體位性血壓改變的測量等相比，SSR為臨床診斷交感神經(jīng)病變提供了一個更敏感、可靠、無創(chuàng)的檢查手段。臨床最早多用于研究外周自主神經(jīng)病變，技術(shù)成熟后逐漸用于中樞交感神經(jīng)功能評價，如帕金森病、多發(fā)性硬化、多系統(tǒng)萎縮等[6]，并發(fā)現(xiàn)SSR是評價腦梗死后交感神經(jīng)功能的有效方法。SSR可能與運動功能相關(guān)。在腦梗死與SSR相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，不同梗死部位對SSR影響程度不同，可用于推斷交感神經(jīng)系統(tǒng)可能的傳導(dǎo)通路。

2 SSR是評價腦梗死患者交感神經(jīng)狀況的有效方法

MUSLUMANOGLU等[7]對37例腦梗死患者及28例年齡、性別與之相當(dāng)?shù)慕】嫡咝蠸SR檢查，發(fā)現(xiàn)與對照組相比，腦梗死組波幅顯著降低，潛伏期有延長，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；腦梗死組健側(cè)與患側(cè)相比，波幅與潛伏期均無顯著差異。FONG[8]對52例腦梗死患者和39例健康者進(jìn)行SSR檢查，腦梗死組波幅顯著降低，而潛伏期無顯著差異。KORPELAINEN等[9]對58例腦梗死患者進(jìn)行SSR檢查，波幅無論急性期或慢性期均下降，而潛伏期僅在急性期延長。王曉燕等[10]對50例基底動脈供血不足的患者行SSR檢查，結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗組患者波幅、潛伏期均有顯著差異。胡樂明等[11]對96例腔隙性腦梗死患者行SSR檢查，發(fā)現(xiàn)波幅、潛伏期改變與對照組比較均有顯著差異。以上研究結(jié)果均支持腦梗死后交感神經(jīng)損傷的理論，于SSR均表現(xiàn)為波幅的下降，而潛伏期的改變在不同的研究中有差異，造成差異的原因可能是各個臨床試驗中腦梗死組急、慢性患者數(shù)量比例不同和行SSR檢查時間不同。有研究證實交感神經(jīng)抑制是一種短暫現(xiàn)象[12]，而KORPELAINEN等[9]試驗中也指出慢性期僅表現(xiàn)為波幅改變。

3 SSR可能的中樞傳導(dǎo)通路

3.1 大腦半球?qū)SR的調(diào)控作用 目前SSR的中樞傳導(dǎo)通路尚不完全清楚，下丘腦后部和中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是產(chǎn)生SSR的重要中樞結(jié)構(gòu)。電刺激正中神經(jīng)時，沖動經(jīng)周圍有髓感覺纖維傳入，中樞突觸傳遞后，再經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)后纖維傳出，興奮皮膚上的汗腺，引起汗腺細(xì)胞膜對K＋的通透性改變，而出現(xiàn)出汗反應(yīng)，通過對皮膚表面電極進(jìn)行記錄，顯示出細(xì)胞去極化的波形，即SSR[13-14]。ERCIYAS等[15]發(fā)現(xiàn)腦梗死后SSR表現(xiàn)雙側(cè)波幅降低，但右側(cè)大腦半球梗死與左側(cè)大腦半球梗死相比，SSR波幅更低；在?AKIR等[16]所發(fā)表的文獻(xiàn)中提出了同樣的觀點，即自主神經(jīng)受雙側(cè)皮質(zhì)調(diào)控，但以右側(cè)為主。而FONG等[8]的臨床研究顯示右側(cè)偏癱患者SSR異常率為73%，左側(cè)偏癱SSR異常率為62%；且與對照組相比，右側(cè)偏癱組波幅顯著降低，左側(cè)偏癱組無顯著差異，即左側(cè)大腦半球梗死對SSR抑制更明顯。該試驗結(jié)果與之前試驗結(jié)論相矛盾，出現(xiàn)結(jié)果不一致的原因可能是因為不同的臨床試驗中腦梗死的部位不同，各部位構(gòu)成比不同，而SSR可能和梗死部位相關(guān)。

3.2 腦梗死部位與SSR關(guān)系 MACEY等[17]研究發(fā)現(xiàn)島葉皮質(zhì)參與心血管和自主神經(jīng)調(diào)節(jié)，且以右側(cè)導(dǎo)葉為主。RINCON等[18]在頂葉卒中對自主神經(jīng)影響的研究中發(fā)現(xiàn)頂葉梗死是腦梗死遠(yuǎn)期發(fā)生心源性死亡或心肌梗死的獨立危險因素。HILZ等[19]的研究結(jié)果顯示，額葉前部腹內(nèi)側(cè)皮層對情緒刺激后心臟反應(yīng)有顯著調(diào)節(jié)作用，右側(cè)額葉前部損傷后心率增快、血壓會升高。CHEN等[20]在腦梗死部位與心臟自主神經(jīng)功能紊亂的關(guān)系的研究中指出，急性腦梗死患者交感神經(jīng)明顯受到抑制，以腦干梗死患者更加明顯。焦玲等[21]在腦梗死患者交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)的臨床研究中，將腦梗死分皮層組、內(nèi)囊-基底節(jié)組、腦干組，發(fā)現(xiàn)急性腦梗死患者存在明顯交感神經(jīng)抑制，皮層組與腦干組表現(xiàn)為雙側(cè)SSR抑制，內(nèi)囊-基底節(jié)組表現(xiàn)為雙側(cè)抑制但以同側(cè)抑制為主，病灶同側(cè)波幅與對側(cè)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其中各組SSR異常率各不相同，皮層組SSR異常率為89%～100%，腦干組為67%，內(nèi)囊-基底節(jié)組同側(cè)異常率為93%，對側(cè)異常率為63%。認(rèn)為腦梗死急性期SSR抑制明顯，內(nèi)囊-基底節(jié)區(qū)對自主神經(jīng)系統(tǒng)有重要的調(diào)節(jié)作用。何萍等[22]在不同部位中青年腦梗死患者皮膚交感反應(yīng)分析中對半球梗死、丘腦梗死、腦干梗死共48例患者行SSR檢查，結(jié)果顯示腦梗死患者SSR波幅較對照組顯著降低、潛伏期顯著延長，且丘腦梗死組SSR異常與半球梗死組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，指出丘腦對SSR影響更加顯著。該結(jié)論支持丘腦是SSR產(chǎn)生的重要中樞結(jié)構(gòu)的觀點，對于腦干組SSR與半球組無差異，可能是因為該試驗?zāi)X干梗死者均未累計交感神經(jīng)傳導(dǎo)纖維有關(guān)。陸寅等[23]在腦梗死部位與交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)的相關(guān)性研究中，對64例腦梗死患者行SSR檢查，細(xì)分為大腦中動脈供血區(qū)組及腦干組，發(fā)現(xiàn)腦梗死組波幅、潛伏期改變與對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，大腦中動脈供血區(qū)組單側(cè)SSR異常率明顯高于腦干梗死組，而腦干梗死組雙側(cè)SSR異常率顯著高于大腦中動脈供血區(qū)組。以上研究結(jié)果顯示不同部位腦梗死對SSR影響不同，即在交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路中起不同作用。

4 SSR與運動功能的關(guān)系

有關(guān)SSR與帕金森病的文獻(xiàn)指出，SSR異常與運動功能損傷程度有關(guān)[24]。多發(fā)性硬化的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)SSR異常與運動誘發(fā)電位高度相關(guān)，認(rèn)為運動傳出通路與交感催汗纖維存在功能或解剖學(xué)相關(guān)性[25]。MUSLUMANOGLU等[26]對40例腦梗死患者行SSR檢查，除了發(fā)現(xiàn)腦梗死患者自主神經(jīng)損傷，且這種損傷于腦梗死急性期更加明顯外，還進(jìn)行Burnnstorm分級、運動功能獨立性測量（functional independence measure，F(xiàn)IM）評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)SSR異常與腦梗死的運動功能有相關(guān)性。?AKIR等[16]對40例腦梗死和40例健康者對照行SSR檢查，指出腦梗死組波幅顯著降低、潛伏期顯著延長，以急性期更加明顯；SSR與腦梗死患者運動功能有中高度相關(guān)性，運動功能的恢復(fù)可能與交感神經(jīng)反射的恢復(fù)相平行。此外KORPELAINEN等[9]、FONG[8]臨床試驗中均對腦梗死急、慢性期SSR進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)SSR抑制以急性期為主；另外，腦梗死患者SSR異常呈短暫性，而腦梗死急性期運動功能最差，這些結(jié)果均提示SSR異常和腦梗死患者運動功能存在相關(guān)性。

綜上所述，SSR對腦梗死后自主神經(jīng)功能紊亂有診斷價值，主要以波幅降低為主，為腦梗死后自主神經(jīng)功能紊亂提供檢測指標(biāo)。SSR可用于檢測交感神經(jīng)中樞傳導(dǎo)通路，大腦半球?qū)桓猩窠?jīng)有調(diào)控作用，一側(cè)大腦半球調(diào)節(jié)雙側(cè)交感神經(jīng)，為交感神經(jīng)傳導(dǎo)通路的檢測提供可靠的檢查方法。SSR與腦梗死患者運動功能有相關(guān)性，提示SSR可作為檢測患者運動功能的指標(biāo)。

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