聽力檢測(cè)技術(shù)的規(guī)范是臨床聽力診斷的基石

劉玉和

聽力學(xué)是一門多學(xué)科交叉的邊緣學(xué)科，旨在研究人類在正常和非正常狀態(tài)下的聽覺功能，包含在病理?xiàng)l件下聽覺功能的改變及應(yīng)對(duì)措施等。聽力學(xué)涉及物理聲學(xué)、電子物理學(xué)、醫(yī)學(xué)診斷學(xué)、醫(yī)學(xué)解剖生理學(xué)、耳鼻咽喉科學(xué)、康復(fù)學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、言語語言學(xué)等[1]。耳科學(xué)的發(fā)展需要聽力學(xué)的支持，主要表現(xiàn)在與聽力相關(guān)的耳科疾病診斷離不開評(píng)估聽神經(jīng)通路的檢查技術(shù)的輔助支持。自1995年多導(dǎo)人工耳蝸技術(shù)在我國(guó)開展以來，在國(guó)家“十一五”人工耳蝸救助項(xiàng)目全面實(shí)施，我國(guó)聽力學(xué)事業(yè)在全國(guó)范圍內(nèi)得到迅猛發(fā)展，人工耳蝸植入術(shù)的開展，極大地促進(jìn)了我國(guó)聽力學(xué)發(fā)展。除了聽力學(xué)臨床需求外，其他相關(guān)學(xué)科的新理念、新技術(shù)也推動(dòng)了聽力學(xué)的發(fā)展，同時(shí)聽力學(xué)技術(shù)與互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的融合加速了聽力學(xué)技術(shù)的推廣。里程碑式的標(biāo)志之一是2015年聽力師成功申報(bào)為新職種，被列入國(guó)家職業(yè)分類體系；2016年全國(guó)高等學(xué)校聽力語言與康復(fù)學(xué)專業(yè)設(shè)立和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委啟動(dòng)高等院校聽力學(xué)專業(yè)“十三五”規(guī)劃教材編寫[2，3]。聽力學(xué)事業(yè)迎來了歷史發(fā)展上的春天。然而我們也應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到，如果以美國(guó)為標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)目前約需聽力學(xué)專業(yè)人士5萬余名[4]，而實(shí)際從業(yè)人數(shù)不足2萬名；相對(duì)于聽障人群的龐大群體，我國(guó)從事聽力服務(wù)的人員嚴(yán)重短缺[5]。聽力學(xué)從業(yè)人員以中專、大專和本科學(xué)歷為主，部分聽力從業(yè)人員是其他專業(yè)背景[4]，有的僅接受過短期培訓(xùn)，聽力檢測(cè)水平參差不齊，服務(wù)理念及專業(yè)性嚴(yán)重欠缺，遠(yuǎn)不能滿足社會(huì)需求。日益發(fā)展的聽力學(xué)事業(yè)需要人才培養(yǎng)，同樣也需要檢測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。聽力學(xué)檢測(cè)是臨床診斷、助聽器驗(yàn)配、助聽器性能評(píng)價(jià)、職業(yè)噪聲性聽力損失分級(jí)、聽力傷殘等級(jí)評(píng)定和事故鑒定的重要依據(jù)。聽力檢測(cè)報(bào)告所包括的科學(xué)價(jià)值、法律和道義上的責(zé)任，在依法治國(guó)的進(jìn)程中顯得日益重要。因此，聽力學(xué)檢測(cè)技術(shù)規(guī)范成為聽力學(xué)事業(yè)發(fā)展和工作開展的首要任務(wù)。

在臨床醫(yī)療行為過程中，聽力學(xué)檢測(cè)評(píng)估的目的是實(shí)現(xiàn)臨床“四定”，即定側(cè)、定性、定量和定位。聽覺通路是人體主動(dòng)感受外界刺激的特殊感覺通路，既包括外周感受器，也包括傳入神經(jīng)通路以及神經(jīng)中樞。從外耳到聽覺皮層這一復(fù)雜的通路實(shí)現(xiàn)聲音能量的兩次轉(zhuǎn)化和傳輸，對(duì)這一通路的完整性和功能評(píng)估就是聽力評(píng)估，需要多種檢測(cè)方法才能夠完成，特別是對(duì)聽覺通路的定性和定位診斷。聽力損失的診療策略首先是明確診斷，明確診斷的關(guān)鍵是規(guī)范的聽力學(xué)技術(shù)。從更廣泛的聽力學(xué)概念上講，聽力學(xué)技術(shù)不僅包括評(píng)估聽覺通路的各項(xiàng)檢查技術(shù)，也包括評(píng)估前庭通路的各項(xiàng)檢查技術(shù)。只有對(duì)聽覺通路的外中耳、內(nèi)耳耳蝸以及耳蝸外毛細(xì)胞、內(nèi)毛細(xì)胞、螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以及蝸神經(jīng)及其后的逐級(jí)中樞神經(jīng)通路直至聽覺皮層實(shí)現(xiàn)目標(biāo)檢測(cè)，才能真正完成聽力學(xué)的定位診斷。同樣從前庭外周感受器——三個(gè)半規(guī)管和橢圓囊、球囊到前庭上、下神經(jīng)，再到前庭神經(jīng)核乃至前庭神經(jīng)通路和前庭皮層實(shí)現(xiàn)目標(biāo)評(píng)估，才是前庭通路的定位診斷。

聽力學(xué)檢測(cè)常用技術(shù)包括主觀聽力檢測(cè)和客觀聽力檢測(cè)，主觀聽力檢測(cè)包括音叉實(shí)驗(yàn)、純音測(cè)聽，兒童則采用行為測(cè)聽、言語測(cè)聽，也包括拓展技術(shù)如耳鳴匹配測(cè)試和人工耳蝸術(shù)后開機(jī)調(diào)試?？陀^聽力檢測(cè)包括聲導(dǎo)抗測(cè)試（acoustic immittance，AI），耳聲發(fā)射（OAE），聽性腦干反應(yīng)（ABR），多頻穩(wěn)態(tài)聽覺誘發(fā)反應(yīng)（ASSR），耳蝸電圖（ECochG），耳蝸微音電位（cochlear microphonics，CM），前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMP）等。與主、客觀結(jié)合的甘油實(shí)驗(yàn)也是聽力學(xué)檢測(cè)內(nèi)容。另外前庭功能檢測(cè)常用技術(shù)還包括眼震電圖、搖頭實(shí)驗(yàn)、甩頭實(shí)驗(yàn)、強(qiáng)聲刺激實(shí)驗(yàn)等。

聽力學(xué)檢測(cè)技術(shù)的規(guī)范包含三方面內(nèi)容：人員操作技術(shù)規(guī)范，設(shè)備質(zhì)量與校準(zhǔn)以及測(cè)試環(huán)境達(dá)標(biāo)。為使測(cè)聽結(jié)果準(zhǔn)確可靠，必須具備這三個(gè)條件。隨著聽力學(xué)的飛速發(fā)展，各種測(cè)聽技術(shù)和方法在不斷改進(jìn)和提高。相應(yīng)的儀器設(shè)備也越來越先進(jìn)。為使聽力檢查標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化并能在國(guó)際上進(jìn)行交流，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織（ISO）和國(guó)際電工委員會(huì)（IEC）制訂了一系列與聽力學(xué)有關(guān)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)。為與國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)接軌，我國(guó)相繼等同（或等效）采用先進(jìn)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)制定了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。此外，還根據(jù)我國(guó)國(guó)情和軍情制訂了職業(yè)噪聲性聽力損失的診斷、分級(jí)和傷殘等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，共有五大類28項(xiàng)。由于我國(guó)的聲學(xué)計(jì)量量傳體系不健全，全國(guó)僅有少數(shù)省、市建立了聽力計(jì)檢定標(biāo)準(zhǔn)，再加上有些醫(yī)療單位計(jì)量法制觀念不強(qiáng)，有的儀器使用幾年甚至十幾年沒有檢定過，由于測(cè)聽結(jié)果不準(zhǔn)確造成誤診誤治的情況時(shí)有發(fā)生。因此，對(duì)新購(gòu)置的、在用的、經(jīng)過修理或更換耳機(jī)的聽力計(jì)都必須進(jìn)行檢定。測(cè)聽儀器是臨床普遍應(yīng)用的聽力診斷儀器，測(cè)聽結(jié)果不僅關(guān)系到對(duì)疾病的診斷治療和助聽器驗(yàn)配，而且也是對(duì)工傷、事故鑒定，職業(yè)性聽力損失分級(jí)和聽力傷殘等級(jí)評(píng)定的執(zhí)法依據(jù)。因此，聽力計(jì)被列為國(guó)家強(qiáng)制檢定的工作計(jì)量器具，檢定周期為1年。國(guó)家檢定規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)包括：JJG338-2001《純音聽力計(jì)》，JJG991-2004《阻抗聽力計(jì)》，JJG389-2003《仿真耳》以及JJG798-1992《標(biāo)準(zhǔn)仿真乳突》等。聽力學(xué)檢測(cè)設(shè)備除了年檢校準(zhǔn)外，日常性的檢定也非常重要，包括每日的晨檢即每日開始工作前的常規(guī)檢定，這也是聽力學(xué)檢測(cè)人員的一種良好習(xí)慣。另外，檢測(cè)環(huán)境和聲場(chǎng)也有相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)要求。不同的聽力檢測(cè)對(duì)測(cè)聽室環(huán)境噪聲的要求不同，純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)測(cè)聽及聲場(chǎng)測(cè)聽的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)測(cè)聽室的最大允許環(huán)境噪聲作了具體規(guī)定。隔聲室的建造涉及到建筑學(xué)、聲學(xué)、物理學(xué)、環(huán)境科學(xué)和聽力學(xué)等多學(xué)科的綜合技術(shù)，不同于普通裝修，因此，必須按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求由專業(yè)人員進(jìn)行規(guī)范化設(shè)計(jì)和建造。隔聲屏蔽室是對(duì)聽覺誘發(fā)電位檢測(cè)的基本要求，此外測(cè)聽室的通風(fēng)、照明和環(huán)境保護(hù)等問題也不容忽視。應(yīng)針對(duì)不同的測(cè)聽要求進(jìn)行合理的設(shè)計(jì)，以達(dá)到經(jīng)濟(jì)適用、經(jīng)久耐用并符合環(huán)保要求。通風(fēng)機(jī)組噪聲應(yīng)小于60 dB（A），室溫18～25℃，相對(duì)濕度40%～70%為宜。誘發(fā)電位測(cè)聽需要單獨(dú)埋設(shè)地線，接地電阻應(yīng)小于1 Ω，最大不得超過3 Ω?？紤]到聽覺電生理檢測(cè)的特殊性，除了必需的測(cè)試設(shè)備校準(zhǔn)和測(cè)試環(huán)境達(dá)標(biāo)以及測(cè)試技術(shù)規(guī)范外，由于測(cè)試設(shè)備、設(shè)備連接以及測(cè)試環(huán)境的差別，每個(gè)檢測(cè)單位的每臺(tái)檢測(cè)設(shè)備都應(yīng)當(dāng)建立正常值范圍。

聽力學(xué)檢測(cè)中人員操作技術(shù)的規(guī)范既包括測(cè)聽方法的標(biāo)準(zhǔn)，也包括儀器設(shè)備的參數(shù)設(shè)定和選擇。表1列出了我國(guó)聽力學(xué)檢測(cè)中測(cè)聽方法標(biāo)準(zhǔn)。儀器設(shè)備的參數(shù)設(shè)定和選擇應(yīng)根據(jù)測(cè)試對(duì)象和臨床需求進(jìn)行。如1歲以下的嬰幼兒進(jìn)行聽力學(xué)評(píng)估時(shí)，應(yīng)選擇1 kHz探測(cè)音進(jìn)行聲導(dǎo)抗檢測(cè)；畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射檢測(cè)參數(shù)刺激聲頻率f1：f2=1：1.22，強(qiáng)度F1=65 dB SPL，F(xiàn)2=55 dB SPL；對(duì)于常規(guī)ABR檢測(cè)，觀察窗時(shí)程至少＞15 ms，刺激速率一般不超過60次/s；CM檢測(cè)時(shí)，刺激聲強(qiáng)度不宜超過90 dB nHL[6～8]。在具體的操作流程和技術(shù)中，需要規(guī)范的操作，如新生兒聽力篩查，如果采用OAE進(jìn)行初篩，不應(yīng)連續(xù)多次反復(fù)操作，以免產(chǎn)生假陰性；純音測(cè)聽的掩蔽，不應(yīng)導(dǎo)致掩蔽不足或掩蔽過度；各種聽覺電生理檢測(cè)時(shí)，應(yīng)保持檢測(cè)對(duì)象的安靜；雙耳聽力明顯不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)對(duì)雙側(cè)分別進(jìn)行ASSR檢測(cè)。聽力學(xué)檢測(cè)操作技術(shù)除了國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)外，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)分別制定頒布了相關(guān)技術(shù)規(guī)范和指南，如國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2010年頒布的《新生兒聽力篩查技術(shù)規(guī)范》[6]，2013年頒布的《兒童耳及聽力保健技術(shù)規(guī)范》[9]等，其中對(duì)儀器設(shè)備的參數(shù)設(shè)定和操作流程給予了明確規(guī)定。

盡管國(guó)家管理部門和行業(yè)協(xié)會(huì)等針對(duì)聽力檢測(cè)相關(guān)設(shè)備和技術(shù)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，然而，由于各種原因?qū)е屡R床聽力檢測(cè)不準(zhǔn)，進(jìn)而導(dǎo)致誤診誤治的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。如純音聽力計(jì)不及時(shí)校準(zhǔn)，氣導(dǎo)輸出與骨導(dǎo)不一致，使臨床聽力損失性質(zhì)判斷困難，誤將突聾診斷為分泌性中耳炎或?qū)⒎置谛灾卸渍`診斷為突聾進(jìn)行治療。由于純音測(cè)聽掩蔽不當(dāng)，誤將突聾診斷為傳導(dǎo)性聾，進(jìn)而進(jìn)行手術(shù)探查。由于設(shè)備或技術(shù)原因?qū)е滦律鷥郝犃Y查的假陰性。由于嬰幼兒選擇聲導(dǎo)抗探測(cè)音不當(dāng)，同時(shí)又沒能進(jìn)行骨導(dǎo)ABR檢測(cè)，導(dǎo)致合并分泌性中耳炎的混合性聾誤診為極重度感音性聾，險(xiǎn)些進(jìn)行人工耳蝸植入術(shù)。由于參數(shù)設(shè)置不當(dāng)導(dǎo)致中重度感音性聾仍能引出OAE，從而誤診為聽神經(jīng)病，或CM檢測(cè)時(shí)沒能排除由于偽跡導(dǎo)致的假陽性，進(jìn)而誤診為聽神經(jīng)病。由于純音測(cè)聽和言語測(cè)聽不規(guī)范導(dǎo)致助聽效果不佳，使很多老年性聾患者對(duì)助聽器失去信心。類似的例子舉不勝舉，由于聽力檢測(cè)技術(shù)導(dǎo)致的疾病誤診誤治常常帶來嚴(yán)重后果。

規(guī)范的聽力學(xué)檢測(cè)結(jié)果不僅可提高臨床疾病的診斷水平以及指導(dǎo)治療干預(yù)和評(píng)估效果，而且有助于臨床對(duì)新疾病的認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)疾病如梅尼埃病、特發(fā)性突聾等診斷，偏頭痛、良性陣發(fā)性位置性眩暈等鑒別診斷，交叉耳內(nèi)科疾病的拓展如聽覺中樞處理障礙等，以及聽神經(jīng)病、大前庭水管綜合征、上半規(guī)管裂等耳內(nèi)科疾病的不斷發(fā)現(xiàn)和認(rèn)識(shí)，全身疾病線粒體腦病的聽力表現(xiàn)等，聽力學(xué)檢測(cè)結(jié)果的相關(guān)性日益凸顯，同時(shí)聽力學(xué)檢測(cè)技術(shù)的提高，極大地提高了對(duì)這些疾病的認(rèn)識(shí)和診斷率。除了傳統(tǒng)的耳聾、耳鳴、眩暈三大癥狀外，面癱、耳悶堵感以及聽覺過敏等耳科癥狀的進(jìn)一步臨床分析都離不開聽力學(xué)檢測(cè)。聽力學(xué)檢測(cè)是耳科疾病診斷的重要手段之一，其質(zhì)量控制關(guān)系到耳科疾病診斷的準(zhǔn)確性。聽力學(xué)檢測(cè)技術(shù)的規(guī)范貫穿聽力學(xué)評(píng)估的全過程，需要準(zhǔn)確的操作技術(shù)、科學(xué)的流程設(shè)計(jì)以及嚴(yán)格的質(zhì)量控制。

聽力學(xué)檢測(cè)技術(shù)的規(guī)范是一項(xiàng)涉及多個(gè)領(lǐng)域的系統(tǒng)工程，我國(guó)關(guān)于聽力設(shè)備的檢定規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)正在逐步完善，科技進(jìn)步帶來的新的聽力檢測(cè)設(shè)備需要及時(shí)跟進(jìn)的檢定規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)，以保證設(shè)備的質(zhì)量控制，如ABR儀、OAE儀、ASSR儀、眼震電視圖儀、甩頭實(shí)驗(yàn)儀等，都需要建立國(guó)家檢定規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)。許多新的聽力檢測(cè)技術(shù)，其操作流程也需要進(jìn)一步完善和規(guī)范，如耳蝸電圖檢測(cè)技術(shù)規(guī)范、ASSR技術(shù)規(guī)范、tbABR技術(shù)規(guī)范、小兒行為測(cè)聽技術(shù)規(guī)范、甩頭實(shí)驗(yàn)技術(shù)規(guī)范等。有的還在不斷認(rèn)識(shí)的過程中，可能還存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步的科學(xué)研究來明確。作為耳鼻咽喉頭頸外科行業(yè)學(xué)會(huì)的中華耳鼻咽喉有頭頸外科分會(huì)已經(jīng)在疾病領(lǐng)域形成了相關(guān)的專家共識(shí)和指南，目前我國(guó)聽力學(xué)行業(yè)學(xué)會(huì)關(guān)于聽力檢測(cè)技術(shù)領(lǐng)域制定的專家共識(shí)和指南還不多，聽力學(xué)檢測(cè)技術(shù)在臨床應(yīng)用中的規(guī)范和優(yōu)化任重而道遠(yuǎn)。隨著我國(guó)聽力學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展，聽力服務(wù)人員的繼續(xù)教育培訓(xùn)與學(xué)歷教育的普及，技術(shù)水平的不斷提高，聽力檢測(cè)技術(shù)規(guī)范的完善，聽力檢測(cè)設(shè)備國(guó)家檢定規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)的建立，我國(guó)的聽力檢測(cè)技術(shù)一定會(huì)日趨規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，將會(huì)為臨床提供更精準(zhǔn)的聽力學(xué)診斷和疾病診斷。

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[6]關(guān)于印發(fā)《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范（2010年版）》的通知[Z].衛(wèi)生部衛(wèi)婦社發(fā)〔2010〕96號(hào).2010.

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[9]關(guān)于印發(fā)《兒童眼及視力保健等兒童保健相關(guān)技術(shù)規(guī)范》的通知[Z].國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳.2013.