預(yù)激綜合征合并房顫的診治分析

何成毓，陽 飛

（海南省第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 三亞 572000）

預(yù)激綜合征合并房顫的診治分析

何成毓，陽 飛

（海南省第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，海南 三亞 572000）

探討預(yù)激綜合征合并房顫的發(fā)病機(jī)制及臨床特點，結(jié)合患者的心電圖及相關(guān)檢查對患者做出及時正確的診斷。根據(jù)患者發(fā)病時臨床特點和相關(guān)伴發(fā)疾病給予正確的治療，對患者的預(yù)后至關(guān)重要。

預(yù)激綜合征；房顫；診治分析

心房顫動（房顫）是常見的室上性心律失常，隨著平均年齡的升高，發(fā)病率也隨之升高。預(yù)激綜合征的病理基礎(chǔ)為心房和心室之間存在房室旁路，當(dāng)心房率過快就可經(jīng)過旁路激動心室，導(dǎo)致心室率加快，嚴(yán)重時會引起室顫，甚至出現(xiàn)猝死。為了減少不良事件的發(fā)生及時診斷對預(yù)激綜合征合并房顫患者具有重要的臨床意義。本文介紹既往診治體會并附1例患者診治資料總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者男，76歲，因“頭暈、胸悶3小時”入院。患者3小時前突然出現(xiàn)胸悶，數(shù)分鐘后感覺頭暈，癥狀與活動無關(guān)，無胸痛，但伴有全身出汗、惡心，來我院急診就診，測血壓73/43 mmHg，心電圖檢查提示房顫伴預(yù)激綜合征。給予建立靜脈通道后收入我科。病程中無暈厥發(fā)生。既往有“心力衰竭”病史5年余。有吸煙史20年，約10支/日。

入院查體：T 36.0℃，P 175次/分，R 20次/分，BP 70/40 mmHg，神志清楚，精神正常，皮膚濕冷，呼吸稍快，雙肺呼吸音清無啰音。心前區(qū)無異常搏動。叩診心界無向右或向左側(cè)擴(kuò)大，心率193次/min，律不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，無雜音。腹部平坦，觸診軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：肌鈣蛋白I提示：0.03 ng/mL；CK-MB20。肌酐382 umol/L，尿素氮10 mmol/L，血鉀：3.3 mmol/L；血常規(guī)：WBC 10.83×109/L，中性40.2%；隨機(jī)血糖8.8 mmol/L，TC3.59 mmol/L，LDLC 1.99 mmol/L，HDLC 1.7 mmol/L，TG 0.83 mmol/L，BNP3999.28 pg/mL，D-二聚體2.65 mg/L，hsCRP＞5 mg/L。

輔助檢查：入院時心電圖示房顫伴預(yù)激綜合征，復(fù)律后心電圖示預(yù)激綜合征。超聲心動圖示LA43 mm，LV48 mm，IVS 16 mm，左心室后壁厚度12 mm，EF31%，二尖瓣、肺動脈瓣少量反流。

2 討 論

最新理論認(rèn)為房顫的發(fā)生除了需觸發(fā)因素的存在還需要維持基質(zhì)，肺靜脈異常電活動觸發(fā)驅(qū)動是房顫的重要發(fā)生機(jī)制。房顫時心房內(nèi)存在多個折返形成子波，這些子波相互間不停碰撞、融合使新的子波不斷形成。此外心房電及結(jié)構(gòu)重構(gòu)、氧化應(yīng)激、自主神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)都在房顫的發(fā)生中起一定作用[1-2]。

預(yù)激綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)是房室旁路的存在，房室旁路的傳導(dǎo)速度較快，很少出現(xiàn)遞減傳導(dǎo)或傳導(dǎo)延緩，而且不應(yīng)期較短，其不應(yīng)期長度與心房肌不應(yīng)期相近。當(dāng)患者發(fā)生房室折返性心動過速時，心率就會明顯加快導(dǎo)致房內(nèi)壓力也隨之升高，引起相對心肌缺血[3]，導(dǎo)致旁道依賴的心房易損性增加，誘發(fā)房顫[4]。由于旁路不應(yīng)期短，在房顫發(fā)生時，房室結(jié)基本不能發(fā)揮對房性沖動的屏蔽作用，沖動經(jīng)旁道傳入心室，使心室的節(jié)律也快速增加。預(yù)激綜合征合并心房顫動，經(jīng)旁路下傳的沖動使心室提前收縮，心室率極為快速，心室與心房收縮不協(xié)調(diào)，過快的心室率使心肌處于缺氧狀態(tài)，從而延長心室的易顫期，異常通道的沖動如果落入心室易顫期就發(fā)展為心室顫動，可導(dǎo)致血流動力學(xué)的紊亂，同時較快的室率使RR間期變短，這使心室不應(yīng)期相對縮短，當(dāng)RR間期≤250 ms時容易導(dǎo)致室顫引發(fā)猝死[5]。

因此及時正確的診斷至關(guān)重要，而最快捷的診斷方式就是普通心電圖。預(yù)激綜合征合并心房顫動的心電圖一般心室率較快多＞180次/min，R-R間距多變并明顯縮短且未見到典型的房顫波，qRs波群寬大畸形，部分qRs波群具有典型預(yù)激波[6]。本文圖A基本具備這些特點，為診斷提供依據(jù)，且轉(zhuǎn)律后心電圖進(jìn)一步證實預(yù)激綜合征的存在。

對診斷明確的預(yù)激綜合征合并心房顫動的患者，治療的首要目標(biāo)應(yīng)該是減慢心室率或終止房顫，避免心肌缺血和心肌病的發(fā)生。由于減慢心室率的藥物種類繁多，因此具體選擇哪個藥物要看患者有無血流動力學(xué)的改變，如果有心衰和其它潛在的危險因素，用藥時要盡可能避免對此類因素的影響。本文中患者彩超提示室間隔明顯增厚，且與左室后壁之比＞1.3，其基礎(chǔ)病因可能是肥厚性心肌病，且發(fā)病時血壓較低因此首先電復(fù)律而不是藥物治療。在既往發(fā)現(xiàn)首次就診的肥厚型心肌病患者約50%合并有房顫[7]，因此需慎重選擇藥物。

房顫有相關(guān)癥狀是施行節(jié)律控制的最強(qiáng)適應(yīng)證，對心室率控制后癥狀仍不緩解或心室率不易控制的房顫也可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。對于預(yù)激綜合征合并房顫的患者，如果出現(xiàn)心衰失代償、新發(fā)心肌缺血、低血壓、暈厥等血流動力學(xué)紊亂癥狀，應(yīng)首選同步直流電復(fù)律。本文介紹的患者由于入院時出現(xiàn)低血壓皮膚濕冷，因此給予行直流電復(fù)律治療，患者癥狀很快緩解。對持續(xù)時間不確定的房顫患者或既往有心房附壁血栓的患者電復(fù)律有引起血栓脫落的風(fēng)險，如果需要緊急復(fù)律可行床旁食道超聲檢查，在充分肝素化后進(jìn)行。近年來射頻消融治療房顫取得長足的發(fā)展，是安全有效的治療預(yù)激綜合征合并房顫的重要方法[8]，本例患者后期行射頻消融治療后徹底痊愈。

[1] 黃從新,張 澍,黃德嘉,等.心房顫動:目前的認(rèn)識和治療建議[J].中華心律失常學(xué)雜志,2015,19(5):321-384.

[2] 果怡博,曹 威,李茜楠,等.血清中白介素17和白介素10水平與心房顫動的相關(guān)性[J].心臟雜志,2013,25(13):359-362.

[3] 范西真,蘇 浩.預(yù)激綜合征伴房顫射頻消融治療的探討[J].臨床心電學(xué)雜志,2012,21(5):350-352.

[4] 溫旭濤,譚海斌,楊希立,等.射頻消融治療45例預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2013,42(14):1639-1642.

[5] 劉元生.惡性房顫[J].臨床心電學(xué)雜志,2015,24(5):396.

[6] 李曉霞,楊玲伶,蔡高軍.預(yù)激綜合征合并心房顫動的心電圖分析[J].實用心電學(xué)雜志,2015,24(5):338-340.

[7] 郭繼鴻.房顫危害認(rèn)識的新突破:增加心臟性猝死[J].臨床心電學(xué)雜志,2015,24(5):383-392.

[8] 孫俊華,袁義強(qiáng),趙育潔,等.射頻消融治療預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性心房顫動的效果及安全性分析[J].中國實用醫(yī)藥,2015,10(13):114-115.

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ISSN.2095-6681.2017.23.14.02

本文編輯：劉帥帥