MRI診斷胎盤植入的價(jià)值

南通大學(xué)附屬南通市婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南通 226018)

張 勤 陸 嫻 印洪剛 繆丹丹 馬 騰

MRI診斷胎盤植入的價(jià)值

南通大學(xué)附屬南通市婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科(江蘇 南通 226018)

張 勤 陸 嫻 印洪剛 繆丹丹 馬 騰

目的探討MRI在診斷胎盤植入方面的應(yīng)用。方法本文回顧性分析了2014年01月至2014年12月間20例可疑胎盤植入的孕婦經(jīng)手術(shù)證實(shí)胎盤植入的有關(guān)資料，對MRI表現(xiàn)進(jìn)行評估，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)方面的分析。結(jié)果子宮胎盤界面的變薄或局灶性缺陷12例(P=0.002)，子宮胎盤界面內(nèi)層中斷13例(P=0.012)，正常梨形子宮消失11例(P=0.007)，胎盤內(nèi)條狀低信號7例(P=0.016)，胎盤內(nèi)血管增多6例(P=0.260)，胎盤梗塞1例(P=0.452)，胎盤的信號不均質(zhì)性10例(P=0.640)。分析顯示：子宮胎盤界面的變薄或局灶性缺陷、子宮胎盤內(nèi)膜面的中斷、子宮梨形消失在區(qū)別正常和PIA時(shí)是具有診斷價(jià)值的MRI征象。MRI診斷PIA的整體敏感性和特異性分別是84%和84%。其中子宮胎盤界面變薄或局灶性缺陷在診斷PIA中是最有價(jià)值的MR表現(xiàn)(準(zhǔn)確性85%)。結(jié)論對于診斷PIA，MRI表現(xiàn)有84%的敏感性和84%的特異性。子宮胎盤界面變薄或局灶性缺損是正常和PIA間最具有診斷價(jià)值的MR征象。

胎盤植入；胎盤穿透；磁共振成像；超聲；診斷

胎盤植入(placental implantation abnormal ity，PIA)包括各種形式的異常胎盤形成，其中包括絨毛膜直接依附或侵入子宮肌層。PIA是產(chǎn)婦患病率、死亡率的重要原因，并且是目前產(chǎn)后子宮緊急切除術(shù)最常見的原因[1]，它包括三種類型的異常：胎盤粘連是相對于異常胎盤附著子宮肌層侵入的表現(xiàn)；胎盤植入是異常胎盤部分侵入肌層；而胎盤穿透是滋養(yǎng)層穿過子宮基層到達(dá)漿膜表面，并最終可能侵犯相鄰盆腔器官。盡管一些研究認(rèn)為MR成像對胎盤植入有較高的診斷價(jià)值，但哪些MR征像的診斷價(jià)值更高還沒有定論。因此，本研究的目的是確定MR征像在診斷胎盤植入方面的作用。

1 材料和方法

1.1 一般資料本文回顧性分析了2014年01月至2014年12月我院，20例臨床及超聲診斷前置胎盤中疑有胎盤植入的患者行核磁共振檢查，其中有13例經(jīng)手術(shù)證實(shí)胎盤植入，所有患者均只行MRI平掃，未做增強(qiáng)檢查。年齡24～41歲(平均33.2歲)，孕齡29周～39周，懷孕1～5次，平均懷孕2次；有人流病史11例；2例無人流病史，9例有剖宮產(chǎn)病史，剖宮產(chǎn)病史間隔時(shí)間最短的1年，最長的13年。

1.2 MRI檢查方法采用西門子Avanto1.5T超導(dǎo)型核磁共振掃描儀掃描，孕婦采取仰臥位或左側(cè)臥位，根據(jù)患者自身狀況采取頭先進(jìn)/足先進(jìn)，平靜呼吸，可適當(dāng)吸氧，采用體部相控線圈，先行孕婦中下腹盆腔定位，T1WI，T2WI分別行子宮橫斷位、矢狀面和冠狀面的掃描，T1WI采用快速自旋回波序列(turbo spin echo,TSE)：TR 500ms，TE15ms，T2WI采用半傅立葉單次激發(fā)快速自旋回波序列(hai f-Fourieracquisition single shot turbo spin echo,HASTE)，TR:1900ms，TE:108ms，層厚:4～5mm，層間距：25%，F(xiàn)OV：34cm×34cm，矩陣：512×256，掃描范圍：自宮底上約2cm至恥骨聯(lián)合處。孕婦檢查前6小時(shí)膀胱充盈，所有病例均未做增強(qiáng)掃描。

MR圖像由兩個(gè)高年資的主治醫(yī)師分別獨(dú)立分析，觀察的征像包括[2]：胎盤的位置、子宮胎盤界面的變薄或局灶性缺損、子宮胎盤內(nèi)膜面的中斷、子宮梨形消失、胎盤內(nèi)條狀的低信號、胎盤內(nèi)增多的血管影、胎盤梗死、胎盤的不均質(zhì)性。如圖所示：

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS19.0軟件包分析數(shù)據(jù)，對胎盤植入組及正常組的子宮胎盤界面的變薄或局灶性缺損、子宮胎盤內(nèi)膜面的中斷、子宮梨形消失、胎盤內(nèi)條狀的低信號、胎盤內(nèi)增多的血管影、胎盤梗死、胎盤的不均質(zhì)性7個(gè)征像進(jìn)行Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

MR圖像分別由兩個(gè)高年資的主治醫(yī)師分別獨(dú)立分析，兩位醫(yī)生診斷胎盤植入的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別是76%～92%、84%～84%、80%～90%。對于MRI診斷胎盤植入的整體敏感性和特異性分別為84%和84%(表1)。本組20例均為前置胎盤，子宮胎盤界面的變薄或局灶性缺陷12例，子宮胎盤界面內(nèi)層在HASTE MR圖像上的中斷13例，正常梨形子宮的消失11例，HASTE圖像上胎盤內(nèi)低信號7例，胎盤內(nèi)血管增多6例，胎盤梗塞1例，胎盤的信號不均質(zhì)性10例。在研究的7個(gè)MR表現(xiàn)中，下列4個(gè)與侵入性胎盤的診斷顯著關(guān)聯(lián)：子宮胎盤界面變薄或局灶性缺損，P=0.002(圖3、4)；HASTE圖像上子宮胎盤界面內(nèi)層中斷，P=0.012(圖3)；正常子宮梨形的消失，P=0.007(圖5、6、7)；胎盤內(nèi)條狀的低信號，P=0.016(表2)。

表1 兩位醫(yī)生在診斷胎盤植入方面的敏感性、特異性、和準(zhǔn)確性

表2 MRI表現(xiàn)和胎盤狀態(tài)在χ2檢驗(yàn)

對于診斷侵入性胎盤的7個(gè)MR成像的敏感性和特異性列于表3中。子宮正常梨形的消失(圖5)，子宮胎盤界面變薄或局灶性缺損(圖3、4)，子宮胎盤界面內(nèi)膜面的中斷(圖3、6)最敏感，其診斷胎盤植入的敏感性分別是76%、84%、84%。子宮胎盤界面變薄或局灶性缺損是診斷胎盤植入最準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確性85%。統(tǒng)計(jì)分析顯示，子宮胎盤界面變薄或局灶性缺損、子宮胎盤界面內(nèi)膜面的中斷、子宮正常梨形的消失、胎盤內(nèi)條狀的低信號這四個(gè)MR征象診斷胎盤植入具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

3 討 論

胎盤異常位于子宮下段，部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤，與剖宮產(chǎn)病史和高齡產(chǎn)婦是三個(gè)公認(rèn)的與胎盤植入相關(guān)的主要因素[3]。胎盤植入的自發(fā)風(fēng)險(xiǎn)在一般人群中是0.4‰。然而，在前置胎盤的情況下它上升到5%，如果同時(shí)有前置胎盤和剖宮產(chǎn)病史則高達(dá)24%，且當(dāng)前置胎盤與四個(gè)以上的剖腹產(chǎn)史有關(guān)則超過67%[4,5]，所以前置胎盤患者要特別注意PIA的存在。PIA的發(fā)生還與子宮內(nèi)膜的損傷或子宮瘢痕有關(guān)[6]，是引起產(chǎn)后出血，導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的主要病因之一。

目前還沒有明確的胎盤植入MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，何種表現(xiàn)為胎盤植入的特異性征象，目前還沒有定論。本研究結(jié)果顯示在區(qū)分正常和胎盤植入方面是子宮胎盤界面的變薄或局灶性缺損[7]被確定為最具有診斷價(jià)值的MR征像。此外，子宮胎盤界面變薄或局灶性缺損是在診斷胎盤植入時(shí)最準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確性85%；在我們的研究中，在診斷胎盤植入方面，MR成像整體敏感性和特異性與文獻(xiàn)報(bào)道的38%～100%的敏感性和65%～100%的特異性，范圍相一致[8]。

我們發(fā)現(xiàn)，胎盤不均質(zhì)性并不與胎盤植入顯著關(guān)聯(lián)。這與Lax等人的結(jié)果形成對比，Lax等人報(bào)道此MR表現(xiàn)在胎盤植入的情況下被頻繁地觀察到。我們認(rèn)為，隨著孕齡而變化，胎盤不均質(zhì)性(圖5、8)的存在是難以確定的，因?yàn)槠駷橹惯€沒有研究對胎盤的不均質(zhì)性有明確的定義，并有客觀的或量化的標(biāo)準(zhǔn)，胎盤不均質(zhì)性的診斷帶有一定的主觀性，主要取決于T2WI圖像上異常暗帶的存在或不存在。

在Tr ueFI和HASTE MR圖像上，正常的子宮胎盤界面呈現(xiàn)帶有三個(gè)平行的層：內(nèi)層具有低信號，中層具有中等高信號，外層漿膜層呈低信號(圖1、2)。已經(jīng)被證明TrueFI和HASTE MR圖像上內(nèi)層不顯影與胎盤植入顯著關(guān)聯(lián)，在我們的研究中，子宮胎盤界面變薄或局灶性缺損，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示與胎盤植入(P=0.002)具有顯著的相關(guān)性。

在我們的研究中，我們評估了幾種MR成像標(biāo)準(zhǔn)來確定與侵入性胎盤診斷的關(guān)聯(lián)。我們發(fā)現(xiàn)胎盤梗塞，增加的胎盤內(nèi)血管并不與胎盤植入的診斷顯著關(guān)聯(lián)。胎盤梗塞的區(qū)域難以描述，尤其是在沒有T1加權(quán)MR圖像的情況下，25%的梗塞區(qū)域可能表現(xiàn)為正常胎盤，使得該MR表現(xiàn)被認(rèn)為是正常外觀的一部分。這進(jìn)一步證實(shí)了這樣的事實(shí)：胎盤梗塞區(qū)域小于5%，在成熟正常胎盤的病理組織學(xué)分析中常常被觀察到[9]。這或許可以解釋為什么胎盤梗塞與胎盤植入的MR診斷沒有顯著關(guān)聯(lián)。

表3 MR在診斷胎盤植入上的價(jià)值

圖1-2 正常，30歲，孕38周，非前置胎盤，無胎盤植入，MR顯示胎盤位置正常（粗白箭），位于宮底部，胎盤信號較均勻。子宮肌層（細(xì)白箭）與胎盤分界清晰。 圖5-7 女性，34歲，孕39-+3周，中央型前置胎盤。MR顯示，子宮胎盤內(nèi)膜面的中斷、子宮的梨形消失、子宮的局部隆起，胎盤明顯不均質(zhì)性，內(nèi)見紊亂血管影，前后壁均見血管影侵入肌層。圖3-4 33歲，38+3周，軸位T2加權(quán)磁共振成像顯示子宮胎盤界面的前面和中間缺損。圖8 35歲，孕38周+3，MR示胎盤位于前壁及右側(cè)壁胎盤界面變薄、子宮的局部隆起、胎盤內(nèi)條狀的低信號、胎盤下緣達(dá)宮頸內(nèi)口，右前胎盤與子宮壁分界不清。手術(shù)見胎盤位于宮體下段前壁右側(cè)，延至后壁，完全覆蓋宮頸內(nèi)口，與宮壁粘連，局部植入狀態(tài)

本研究中，不規(guī)則且大的血管在5/13(38%)的胎盤植入孕婦和1/7(14%)的正常胎盤中被觀察到，這種差異并不顯著，我們認(rèn)為這不是區(qū)分正常和胎盤植入的有價(jià)值的MR表現(xiàn)。相反，在Derman等人的研究中，報(bào)道稱75%的胎盤植入表現(xiàn)出紊亂和過度增大的胎盤內(nèi)血管(大于6mm)[10]。這些血管在HASTE圖像上表現(xiàn)出線樣低信號，在TrueFI圖像上信號強(qiáng)度增加，表明緩慢的血流。由于纖維蛋白沉積，胎盤內(nèi)厚暗帶在HASTE圖像上是低信號，但在TrueFI圖像上是低信號，TrueFI圖像上的這種表現(xiàn)可以幫助區(qū)分血管和胎盤內(nèi)厚暗帶。

一般情況下，胎盤植入的診斷是在分娩前使用超聲確定。然而，在某些情況下，胎盤植入的診斷在分娩過程中做出，PIA的臨床確診存在一定困難，經(jīng)常是出現(xiàn)出血癥狀才考慮PIA的存在，如強(qiáng)行剝離胎盤可至大出血、失血性休克、羊水栓塞、DIC，危及患者生命。如果能在胎盤植入的癥狀出現(xiàn)前作出正確的診斷，制定完善的治療計(jì)劃，進(jìn)行充分的輸血準(zhǔn)備，患者將會(huì)有一個(gè)較好的預(yù)后[11]。因此分娩前明確診斷，對于更好地的制定分娩方式具有重大意義，可以大大的降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

總之，MR成像對于診斷胎盤植入具有84%的敏感性和84%的特異性。子宮胎盤界面變薄或局灶性缺損、子宮胎盤界面內(nèi)側(cè)低信號條帶的破壞、胎盤內(nèi)厚暗帶和正常子宮梨形消失都是與診斷胎盤植入密切相關(guān)的MR成像特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，子宮胎盤界面變薄或局灶性缺損是在區(qū)別正常和胎盤植入方面最具特征的MR征象。

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(本文編輯: 黎永濱)

The Application of MRI in Diagnosing the Placenta Implantation

ZHANG Qin, LU Xian, YIN Hong gang, et al., Department of Radiology, Nantong University Affiliated Maternal and Child Health Hospital, Nantong, Jiangsu Province, 226018

ObjectiveTo explore the application of MR I in diagnosing the placenta implantation.MethodsTo evaluate the performance of MR I and make a statistical analysis, the MR I images of 20 patients with placenta implantation confirmed by operation from January 2014 to December 2014 were retrospectively analyzed.ResultsMR I showed 12 cases with uteroplacental interface thinning or focal defect (P=0.002), 13 cases with the interruption of uteroplacental interface inner layer (P=0.012),11 cases with the disappearance of normal pear-shaped uterus (P=0.007),7 cases within traplacental low signal bands(P=0.016),6 cases with increased subplacental vascularity (P=0.260),1 case with placental infarction (P=0.452), 10 cases within homogeneous placenta signal intensity (P=0.640).The MRI features of placenta implantation with diagnostic value were uteroplacental interface thinning or focal defect, interruption of uteroplacental interface inner layer and disappearance of normal pear-shaped uterus. The overall sensitivity and specificity of MR I in diagnosing PIA were84% and 84%, respectively. The uteroplacental interface thinning or focal defect were the most valuable MR performance in diagnosing PIA (the accuracy was85%).ConclusionThe overall sensitivity and specificity of MRI in diagnosing PIA were84% and 84%, respectively. The uteroplacental interface thinning or focal defect were the most valuable MR performance in diagnosing PIA.

Placenta Implantation; M agnetic Resonance Imaging; U ltrasonic; Diagnosis

R714.46+2

A

10.3969/j.i s s n.1672-5131.2016.01.034

2015-12-05

張 勤