集成化腹水超濾濃縮回輸在肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎治療中的應用研究

林建輝 邢漢前 劉素霞 趙軍△

(1.福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院肝內(nèi)科，福建 福州 350001；2.解放軍第302醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心,北京 10039)

?

·經(jīng)驗交流·

集成化腹水超濾濃縮回輸在肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎治療中的應用研究

林建輝1邢漢前2劉素霞2趙軍2△

(1.福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院肝內(nèi)科，福建 福州 350001；
2.解放軍第302醫(yī)院肝衰竭診療與研究中心,北京 10039)

目的 評價將細胞成分濾過與單純腹水超濾濃縮回輸治療技術集成化，并應用于肝硬化并發(fā)自發(fā)性細菌性腹膜炎(SBP)患者的療效與安全性。方法 研究對象為31例確診肝硬化伴感染性腹水住院患者，采用隨機設計分組法分為研究組和對照組，均在內(nèi)科常規(guī)綜合治療的基礎上，研究組16例，采用集成化腹水超濾濃縮腹腔回輸進行輔助治療；對照組15例，采用經(jīng)典腹腔穿刺間歇放腹水并于放腹水后輸注白蛋白的方案進行輔助治療，進行相關評分數(shù)據(jù)分析比較，觀察比較兩組臨床癥狀的變化情況及兩種輔助治療模式下術中、術后的不良反應。結(jié)果治療前后兩組比較，ALB、GRAN、PMN、PCT、CA125、NH3、CHILD-Pugh研究組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 集成化腹水超濾濃縮腹腔回輸模式輔助治療肝硬化伴感染性腹水是安全、有效的手段,與經(jīng)典單純間歇性放腹水比較其療效更加顯著,有較高的安全性，在一定程度上提高了患者的生存質(zhì)量(QOL)。

肝硬化； 自發(fā)性細菌性腹炎； 集成化； 腹水超濾濃縮腹腔回輸

SBP是指腹腔內(nèi)無原發(fā)病原菌，致病菌通過血運、淋巴管、腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。在歐美國家推薦的治療方法主要有腹腔穿刺間歇放腹水等[1]。在我國，腹腔穿刺間歇放腹水治療也應用廣泛。劉文英等[2]報道顯示，單純腹水超濾濃縮腹腔回輸治療頑固性腹水是一種切實有效而安全的方法，但不適用于滲出性腹水，因后者含大量細菌及其有害代謝產(chǎn)物或細菌裂解成分，若經(jīng)腹水濃縮回輸腹腔，將對患者造成不利的影響，甚至加重病情[3]。趙勇華等[4]和日本學者Matsμsaki K et al[5]將單純腹水超濾濃縮回輸腹腔技術加以優(yōu)化改進，將成分濾過方式與腹水超濾濃縮腹腔回輸技術相結(jié)合應用于頑固性感染性腹水的治療，既能夠?qū)⒏腥拘愿顾械拇罅克趾椭行∮卸痉肿游镔|(zhì)清除，同時可將腹水中的細菌、炎癥細胞及其代謝產(chǎn)物予以過濾，保留腹水中蛋白等有益成分。本研究探討了細胞成分濾過聯(lián)合腹水超濾濃縮回輸腹腔治療的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月解放軍第302醫(yī)院普外科收治的肝硬化并發(fā)SBP患者31例，男26例，女5例；年齡38～81歲，平均年齡為(56.2±11.7)歲，病程(6.0±2.5)年。病因構(gòu)成為乙型肝炎肝硬化24例、酒精性肝硬化7例。SBP的診斷參照2012年美國肝臟病研究協(xié)會(AASLD)肝硬化腹水指南[6]。

1.2 治療方法 本研究經(jīng)302醫(yī)院倫理委員會批準，患者給出知情同意書。將患者分成兩組，研究組16例、對照組15例給予兩組患者常規(guī)限鈉、利尿、抗感染等處理。在此基礎上，對照組采取傳統(tǒng)腹腔穿刺間歇放腹水后輸注白蛋白方案，一次放腹水少于4 000～5 000 mL；研究組使用腹水超濾濃縮回輸系統(tǒng)(北京偉力WLFHY-500型)，患者取半臥位，床頭抬高約30°，以右側(cè)“麥氏點”或左側(cè)對應“麥氏點”為穿刺點，穿刺成功后予以留置穿刺針，連接配套的導管，在密閉式回路下進行回輸治療。蠕動泵Ⅰ將腹水通過導管引入循環(huán)管路中，蠕動泵Ⅱ?qū)⒏顾械拇罅克趾托》肿佣拘晕镔|(zhì)進行超濾并排入廢液袋A中，經(jīng)過泵Ⅱ濃縮后的腹水經(jīng)過OP-08細菌過濾器時，能夠通過外側(cè)旁路蠕動泵Ⅲ將腹水中蛋白等有益物質(zhì)超濾出并通過另一穿刺針輸回入腹腔，腹水中的細菌等則被截留并排入廢液袋B中，直至完成超濾過程。治療泵Ⅱ每次液體超濾量為3 000～5 000 mL，細菌過濾器的截留棄液量約為800～1 500 mL，單次治療時長為2.0～2.5 h。在治療過程中監(jiān)測患者心率和血壓變化，記錄治療前后體質(zhì)量和腹圍，術中給予羥乙基淀粉持續(xù)緩慢靜脈滴注。兩組均治療2次/周，連續(xù)2周。治療結(jié)束后，跟蹤隨訪3個月。指標檢測:應用貝克曼自動生化分析儀和配套試劑檢測GRAN、PMN、ALB、Cr、BUN、K+、Na+、GRAN、PCT、CRP、CA125、NH3，ALB、TBiL、Cr、INR(上海其勝生物制劑有限公司)，采用免疫化學發(fā)光法檢測PCT(德國BRAHMS公司)，觀察兩組患者治療前后24 h尿量、腹圍、B超腹水量、CHILD分級及MELD評分的變化情況，觀察治療過程中心電圖、血常規(guī)有無異常及不良反應事件。

1.3 療效判定標準 (1)顯效:治療后臨床癥狀明顯緩解，腹水明顯減少≥50%，應用少量利尿劑，保持治療后效果3個月以上；(2)有效:治療后癥狀緩解，腹水減少25%～50%，應用少量利尿劑維持治療，療效維持1月以上；(3)無效:治療后癥狀改善不明顯，腹水減少≤25%，應用利尿劑不能維持療效，2周后腹水又恢復治療前水平[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料及療效比較 兩組患者基線資料存在可比性，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表1。治療后1周研究組治療后腹圍、尿量、B超腹水量、ALB、Cr、BUN、GRAN、PMN、PCT、CRP、CA125、NH3、CHILD-Pugh評分及MELD評分均較治療前改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療前后電解質(zhì)中的INR、K+和Na+差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組治療后尿量、B超腹水量、Cr、GRAN、PMN、PCT、CRP、CA125、CHILD-Pugh評分均較治療前有改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療前后電解質(zhì)中的腹圍、ALB、TBIL、INR、Na+、BUN、NH3差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，對照組治療后K+較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2；比較研究組與對照組治療前后TBIL、K+、Na+、BUN、MELD評分變化差值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，研究組治療后在腹圍、尿量、B超腹水量、ALB、TBIL、PCT、CA125、NH3、CHILD-Pugh評分等指標改善均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。兩組有效率進行比較，研究組和對照組分別為93.3%(292/30)、73.3%(4/30)，研究組患者有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表1 兩組患者基線資料比較

表2 兩組治療前后ALB、TBI、PCT、CRP、GRAN、PMN、Cr、BUN、K+、Na+、NH3、INR、尿量、腹圍、B超腹水量、CHILD-Pugh評分及MELD評分變化比較

注：與治療前比較，*P<0.05；治療后研究組和對照組比較,△P<0.05。

表4 兩組療效比較[n(%)]

注：研究組與對照組比較,*P<0.05。

2.2 不良事件與處理 在腹水濃縮回輸腹腔過程中，1例(3.23%)患者出現(xiàn)輕微腹痛，給予減慢泵速后緩解，治療后未出現(xiàn)不良反應事件,隨訪3個月，研究組中3例(18.75%)、對照組中9例(60.00%)2周后腹水又恢復治療前水平。

3 討 論

本研究顯示：進入研究組的患者，經(jīng)干預治療2周后，其血清白蛋白水平上升要明顯高于對照組,較之對照組，其人血白蛋白的使用量大為減少，一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟負擔，同時規(guī)避了醫(yī)療資源的浪費。研究組治療總有效率(81.25%)、顯效率(25%)明顯高于對照組的(40%)與(6.67%),兩組CA125較治療前均有下降，研究組下降更明顯。戚玉海[8]等在肝硬化患者發(fā)現(xiàn)CA125隨著病情的變化可以有不同程度的升高，可能與肝細胞代謝、降解能力下降有關，CA125表達于體腔組織上皮細胞內(nèi),當發(fā)生肝硬化出現(xiàn)腹水時,腹腔上皮細胞受損,釋放大量CA125,滲透進入血液,導致血中CA125顯著升高在某些研究中得以證實，也有研究表明CA125水平與肝硬化程度有關,且與腹水含量成正相關趨勢[9-11]，換句話說，CA125水平下降，預示著病情、腹水含量的改善，這與我們的治療初衷吻合。同時我們發(fā)現(xiàn)研患者治療后尿量增加，腹圍減小，癥狀緩解，其可能是由于腹水經(jīng)過濃縮回輸后，降低了腹腔內(nèi)壓力，導致腹腔回吸收系統(tǒng)被重新開放[12]，由于腹膜為半透膜結(jié)構(gòu)，濃縮后腹水中的白蛋白等含量提升，通過腹膜吸收入血進而提高血漿膠體滲透壓，結(jié)果減少了腹水的再生成，腹壓迅速降低緩解了腹水對腎臟血管的壓迫，腎血流和腎濾過率得以增加，有效改善腎功能起到了改善腎臟灌注[13-15]，某種程度上恢復腎小管對利尿劑的敏感性，對肝腎綜合征的防治有一定的效果。患者MELD評分得到有效改善，MELD評分應用于終末期肝病患者預后預測的意義，腹水濃縮腹腔回能夠明顯改善患者的生存質(zhì)量，減輕經(jīng)濟負擔，使臨床病情呈現(xiàn)轉(zhuǎn)機，在這方面研究組也體現(xiàn)了它的優(yōu)越性。本研究中研究組未出現(xiàn)病情加重及嚴重并發(fā)癥，其安全性也得以證實，由此筆者認為，細胞成分濾過聯(lián)合腹水濃縮腹腔回輸技術應用于肝硬化并SBP患者的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔穿刺間歇放腹水的治療方法,可以在臨床工作中加以推廣實施。

[1] Biecker E. Diagnosis and therapy of ascites in liver cirrhosis[J] ．World J Gastroenterol，2011，17(10):1237-1248．

[2] 劉文英，張艷，任榮.腹水超濾濃縮腹腔回輸治療頑固性腹水療效觀察[J]．臨床急診雜志，2011，12(4)：254-255，258.

[3] 邢漢前,劉俊微,趙鴻,等.雙重腹水超濾濃縮腹腔回輸治療肝硬化合并SBP患者的臨床療效觀察[J].生物醫(yī)學工程與臨床，2013，12(01)：22-26.

[4] 趙勇華，于建武，李樹臣.腹水超濾濃縮-細菌過濾回輸腹腔治療肝炎肝硬化合并SBP的臨床療效分析[J].肝臟,2006,11(4):235-239.

[5] Matsusaki K, Ohta K, Yoshizawa A, et al. Novel cell-free and concentrated ascites reinfusion therapy (KM-CART) for refractory ascites associated with cancerous peritonitis: its effect and future perspectives[J]. International journal of clinical oncology,2011,16(4):395-400.

[6] Runyon BA. Introduction to the revised American Association for the Study of Liver Diseases Practice Guideline:management of adult patients with ascites due to cirrhosis 2012[J].Hepatology，2013，57(4):1651-1653.

[7] Zhao Q,Wu TG,Lin Y.Low dose nesiritide improves renal function in heart failure patients following acute myocardial infarc-tion[J].Heart and Vessels,2010,12(02):97103.

[8] Hambali Z,Ahmad Z,Arab S.Oxidative stress and its association with cardiovascular disease in chronic renal failure patients[J].Indian J Nephrol,2011,13(01):21-25.

[9] 李富歡,劉紅生,黃六英,等.腹水濃縮腹腔回輸腹腔治療肝硬化難治性腹水的效果評價[J].實用肝臟病雜志,2005,8B:157-159.

[10] 戚玉海,林向陽.慢性乙型肝炎、肝硬化患者血清中AFP、CA 125、CEA、CA 199臨床意義的探討[J].檢驗醫(yī)學教育,2008,15(1):47-48.

[11] 王曉麗,馬阿火,李濤.CA125、CA199、AFP水平與肝硬化腹水的關系探討[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2006,4,15(7):857-858.

[12] 武常峰,柳兆銀.腹水超濾濃縮腹腔回輸腹腔術治療肝硬化頑固性腹水60例臨床分析[J].安徽醫(yī)藥，2010,14(1):92-93.

[13] Koc Y,unsal A,Kayabasi H.Impact of volume status on blood pressure and left ventricle structure in patients undergoing chronic hemodialysis[J].Renal Failure,2011,(04):377-381.

[14] Collins AJ,Foley RN,Herzog C.US renal data system 2010 annual data report.American Journal of Kidney Disease[J].2011,12(01):526-529.

[15] Guglin M,Polavaram L. Ultrafiltration in heart failure[J].Cardiology in Review,2007,13(05):226-230.

福州市科學技術局(項目編號：2014-S-139-10)

R575.2

B

1000-744X(2016)12-1263-03

2016-09-24)

△通信作者,E-mail：zhj68@263.net