電子支氣管鏡術診治小兒呼吸道疾病臨床分析

陳敏 靳蓉 孫永烽 徐慧 程星 葉章敏 吳煒

(貴陽市婦幼保健院 貴陽市兒童醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

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電子支氣管鏡術診治小兒呼吸道疾病臨床分析

陳敏 靳蓉△孫永烽 徐慧 程星 葉章敏 吳煒

(貴陽市婦幼保健院 貴陽市兒童醫(yī)院，貴州 貴陽 550001)

目的 探討電子支氣管鏡術在小兒呼吸道疾病診治中的臨床應用和安全性評估。方法 回顧性分析2012年1月至2013年12月期間在我院呼吸科應用電子支氣管鏡進行診治的280例病因不明或療效不佳的小兒呼吸系統(tǒng)疾病，對鏡下有炎性改變的病例均收集支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid ，BALF)進行多項呼吸道病原學檢查，包括細菌、病毒及肺炎支原體檢測，部分病例進行了肺泡灌洗局及部注藥治療，并對其療效和并發(fā)癥進行評判。結(jié)果 采用電子支氣管鏡術為待確診或待查病因的患兒明確診斷134例(47.9%)，糾正臨床誤診或漏診的患兒20例(7.1%)。對鏡下炎癥改變重，分泌物粘稠，痰栓堵塞患兒采用電子支氣管鏡沖洗取得滿意，28例肺不張患兒中23例2周內(nèi)復張，復張率達82.1%；73例支氣管異物患兒經(jīng)電子支氣管鏡成功取出者65例，成功率達89%。結(jié)論 電子支氣管鏡術可安全用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的病因1診斷和治療，有效降低兒童呼吸系統(tǒng)疾病的臨床漏診和誤診，是兒童肺部疾病鑒別診斷的重要手段之一，可以使兒科呼吸系統(tǒng)疾病的診斷和治療提高到一個新水平。

兒童； 支氣管鏡； 呼吸系統(tǒng)； 診斷； 治療

纖維支氣管鏡已成為成人呼吸系統(tǒng)疾病診斷及治療不可缺少的工具[1]。由于兒童氣道狹小，檢查不能配合等因素，使其應用受到一定限制。我們對我院呼吸科2012年1月至2013年12月280例患兒應用電子支氣管鏡檢查及治療的患兒臨床資料進行回顧性總結(jié)，探討電子支氣管鏡在兒科呼吸系統(tǒng)疾病診治中的作用及安全性。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2012年1月至2013年12月就診并進行電子支氣管鏡診治的280例呼吸系統(tǒng)疾患患兒作為研究對象?；純耗挲g1月至14歲，其中男166例，女114例，≤3個月患兒20例，3～6個月59例，≥6個月～2歲113例，≥2～6歲69例，≥6歲19例。患兒及家屬均知情同意。

1.2 治療方法 (1)電子支氣管鏡基本操作:根據(jù)患兒年齡體重選擇使用不同型號OlympusBF-XP260F(外徑2.8 mm,內(nèi)徑1.2 mm)、BF-P260(外徑4.0 mm,內(nèi)徑2.0 mm)復合電子支氣管鏡。手術時患兒取仰臥位,采用2%利多卡因邊麻邊進氣管內(nèi)黏膜表面局部麻醉的方法[2],依次觀察鼻、咽、喉、氣管、左、右支氣管和各葉段(原則上根據(jù)影像學結(jié)果先進入健側(cè)支氣管，后進入患側(cè)支氣管)。按需進行支氣管內(nèi)膜刷檢，支氣管肺泡灌洗(BAL)等檢查及治療。根據(jù)異物種類、部位及周圍情況選擇不同方法[3]進行異物的鉗取。應用電子支氣管鏡取肺部病理標本進行組織活檢分毛刷刷檢、活檢鉗活檢和針吸活檢3種方式[4]。(2)支氣管肺泡灌洗(BAL)：術者依次檢查各葉、段及亞段口，將支氣管鏡前端固定到病變部位段或亞段口處，根據(jù)小兒年齡、體重每次將1～3 mL/Kg,37 ℃左右生理鹽水注入病變肺段，并用吸引器以25～100 mmHg的負壓吸引回收至無菌硅化瓶，之后根據(jù)需要注入藥物治療。(3)支氣管肺泡灌洗液(BALF)病原學檢查：BALF送細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，免疫熒光法測呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒A型、流感病毒B型、副流感病毒Ⅰ型、副流感病毒Ⅱ型、副流感病毒Ⅲ型及熒光免疫定量PCR測肺炎支原體、結(jié)核桿菌PCR。

1.3 觀察指標 觀察患兒術中和術后24 h并發(fā)癥如喉痙攣、發(fā)熱、咯血、發(fā)紺、胸悶及呼吸困難等的發(fā)生情況及其發(fā)生率和影響因素，如有上述表現(xiàn)立即給予對癥處理。

2 結(jié) 果

2.1 280例患兒電子支氣管鏡直視檢查結(jié)果 280例患兒中發(fā)現(xiàn)單純炎性改變160例(57.1%)，鏡下表現(xiàn)為氣管、支氣管黏膜充血、腫脹、分泌物多，部分可見粘液栓子及支氣管開口炎性狹窄；支氣管異物73例(26.1%)，鏡下可見異物并伴有不同程度支氣管內(nèi)膜炎，其中66例患兒支氣管異物伴有不同程度肉芽組織增生；支氣管內(nèi)膜結(jié)核15例(5.4%)，鏡下表現(xiàn)為黏膜粗糙、充血、腫脹、糜爛，病變部位黏膜有干酪壞死病理表現(xiàn)，病變附近管腔不同程度的炎性狹窄，病變周圍肉芽組織增生；氣管-支氣管軟化11例(3.9%)，鏡下見呼氣相氣道壁互相靠近、管腔縮窄，形態(tài)呈環(huán)形改變，程度在輕度至中度；支氣管狹窄9例(3.2%)；咽后壁濾泡增生呈鵝卵樣改變5例(1.8%)；聲門息肉2例(0.7%)；氣管內(nèi)腫瘤2例(0.7%)。

2.2 支氣管肺泡灌洗及鏡下檢查結(jié)果 (1)BALF病原學檢查：BALF培養(yǎng)檢出肺炎鏈球菌21例、大腸桿菌11例、金黃色葡萄球菌9例、草綠色鏈球菌8例、肺炎克雷伯桿菌6例；肺泡灌洗液細菌培養(yǎng)陽性檢出率34.3%。呼吸道7病毒陽性檢出率25.6%，除單一病毒感染外，大部分為兩種或兩種以上混合感染，兩種病毒協(xié)同感染占19.5%；其中以呼吸道合胞病毒合并腺病毒、腺病毒合并副流感病毒Ⅲ型混合感染多見；160例病例中病毒與細菌混合感染占14.4%，混合感染中多以肺炎鏈球菌及大腸桿菌合并腺病毒、呼吸道合胞病毒混合感染。肺泡灌洗液熒光探針PCR檢測肺炎支原體DNA陽性6例，結(jié)核桿菌DNA陽性1例；灌洗液沉渣及黏膜刷檢涂片抗酸染色檢查陽性3例。病原學檢查陽性103例，陽性率64.4%。(2)BALF細胞學檢查結(jié)果：3例肺泡灌洗液中找到大量肺含鐵血黃素細胞，明確診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。(3)病理檢查：支氣管鏡鉗取肉芽、干酪組織做病理檢查結(jié)核陽性1例。

2.3 280例患兒用電子支氣管鏡診斷與臨床診斷對照 見表1。

表1 280例患兒電子支氣管鏡下診斷和臨床診斷對照表(n)

注：電子支氣管鏡術前臨床診斷和術后診斷一致達47.9%，術前診斷為待確診或待查而術后予明確診斷達45%，支氣管鏡檢查糾正臨床誤診或漏診7.1%。

2.4 電子支氣管鏡下治療結(jié)果 256例經(jīng)電子支氣管鏡下治療，占患兒總數(shù)的91.4%。160例鏡下單純炎性改變患兒鏡下表現(xiàn)為黏膜炎性腫脹，分泌物粘稠，痰栓堵塞，均給予9 g/L鹽水和(或)1.25 g/L替硝唑及氨溴索沖洗，取得良好效果。其中28例炎性肺不張患兒經(jīng)支氣管鏡局部灌洗，清除分泌物，毛刷清除肉芽、膿苔，局部注藥等輔助治療，具有一定療效。23例患兒2周內(nèi)病灶復張，復張率達82.1%；4周內(nèi)復張26例，復張率達92.9%。73例支氣管異物，65例(89%)經(jīng)支氣管鏡取出異物后痊愈,6例患兒轉(zhuǎn)五官科經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡鉗取，2例轉(zhuǎn)胸外科行開胸手術。15例支氣管內(nèi)膜結(jié)核轉(zhuǎn)入指定醫(yī)院進一步治療。1例患兒支氣管鏡下表現(xiàn)為右主支氣管狹窄并呈外壓表現(xiàn)，進一步明確診斷為先天性肺動脈吊帶畸形，轉(zhuǎn)外科手術治療，術后復查電子支氣管鏡右主支氣管狹窄緩解。8例不明原因氣管狹窄及11例氣管軟化患兒經(jīng)局部灌洗、注藥，術后保持氣道通暢，合并感染時加用抗生素等對癥治療后，臨床癥狀、體征均基本消失，但臨床隨訪有反復呼吸道感染及喘息表現(xiàn)。

2.5 并發(fā)癥 在本組患兒中發(fā)生低氧血癥11例(3.9%)，刺激性咳嗽19例(6.8%)，術后一過性發(fā)熱20例(7.1%)，聲音嘶啞9例(3.2%)，咳血痰或術中出血4例(1.4%)，喉、支氣管痙攣1例(0.35%)，繼發(fā)感染2例(0.7%)。在280例患兒中有17例發(fā)生2種或2種以上并發(fā)癥。2例因為術中持續(xù)性低氧血癥而終止操作，2例支氣管異物，因異物較大，取出聲門后不能順利通過鼻道，退回口咽部，由助手經(jīng)口腔取出，1例異形異物(石片)在取出過程中卡在聲門下，退回氣管后，在手術室全麻下經(jīng)五管科協(xié)助取出。無一例出現(xiàn)氣胸、呼吸抑制、低血壓、心律失常、心跳驟停及麻醉過敏等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

氣道發(fā)育異常臨床多表現(xiàn)為生后不久出現(xiàn)持續(xù)或反復的喘息，并常因感染而加重，常規(guī)止喘治療效果較差，支氣管鏡檢查是診斷該病的金標準[5]。其中，氣管支氣管軟化是嬰幼兒時期氣道發(fā)育異常的首要原因[6-7]。本組患兒經(jīng)支氣管鏡診斷氣管支氣管軟化7例，其中6例在生后6個月內(nèi)發(fā)病。氣道狹窄3例，其中1例8月患兒在生后反復喘息，經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)右主支氣管狹窄，經(jīng)多層螺旋CT增強及氣管血管重建確診為先天性肺動脈吊帶畸形。應盡早行電子支氣管鏡檢查及氣管血管重建，以免漏診、誤診。本組病例經(jīng)支氣管鏡檢出異物73例，其中有23例(31.5%)家屬否認異物吸入史和(或)X線無異常表現(xiàn)，有7例(9.6%)X線檢查陰性,因此臨床上小兒氣管支氣管異物常被誤診為各種肺部疾病,有可疑病史應立即行電子支氣管鏡檢查以明確診斷。通過電子支氣管鏡下病原學檢查為研究肺疾病開辟了一個新的研究手段和檢查方法，目前用于多種疾病的臨床診斷、預后評估和臨床治療[8]。組織活檢中找到結(jié)核桿菌可作為支氣管結(jié)核診斷的金標準且對病理分型及預后判斷有重要作用[9]，本組病例經(jīng)電子支氣管鏡發(fā)現(xiàn)和診斷支氣管內(nèi)膜結(jié)核15例，其中通過BALF送檢結(jié)核桿菌DNA陽性1例，灌洗液沉渣及黏膜刷檢涂片抗酸染色檢查陽性3例。本組3例病例通過細胞學檢查找到含鐵血黃素細胞明確診斷為特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥。其他如支氣管腫瘤首先通過支氣管鏡發(fā)現(xiàn)病灶及觀察其形態(tài)，然后取病理標本可明確診斷腫瘤性質(zhì)以及協(xié)助制定手術方式[10]。本組63例肺不張患兒，經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)肺不張的病因構成種類較多，其中以炎癥最多，共28例(44.4%)，與國內(nèi)相關報道[11-12]一致；其次為異物25例(39.7%)；結(jié)核7例(11.1%)，居第三位。這些與成人肺不張的三大主因：癌癥、炎癥，結(jié)核是不同的。肺不張患兒中支氣管異物者多于見1～3歲的幼兒，結(jié)核和哮喘多見于較大兒童。本組病例發(fā)現(xiàn)引起小兒難治性肺炎最常見的原因是感染36例(60%),其次是異物吸入15例(25%),支氣管內(nèi)膜結(jié)核4例(6.7%),發(fā)育異常4例(6.7%)。在本組60例小兒重癥、難治性肺炎中3歲內(nèi)兒童占61%,究其原因考慮主要是由于嬰幼兒期呼吸系統(tǒng)防御功能尚不完善,機體免疫功能低下,以及吞咽不協(xié)調(diào),易致異物吸入，反復呼吸道感染，較長時期使用抗生素，易導致耐藥菌產(chǎn)生等。本組280例患兒電子支氣管鏡術前臨床診斷和術后診斷一致的共134(47.9%)，術前診斷為待確診或待查而術后予明確診斷的126例(45%)，支氣管鏡檢查糾正臨床誤診或漏診20例(7.1%)，進一步明確病原診斷13例(21.7%)。兒科臨床上對慢性咳嗽經(jīng)對癥治療無效、重癥、難治性肺炎、起病年齡較早的反復喘息以及影像學有肺不張、肺實變征象的患兒應及時行電子支氣管鏡檢查及病原學檢查以協(xié)助明確診斷，以免漏診、誤診，以提高兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診療水平。

本組73例氣管支氣管異物病例中經(jīng)電子支氣管鏡取出65例(89%)，其中半數(shù)以上的病例伴有繼發(fā)的肉芽組織增生及阻塞部位遠端支氣管的化膿感染，經(jīng)支氣管鏡進行肉芽組織的清除及有效的灌洗、抗炎治療也非常重要，所以對于氣管支氣管異物患兒，經(jīng)支氣管鏡取出異物后，進行必要的肉芽組織的清除及有效的灌洗和抗炎治療，可以避免肺功能損害及肺組織纖維化的發(fā)生，也是支氣管鏡在臨床進行治療的功能之一。

本組280例患兒行電子支氣管鏡術中并發(fā)癥是一過性低氧血癥，術后并發(fā)癥以刺激性咳嗽、咽喉不適或疼痛為主，通常隨著檢查結(jié)束而自行緩解或經(jīng)過對癥處理后消失，未發(fā)現(xiàn)麻醉藥物過敏、心跳呼吸驟停、大咯血等嚴重并發(fā)癥，無一例死亡，且本組資料中小于6歲患兒有261例(93.2%),小于2歲患兒192例(68.6%),這打破了電子支氣管鏡宜用在6歲以上兒童以及兒童電子支氣管鏡術要用全身麻醉等年齡和麻醉方法的限制，表明電子支氣管鏡術能安全有效地應用于兒童呼吸系統(tǒng)疾病的診斷及治療工作。

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