經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后相關(guān)心肌損傷及前列地爾在其治療中的研究進(jìn)展

徐 帥，趙翠萍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，哈爾濱 150000)

冠心病已嚴(yán)重危害人類的身體健康。近年來(lái)，伴隨診療技術(shù)和治療水平的快速提高，尤其是介入技術(shù)的應(yīng)用，使冠心病的診斷和治療進(jìn)入一個(gè)新的階段，其發(fā)病率和死亡率都有所下降。然而，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后心肌損傷尤其是PCI術(shù)后心肌梗死(myocardial infarction，MI)的發(fā)生率卻沒有明顯的變化[1]。大量研究證實(shí)，PCI術(shù)后心肌損傷是發(fā)生心血管不良事件的重要原因，這也成為冠心病臨床治療中面臨的重大問題。本文擬對(duì)PCI術(shù)后相關(guān)心肌損傷及前列地爾在其臨床治療中的研究進(jìn)展作一綜述。

1 PCI術(shù)后相關(guān)心肌損傷的原因

PCI術(shù)后對(duì)心肌造成損傷的原因很多，如復(fù)雜的病變、手術(shù)或球囊擴(kuò)張時(shí)間長(zhǎng)、血流減慢或無(wú)復(fù)流、分支血管或遠(yuǎn)端血管一過(guò)性閉塞或痙攣等[2]。其可能機(jī)制包括以下幾種觀點(diǎn)：(1)冠狀動(dòng)脈開放過(guò)程中造影劑冷刺激、球囊擴(kuò)張、支架置入等均可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端微血管痙攣，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)的心肌短暫缺血，即使是一過(guò)性的缺血也會(huì)引起心肌細(xì)胞釋放大量的生物標(biāo)志物，使術(shù)后心肌酶學(xué)指標(biāo)升高；(2)術(shù)中球囊擴(kuò)張等使粥樣斑塊破裂，斑塊內(nèi)脂質(zhì)或其他軟成份易形成碎屑小栓子，并隨血流至遠(yuǎn)端血管阻塞微血管；(3)PCI術(shù)的操作過(guò)程可造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜局部破壞，使內(nèi)膜下組織暴露，引起血小板聚集、原位血栓形成、炎癥和水腫等，從而導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管血流銳減或完全阻塞；(4)氧化應(yīng)激、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載、快速pH值的變化、心肌細(xì)胞代謝紊亂、線粒體功能障礙以及炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等也可導(dǎo)致心肌損傷[3]。

2 PCI術(shù)后心肌損傷的檢測(cè)及PCI相關(guān)MI的定義

2.1 生物標(biāo)志物在檢出心肌損傷中的價(jià)值

檢測(cè)心肌損傷的生物標(biāo)志物主要有心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)和肌酸激酶(creatine kinase，CK)。cTn是調(diào)節(jié)橫紋肌收縮的主要蛋白復(fù)合物，由cTnI、cTnT和cTnC三種亞單位組成。正常情況下，這些蛋白在血液中的含量很低；但當(dāng)心肌受損時(shí)，cTn從損傷的心肌細(xì)胞釋放入血，其中cTnI和cTnT對(duì)心肌細(xì)胞損傷和壞死有高度的特異性和敏感性，常用于診斷心肌損傷或預(yù)測(cè)急性冠脈綜合征。心肌損傷3～4 h后，cTnI和cTnT在血中的濃度開始升高，達(dá)到高峰后還會(huì)持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，因此具有較長(zhǎng)的診斷時(shí)間窗(分別為7～10 d和10～14 d)。CK由B和M兩個(gè)亞基組成多種同工酶形式，其中雜化型同工酶(CK-MB)幾乎只存在于心肌組織中，因此被認(rèn)為是檢測(cè)心肌損傷的高度特異性酶。心肌損傷4 h后，CK-MB升高，3～4 d后恢復(fù)正常。cTn相比CK-MB在檢測(cè)心肌損傷上更敏感[4]，且cTn的增高幅度大，對(duì)微小心肌損傷(minor mycardial damage，MMD)的檢出敏感度也較高，這是其他酶學(xué)指標(biāo)難以做到的。Novack等[5]對(duì)4930例接受PCI術(shù)的患者進(jìn)行了研究，結(jié)果表明，使用CK-MB≥3倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)和使用cTn≥3倍ULN作為診斷MI的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，MI的發(fā)生率分別為7.2%和24.3%。Stone等[6]對(duì)3687例接受支架治療術(shù)后的患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明，使用CK-MB>3倍ULN和cTn水平>3倍ULN作為診斷MI的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，MI的發(fā)生率分別為5.4%和19.7%。由此可見，以cTn作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可能會(huì)增加PCI術(shù)后心肌損傷和梗死的診出率。

2.2 PCI相關(guān)MI的定義

自2000年以來(lái)，多次提出PCI術(shù)后MI的定義，也稱為PCI相關(guān)的MI，即4a型MI[7]。這些定義使用不同的生物標(biāo)志物和閾值。2007年，歐洲心臟病學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和世界心臟聯(lián)盟共同制定了全球MI的統(tǒng)一定義，其中4a型 MI被重新定義為：CK-MB或cTn升高>3倍ULN的99百分位值[8]。2012年再次更新MI的統(tǒng)一定義，其中4a型MI定義如下：對(duì)于基線cTn正常的患者，PCI術(shù)后48 h內(nèi)cTn水平升高> 5倍ULN的99百分位值；對(duì)于基線cTn升高的患者，PCI術(shù)后cTn水平上升>20%，并保持穩(wěn)定或有下降趨勢(shì)，同時(shí)需至少具備以下諸項(xiàng)中的1項(xiàng)：(1)提示心肌缺血的癥狀；(2)新出現(xiàn)的缺血性心電圖改變或左束支傳導(dǎo)阻滯；(3)血管造影結(jié)果與PCI并發(fā)癥相一致；(4)有新出現(xiàn)局部心壁運(yùn)動(dòng)異常的影像學(xué)證據(jù)，從而區(qū)分心肌損傷和MI[9]。隨后，心血管造影與介入學(xué)會(huì)(Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，SCAI)又提出了“臨床相關(guān)”的4a型 MI，以cTn水平升高> 70倍ULN來(lái)定義[10]。

PCI術(shù)后心肌損傷通常只表現(xiàn)為術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物輕微升高，尚未達(dá)到術(shù)后MI的標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)患者并不伴有相應(yīng)的臨床癥狀、心電圖改變或心功能異常。根據(jù)主要的心肌損傷標(biāo)志物測(cè)得PCI術(shù)后相關(guān)心肌損傷的發(fā)生率為1%～30%[11]。研究表明，輕微升高的生物標(biāo)志物(< 3倍URL的99百分位值)與早期和長(zhǎng)期不良預(yù)后不相關(guān)，但任何cTn升高是預(yù)測(cè)住院期間心臟不良事件(猝死、急性MI、靶病變血管血栓形成)和長(zhǎng)期不良結(jié)果(再發(fā)心絞痛、重復(fù)靶血管PCI、需要心臟搭橋手術(shù)、急性冠脈綜合征和術(shù)后1年死亡)的重要標(biāo)志物[11-13]。一直以來(lái)，PCI術(shù)后生物標(biāo)志物升高和死亡率之間的關(guān)系是存在爭(zhēng)議的。Stone等[14]研究了華盛頓中心醫(yī)院行PCI術(shù)的7147例患者的臨床資料，結(jié)果顯示，有37.3%的患者CK-MB>ULN，但只有CK-MB>8倍ULN的Q波性MI或非Q波性MI與2年死亡率增加相關(guān)。Brener等[15]研究了克利夫蘭診所接受支架置入的3478例患者的臨床資料，結(jié)果顯示，術(shù)后CK-MB>ULN的檢測(cè)率為24%，但只有CK-MB>10倍ULN才顯著增加1年死亡率。這提示CK-MB升高可能反映了潛在的動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度和復(fù)雜的病變，而不僅僅是升高那么簡(jiǎn)單。無(wú)論P(yáng)CI術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物是輕微還是劇烈升高，也無(wú)論其對(duì)患者預(yù)后的影響有多大，作為臨床一線醫(yī)務(wù)工作者不能忽視這一問題的存在，應(yīng)當(dāng)給予積極預(yù)防并治療，將風(fēng)險(xiǎn)降至最小。

3 前列地爾

3.1 治療心肌損傷的機(jī)制

前列地爾是臨床常用于改善微循環(huán)的藥物，其主要成分是前列腺素E1(prostaglandin E1，PGE1)，PGE1是人體各個(gè)組織細(xì)胞都能合成的生物活性物質(zhì)，具有前列腺素廣泛的生理作用特點(diǎn)。已有研究表明，在PCI術(shù)后使用前列地爾能大幅降低心肌壞死標(biāo)志物水平，有效改善心肌損傷。前列地爾改善心肌損傷的作用機(jī)制可能包括以下幾種。(1)擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加其血流量，尤其是狹窄的冠狀動(dòng)脈。有研究表明[16]，PGE1具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈微血管、改善微循環(huán)的作用，可糾正心肌缺血、減輕心肌損傷。同時(shí)PGE1還可以舒張血管平滑肌，減輕心臟的前、后負(fù)荷，增加腎血流量，從而有利于排鈉利尿、減輕心臟負(fù)擔(dān)、降低心肌耗氧量、以及恢復(fù)心肌損傷。(2)抑制血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)的產(chǎn)生。TXA2可強(qiáng)烈激活血小板，使血小板聚集，增加血液黏度。有研究表明，PGE1還可增加氯吡格雷抑制血小板聚集的藥效。(3)抑制血管平滑肌增生，減少患者血管內(nèi)的血脂，從而可抑制動(dòng)脈粥樣斑塊的形成和進(jìn)展[18]。(4)減少氧自由基的產(chǎn)生，有效抑制缺血心肌組織氧自由基生成增多所引發(fā)的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，從而阻止線粒體受損，減輕心肌組織的損傷[19]。(5)激活A(yù)TP敏感鉀離子通道，保護(hù)心肌，增強(qiáng)心肌細(xì)胞的耐缺血、缺氧能力。(6)減少白細(xì)胞浸潤(rùn)、抑制促炎癥細(xì)胞因子生成。

3.2 治療心肌損傷的研究進(jìn)展

方志成等[20]對(duì)前列地爾治療急性冠脈綜合征心肌損傷的作用機(jī)制進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，與常規(guī)治療組相比，前列地爾治療組治療后的cTnI、血小板3 min聚集率、血小板最大集聚率以及低密度脂蛋白膽固醇水平均明顯降低，說(shuō)明前列地爾能夠有效治療心肌損傷。林文果等[21]的研究表明，急性冠脈綜合征患者靜脈注射前列地爾后可以明顯改善擇期PCI術(shù)前心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)(thrombolysis in myocardial infarction trial，TIMI)血流、術(shù)后心肌微循環(huán)灌注及后期左心室功能。俞海燕等[22]對(duì)前列地爾注射液治療心肌損傷的療效進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)前列地爾能有效改善心肌損傷癥狀、保護(hù)心肌功能、提高療效。趙慶豐等[23]研究了前列地爾對(duì)急性MI患者PCI術(shù)后的心肌保護(hù)作用，結(jié)果表明，PCI術(shù)前后給予患者前列地爾治療可顯著降低血清超敏C-反應(yīng)蛋白、炎性反應(yīng)因子和cTnI峰值幅度。

綜上所述，PCI術(shù)后的心肌損傷是多種原因造成的，主要與冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端微血管痙攣、斑塊破裂形成的微血栓、內(nèi)膜破壞、氧化應(yīng)激、細(xì)胞內(nèi)Ca2+超載等有關(guān)。術(shù)后可以通過(guò)心肌損傷標(biāo)志物的升高發(fā)現(xiàn)心肌損傷或MI，為術(shù)后心肌保護(hù)的治療提供指導(dǎo)。使用前列地爾有助于改善心肌損傷，起到保護(hù)心肌的作用。對(duì)PCI術(shù)后心肌損傷防治的研究一直都在進(jìn)行，不斷有新的藥物和技術(shù)用于臨床[24]。相信隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，PCI術(shù)后相關(guān)心肌損傷會(huì)得到有效改善。

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