關(guān)注老年患者的圍術(shù)期管理

王東信

(北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉與重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100034)

我國已經(jīng)逐步進(jìn)入老齡化社會。根據(jù)最新的全國人口普查統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國目前≥60歲人口約為1.8億，而人口數(shù)據(jù)模型預(yù)測我國老年人口在2050年將增長至約4億[1,2]。隨著年齡的增加，會有越來越多的老年患者因為退行性骨病變、心血管疾病或腫瘤而接受手術(shù)治療[3,4]。

老年患者通常有器官功能退化并合并多種疾病，常見的如高血壓、冠心病、退行性瓣膜疾病、糖尿病、腦卒中等[4-6]。復(fù)雜的病情導(dǎo)致老年患者圍術(shù)期的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率增加。有研究者回顧性分析了38 830例接受冠狀動脈旁路移植術(shù)患者，結(jié)果顯示死亡率隨著年齡的增加而增加；其中>80歲患者術(shù)后30 d死亡率高達(dá)8%，而年齡<60歲患者的術(shù)后30 d死亡率僅為1%[7]。在有關(guān)非心臟手術(shù)患者的研究中，研究者分析了84 524例接受結(jié)直腸癌根治手術(shù)患者的資料，多因素回歸分析顯示年齡>70歲患者的術(shù)后死亡風(fēng)險較低齡患者增加了3.28倍[8]。此外，老年患者術(shù)后心肌梗死、腎功能衰竭、認(rèn)知功能障礙和譫妄等并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著高于低齡患者[9,10]。

如何確保老年患者的圍術(shù)期安全是麻醉科醫(yī)師和外科醫(yī)師共同面對的挑戰(zhàn)。作為患者圍術(shù)期安全的管理者，麻醉醫(yī)師可以通過優(yōu)化圍術(shù)期管理方案改善患者的預(yù)后。

1 關(guān)于術(shù)前評估

準(zhǔn)確全面的術(shù)前評估是確保圍術(shù)期安全的基礎(chǔ)。術(shù)前訪視老年患者的目的是客觀評價其身體狀況及面對麻醉手術(shù)的風(fēng)險，通過充分的術(shù)前準(zhǔn)備盡可能地提高其對麻醉、手術(shù)的耐受力，降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[11]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)生理狀態(tài)分級是目前廣泛使用的一種風(fēng)險評估工具，ASA分級越高患者圍術(shù)期死亡的風(fēng)險越高[11]。查兒森共病指數(shù)(charlson comorbidity index, CCI)也是一種常用的圍術(shù)期風(fēng)險評估量表，研究顯示該量表的分值每增加1分，死亡的風(fēng)險約增加1.3倍[12]。其他常用的風(fēng)險評估工具還有急性生理和慢性健康狀況評估(acute physiology and chronic Health evaluations Ⅱ，APACHE Ⅱ)和簡化急性生理功能評分(simplified acute physiology score，SAPS)等[13]。老年患者的心肺功能一般較差，代謝當(dāng)量(metabolic equivalent of task, MET)是評估患者整體心肺功能的有效方法，研究顯示MET與患者的預(yù)后密切相關(guān)[11,14]。一般認(rèn)為活動耐量<4MET(可以完成日常生活，如清潔工作、洗衣服和園藝勞動等)時，患者圍術(shù)期死亡的風(fēng)險就會顯著增加[14]。特定臟器如心臟疾病患者，還可使用相應(yīng)的風(fēng)險評估量表，如紐約心臟病協(xié)會(New York Heart Association,NYHA)心功能分級、Goldman心臟風(fēng)險指數(shù)和改良心臟風(fēng)險指數(shù)(revised cardiac risk index)[11]。

ASA術(shù)前評估指導(dǎo)意見和美國外科學(xué)會老年患者術(shù)前評估指南建議，當(dāng)上述評估有問題時可根據(jù)患者實際情況決定是否需要進(jìn)一步檢查，如心電圖、超聲心動圖、冠狀動脈造影、胸片和肺功能檢查等，以進(jìn)一步明確患者的狀況和給予針對性處理[11,15]。以心電圖為例，國外的許多臨床研究結(jié)果顯示術(shù)前進(jìn)行心電圖檢查與改善患者預(yù)后無顯著關(guān)系，但是在我國臨床實踐中仍作為常規(guī)的術(shù)前檢查項目。王博杰等[16]回顧性分析了784例接受擇期非心臟手術(shù)老年患者的臨床資料，結(jié)果顯示術(shù)前心電圖檢查異常與術(shù)后心臟并發(fā)癥的關(guān)系無統(tǒng)計學(xué)差異。這為我國人群的術(shù)前評估提供了參考依據(jù)。老年患者常常伴有肺部功能的減退，例如呼吸肌肉力量下降，肺彈性回縮力減弱和功能殘氣量增加等；1 s 用力呼氣容積、最大呼氣中期容量、動脈血氣分析是評估患者肺部功能的常用方法[17]。腦功能的評估可以通過精神神經(jīng)心理量表、經(jīng)顱多普勒超聲、核磁共振和CT等方式進(jìn)行檢查；臨床研究顯示既往腦血管意外史、顱內(nèi)血管狹窄和顱外血管狹窄是圍術(shù)期腦部并發(fā)癥的高危預(yù)測因素。此外還應(yīng)對營養(yǎng)狀況、是否存在困難氣道、精神/認(rèn)知狀況、內(nèi)分泌疾病等進(jìn)行評估，以期全面掌握患者的身體狀態(tài)[11,15]。

老年患者常常因為疾病治療的需要服用多種藥物，應(yīng)詳細(xì)詢問患者的用藥史，給出術(shù)前繼續(xù)服用、停用或者調(diào)整劑量的建議。一般抗高血壓治療藥物可以服用至手術(shù)前，但有文獻(xiàn)顯示手術(shù)當(dāng)天服用血管緊張素抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑會增加術(shù)中低血壓風(fēng)險，是否停用此類藥物仍然存在爭議[11,15,18]。心臟缺血性疾病治療藥物如硝酸酯類、鈣離子拮抗劑等需要服用至手術(shù)前。抗凝藥物需要根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行管理，如氯吡格雷需要術(shù)前5～7 d停用；雙聯(lián)抗血小板治療在金屬裸支架術(shù)后至少服用4～6周、藥物涂層支架術(shù)后至少服用1年才可停用；低分子肝素可以使用至術(shù)前12～24 h[19]。另外，術(shù)前服用阿司匹林并不增加椎管內(nèi)操作時的出血風(fēng)險，對于擬行椎管內(nèi)麻醉患者無需停藥[20]。糖尿病患者建議在圍術(shù)期采用胰島素控制血糖。他汀類藥物具有心腦血管保護(hù)作用，建議服用至術(shù)前[11,15,19]。

2 關(guān)于圍術(shù)期管理

老年患者的術(shù)中管理重點為麻醉方式/麻醉藥物的選擇及術(shù)中的監(jiān)測與管理。在麻醉方法選擇方面，有研究顯示對于接受腹主動脈手術(shù)和髖關(guān)節(jié)手術(shù)的患者實施椎管內(nèi)麻醉可以降低術(shù)后心肌梗死的發(fā)生率[20]。有薈萃分析顯示采用神經(jīng)阻滯(包括外周神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉)可能會降低圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，但也有薈萃分析不支持這一結(jié)論[20,21]。與單純?nèi)砺樽硐啾?，?fù)合硬膜外麻醉可能改善腫瘤患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，這方面研究涉及的人群包括胃癌、肺癌、結(jié)直腸癌、卵巢癌、前列腺癌和膀胱癌等患者，但多數(shù)為回顧性研究且樣本量較小，還需要更多高質(zhì)量前瞻性研究證實[22,23]。總體而言，目前還沒有研究結(jié)果顯示哪一種麻醉方式更適合老年患者，臨床實踐中應(yīng)根據(jù)患者的實際情況進(jìn)行選擇[11,15]。

在麻醉藥物選擇方面，吸入麻醉藥相較于靜脈麻醉藥對心臟手術(shù)患者具有優(yōu)勢，但用于惡性腫瘤手術(shù)患者時對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響仍有待闡明[24,25]。右美托咪定用于麻醉期間輔助用藥可減少全身麻醉藥物的用量、減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)并減少術(shù)后躁動和其他并發(fā)癥的發(fā)生，但會增加心動過緩和低血壓發(fā)生[26]；此外，右美托咪定對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響也是值得關(guān)注的問題。

在圍術(shù)期監(jiān)測管理方面，各種新型監(jiān)測技術(shù)的出現(xiàn)使麻醉醫(yī)師可以實施更精細(xì)的圍術(shù)期管理，如依據(jù)腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測的麻醉深度管理、依據(jù)腦氧飽和度監(jiān)測的循環(huán)管理、依據(jù)心臟超聲和血流動力參數(shù)監(jiān)測的液體管理等[11,15]。研究顯示這種精細(xì)化的術(shù)中管理有助于減少圍術(shù)期并發(fā)癥，如術(shù)中使用腦電雙頻指數(shù)監(jiān)測可以減少術(shù)中麻醉藥物的使用量、降低術(shù)后譫妄和認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率；而多項前瞻性研究顯示長時間的深麻醉(例如腦電雙頻指數(shù)<40)會增加圍術(shù)期的并發(fā)癥和死亡率[27]。腦氧飽和度監(jiān)測可以反映腦部的氧供需平衡，研究顯示術(shù)中過低的腦氧飽和度與術(shù)后并發(fā)癥的死亡率增加密切相關(guān)[28]；依據(jù)腦氧飽和度監(jiān)測的干預(yù)能否改善高?；颊哳A(yù)后有待證實。在心臟超聲和血流動力參數(shù)監(jiān)測(如心排血量，心排指數(shù)等)幫助下，我們可以實現(xiàn)精細(xì)化的圍術(shù)期液體管理；研究顯示這種目標(biāo)導(dǎo)向性液體管理可以改善血流動力學(xué)參數(shù)和降低圍術(shù)期死亡率[29]。無創(chuàng)化是未來發(fā)展的趨勢之一，梅偉等[30]的研究在此方面進(jìn)行了探索。

3 關(guān)于術(shù)后快速康復(fù)

隨著快速康復(fù)理念的推廣，麻醉科醫(yī)師在老年患者的術(shù)后康復(fù)中也發(fā)揮著日益重要的作用。首先，麻醉技術(shù)的進(jìn)步和短效麻醉藥物的使用可實現(xiàn)快速麻醉誘導(dǎo)及蘇醒，使患者快速平穩(wěn)地度過麻醉恢復(fù)期，使日間手術(shù)成為一種趨勢。日間手術(shù)的優(yōu)勢在于縮短患者住院時間、減少醫(yī)療花費。其次，對于擇期手術(shù)，麻醉醫(yī)師可以通過更多地采用神經(jīng)阻滯技術(shù)減少阿片類藥物的使用，降低圍術(shù)期風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生[11-15,31]。第三，長效鎮(zhèn)痛藥物(如非甾體類抗炎藥)和神經(jīng)阻滯可以為患者提供良好的鎮(zhèn)痛，提高麻醉的舒適度和患者的滿意度[31]。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛(通過神經(jīng)阻滯和多模式鎮(zhèn)痛)可有助于患者順利完成術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[32]。

雖然老年手術(shù)患者的增加給圍術(shù)期管理帶來很大的挑戰(zhàn)，但是麻醉醫(yī)師可以通過不斷提高麻醉技術(shù)進(jìn)行積極的應(yīng)對，并在圍術(shù)期管理中發(fā)揮重要的作用。

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