葉酸與缺血性卒中關(guān)系的研究進(jìn)展

黃歡，趙鋼

我國是缺血性卒中的高發(fā)地區(qū)，據(jù)統(tǒng)計(jì)缺血性卒中已經(jīng)成為我國人口的首位死因且以每年8.7%的速率增長[1]。如何預(yù)防缺血性卒中，降低高危人群的風(fēng)險刻不容緩。

近年來研究顯示，高同型半胱氨酸血癥（hyperhomocysteinemia，HHcy）已被認(rèn)為是缺血性卒中的獨(dú)立危險因素之一[2]，而且HHcy患者中還存在葉酸缺乏的現(xiàn)象，其發(fā)生率為7.87%～10.18%[3]，已有多項(xiàng)研究證明，補(bǔ)充葉酸可以有效降低血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平[4-7]。那么是否可以通過補(bǔ)充葉酸預(yù)防缺血性卒中的風(fēng)險，這已經(jīng)成為國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)問題。本文對葉酸與缺血性卒中關(guān)系的研究情況以及補(bǔ)充葉酸方式的研究進(jìn)行綜述。

1 葉酸降低缺血性卒中風(fēng)險的依據(jù)

葉酸在體內(nèi)必須經(jīng)肝臟代謝為具有活性的四氫葉酸（tetrahydrofolate，THF）才能參與細(xì)胞增殖與多種物質(zhì)代謝。Hcy的代謝過程需要葉酸的參與。在體內(nèi)，Hcy代謝有兩條途徑[8]：一條途徑是在蛋氨酸合酶及VitB12為輔酶的催化作用下，生成蛋氨酸。這個過程必須有N5-四氫葉酸作為甲基供體，N5-四氫葉酸是由THF在體內(nèi)轉(zhuǎn)變N5，N10-亞甲基四氫葉酸進(jìn)一步在亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate reductase，MTHFR）的催化下生成。另一條途徑是和絲氨酸在β-胱硫醚合酶及VitB6輔酶催化下生成胱硫醚進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為半胱氨酸和α-酮丁酸。兩條途徑中的任何一種物質(zhì)或是酶缺乏，都會導(dǎo)致Hcy在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致HHcy。因此無論是葉酸缺乏，還是MTHFR活性降低都會導(dǎo)致HHcy。

血漿Hcy主要通過促進(jìn)平滑肌細(xì)胞的增殖遷移、減弱內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的一氧化氮依賴的血管擴(kuò)張作用、促進(jìn)血小板的黏附和聚集等機(jī)制促進(jìn)動脈粥樣硬化的發(fā)生，進(jìn)而導(dǎo)致缺血性卒中的發(fā)生[9-10]。此外，日本的一項(xiàng)研究表明，無論血漿中Hcy水平如何，低葉酸水平都可能是致動脈粥樣硬化影響因子之一，補(bǔ)充葉酸有可能提高血管內(nèi)皮功能[11]。因此補(bǔ)充葉酸在理論上可以降低缺血性卒中的風(fēng)險。

研究還發(fā)現(xiàn)MTHFR的基因多態(tài)性是影響血漿Hcy濃度的重要因素，Summers等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，MTHFR C677TT型個體Hcy水平顯著高于CC型個體，而另一項(xiàng)研究顯示MTHFR C677TT型個體葉酸水平低于CC型個體[13]。而且MTHFR基因型不同的個體補(bǔ)服葉酸的效果不同：TT型個體較CC和CT型個體血漿葉酸水平更高，血漿Hcy下降更明顯（P＜0.001）[14-15]。MTHFR C677基因突變在全球范圍內(nèi)都有較高的頻率，如在英國其突變頻率為18.6%，美洲32.2%，亞洲20.8%等，在中國香港地區(qū)其突變頻率為33%，高于一般地區(qū)[16]。

2 補(bǔ)充葉酸在卒中一級預(yù)防中的作用

2014年的美國心臟學(xué)會（American Heart Association，AHA）/美國卒中學(xué)會（American Stroke Association，ASA）缺血性卒中一級預(yù)防指南[17]認(rèn)為HHcy的患者應(yīng)用復(fù)合性維生素如葉酸、維生素B12、維生素B6可能有預(yù)防卒中的作用，但是療效還不肯定（Ⅱb級推薦；B級證據(jù)）。2015年我國卒中一級預(yù)防指南[18]指出高血壓病伴有HHcy的患者，在治療高血壓的同時加用葉酸可能會減少首次卒中發(fā)生的風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

雖然指南尚無肯定推薦補(bǔ)充葉酸用于缺血性卒中的一級預(yù)防，但已有大量研究證實(shí)葉酸對缺血性卒中的一級預(yù)防作用。2007、2012、2013年的薈萃分析結(jié)果均表明，補(bǔ)充B族維生素（含葉酸）對缺血性卒中的一級預(yù)防有顯著的保護(hù)作用[6，19-20]。2007年的一項(xiàng)薈萃分析顯示補(bǔ)充葉酸可以顯著降低卒中的風(fēng)險達(dá)18%[相對危險（relative risk，RR）0.82，95%可信區(qū)間（con fi dence interval，CI）0.68～1.00，P＝0.045]，進(jìn)一步分層分析，沒有強(qiáng)化葉酸食品者（RR0.75，95%CI0.62～0.91，P＝0.003）、無卒中病史者（RR0.75，95%CI0.62～0.90，P＝0.002）效果更明顯[19]。但2014年的一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果卻出現(xiàn)了相反的結(jié)果，補(bǔ)充B族維生素并未減少卒中的發(fā)生（RR0.94，95%CI0.85～1.03，P=0.18）[21]。

目前，最新的由霍勇教授團(tuán)隊(duì)等[22]開展的臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，即中國卒中一級預(yù)防研究（China Stroke Primary Prevention Trial，CSPPT）為葉酸預(yù)防卒中的發(fā)生提供了新的證據(jù)，該研究共納入20 702例無卒中和心肌梗死病史的成年高血壓患者，根據(jù)MTHFR C677T基因型不同分層后（兩組排除基因型干擾）分為兩組：治療組給予固定復(fù)方制劑馬來酸依那普利葉酸片，對照組給予依那普利，結(jié)果表明補(bǔ)充葉酸可以顯著降低21%的首次卒中風(fēng)險，并且認(rèn)為即使是單純補(bǔ)充葉酸，也有利于減少卒中乃至心血管疾病的發(fā)生率。

3 補(bǔ)充葉酸在卒中二級預(yù)防中的作用

2014年AHA/ASA卒中二級預(yù)防指南[23]推薦在存在輕至中度HHcy的近期缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者中，補(bǔ)充葉酸、維生素B6和維生素B12能安全地降低Hcy的水平，但并未證實(shí)能預(yù)防卒中復(fù)發(fā)（Ⅲ級推薦；B級證據(jù)）。目前我國缺血性腦卒中和TIA發(fā)作二級預(yù)防指南[24]中也提到：對近期發(fā)生缺血性卒中或TIA且血Hcy輕度至中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6及維生素B12可降低Hcy水平，但尚無足夠證據(jù)支持降低Hcy水平能夠減少卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。

在臨床研究中，關(guān)于補(bǔ)充葉酸在卒中二級預(yù)防中的作用還存在很大的爭議。維生素預(yù)防卒中（VITAmins TO Prevent Stroke，VITATOPS）實(shí)驗(yàn)認(rèn)為，日常聯(lián)用葉酸（2 mg），維生素B6，維生素B12治療近期（7個月之內(nèi)）有卒中或TIA的患者是安全的，但是與安慰劑相比在降低主要血管事件方面無顯著性差異（RR0.91，95%CI0.82～1.00，P=0.05）[25]。另有研究顯示，補(bǔ)充葉酸（2.5 mg）聯(lián)合維生素B6、維生素B12可以降低血漿Hcy濃度，但與安慰劑相比，在心肌梗死、卒中及其他血管事件死亡結(jié)局方面差異無顯著性[26-27]。

然而，也有一些臨床研究表明，補(bǔ)充葉酸對卒中的復(fù)發(fā)有預(yù)防價值。如張芬等[28]研究表明，葉酸與維生素聯(lián)合使用，能夠有效改善卒中患者的預(yù)后，降低復(fù)發(fā)率。此外，在對VITATOPS實(shí)驗(yàn)的卒中病因亞組的分析中表明，給予維生素B治療降低了患有腔隙性腦梗死患者血管事件的復(fù)發(fā)風(fēng)險[25]。另一項(xiàng)對VITATOPS的事后比較分析發(fā)現(xiàn)，起初服用抗血小板藥物的受試者，與安慰劑組對比，給予維生素B治療沒有有效性[風(fēng)險比（hazard ratio,HR）0.94，95%CI0.83～1.07]；相反的在沒有服用抗血小板藥物的受試者中，與安慰劑組對比，給予維生素B治療對主要血管事件的預(yù)防作用是有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的（HR0.76，95%CI0.60～0.96），表明沒有服用抗血小板的個體可以從中獲益[29]。

目前值得期待的是中國陜西省的一項(xiàng)臨床研究，該研究計(jì)劃對患有HHcy且食物中無葉酸增強(qiáng)史的患者開展卒中的二級預(yù)防[30]。該研究在中國北方進(jìn)行，由于該地區(qū)人群有很高的Hcy發(fā)病率，MTHFRTT型比重大，沒有葉酸補(bǔ)充史，可能會為葉酸對卒中的二級預(yù)防提供更多證據(jù)，值得我們關(guān)注。

綜上所述，補(bǔ)充葉酸對卒中的一級預(yù)防效果雖然沒有得到指南的推薦，但已經(jīng)有較有力的研究支持，且在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面仍然存在爭議，原因可能與研究人群是否存在高葉酸攝入，卒中病因的差異，基礎(chǔ)疾病的不同，基線Hcy的水平等有關(guān)，因此，對于葉酸的卒中二級預(yù)防作用仍需大規(guī)模的臨床研究證實(shí)。

4 補(bǔ)充葉酸的劑量和方式

一項(xiàng)薈萃分析顯示，最大限度降低Hcy水平的葉酸最小劑量為每天0.8 mg，并且其療效與每天2.0 mg和5.0 mg差異均無顯著性，另外，葉酸聯(lián)合維生素B12比單獨(dú)服用葉酸降低Hcy效果要好[31]。另有薈萃分析結(jié)果認(rèn)為，每天服用0.4～0.8 mg葉酸比更大劑量更適合預(yù)防卒中[32]。

葉酸是水溶性的維生素，日常生活中從食物攝取一般不會有風(fēng)險[33]，偶爾可見面部血管性水腫、蕁麻疹、惡心、腹瀉等過敏反應(yīng)[34-36]，但對于葉酸過敏的發(fā)生機(jī)制尚不清楚[34]。過多的服用葉酸并不總是安全的，有時反而對健康有害，如血液中葉酸濃度高（＞400 μg）可能會降低自然殺傷細(xì)胞的細(xì)胞毒性[37]。在老年人中，高葉酸水平（＞59 nmol/L）和低維生素B12的狀態(tài)可能與認(rèn)知障礙和貧血風(fēng)險增加有關(guān)[38]。對孕婦來說，高葉酸攝入會增加胎兒胰島素抵抗和肥胖的風(fēng)險[39]；亦會影響鋅的吸收，從而導(dǎo)致胎兒鋅缺乏，使胎兒出現(xiàn)生長發(fā)育障礙、后天性發(fā)育不良及智力損傷等問題[40]。因此，補(bǔ)充葉酸的量不宜過多，仍需更多的研究來證實(shí)高葉酸量的界定值和其療效的好壞[41]。

目前，對于補(bǔ)充葉酸的時間尚無明確的標(biāo)準(zhǔn)。有Meta分析認(rèn)為，補(bǔ)充葉酸治療3年以上，Hcy水平可降低20%以上，無或部分葉酸強(qiáng)化，無卒中病史者在補(bǔ)充葉酸預(yù)防卒中方面獲益更大[19]。此外，美國卒中二級預(yù)防指南中亦提到補(bǔ)充葉酸治療3年以上，Hcy水平可降低20%以上[23]。

天然葉酸有遇光、遇熱不穩(wěn)定，容易失去活性的特點(diǎn)，因此，食物中的葉酸吸收率低。日常生活中通過食物補(bǔ)充葉酸可能并不合適，通常臨床提倡小劑量補(bǔ)充合成葉酸。有研究顯示，固定復(fù)方制劑（如依那普利葉酸片）要比自由聯(lián)合方案（依那普利+葉酸片）具有更好的降壓、降低Hcy的作用[42]。

目前，在葉酸預(yù)防缺血性卒中及其影響因素方面已經(jīng)取得了一定成果，但其對卒中的預(yù)防作用尚需要更多的大規(guī)模臨床研究來證實(shí)。如果葉酸對卒中的一級預(yù)防和二級預(yù)防均有效，那么葉酸很可能在卒中預(yù)防方面成為可廣泛應(yīng)用的最經(jīng)濟(jì)的干預(yù)措施。

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【點(diǎn)睛】目前補(bǔ)充葉酸在降低同型半胱氨酸、卒中預(yù)防方面的研究結(jié)果尚存在爭議，但葉酸作為一種經(jīng)濟(jì)、安全的藥物，其在卒中預(yù)防方面的價值值得更多的研究探索。