工業(yè)性氟骨癥脊柱CT表現(xiàn)＊

1.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬白云醫(yī)院影像科(貴州 貴陽 550058)

2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科(貴州 貴陽 550058)

3.貴陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室 (貴州 貴陽 550004)

杜富猛1 陳緒光2 李 屹1左育宏1 段慶紅2 焦 俊2 官志忠3

工業(yè)性氟骨癥脊柱CT表現(xiàn)＊

1.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬白云醫(yī)院影像科(貴州 貴陽 550058)

2.貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院影像科(貴州 貴陽 550058)

3.貴陽醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室 (貴州 貴陽 550004)

杜富猛1陳緒光2李 屹1左育宏1段慶紅2焦 俊2官志忠3

目的探討工業(yè)性氟骨癥脊柱CT的影像表現(xiàn)及與X線表現(xiàn)的差異。方法選取確診為工業(yè)氟病的30名患者的53個脊柱段的CT表現(xiàn)進(jìn)行分析，并與常規(guī)X線照片表現(xiàn)進(jìn)行比較。結(jié)果(1)工業(yè)氟骨癥以骨質(zhì)硬化為主，也有疏松與軟化，韌帶鈣化/骨化為特征之一，椎管狹窄由黃韌帶及后縱韌帶鈣化/骨化所致；(2)工業(yè)氟骨病脊柱CT征象較常規(guī)X線照片明顯，以骨質(zhì)硬化為主，且符合中軸骨重于四肢骨的規(guī)律，嚴(yán)重程度與X線分期不完全一致。結(jié)論氟骨癥脊柱CT表現(xiàn)具有一定特點，可作為工業(yè)氟骨癥X線分期的重要補充。

工業(yè)氟骨癥；脊柱；CT

工業(yè)性氟癥是由于生產(chǎn)活動中長期接觸過量無機氟化物而導(dǎo)致的以骨骼改變?yōu)橹鞯娜矶嗥鞴傩约膊1]。本文回顧性總結(jié)分析了30例工業(yè)性氟骨癥患者的脊柱CT征象，對其進(jìn)行分期分類，并與相同患者常規(guī)X線平片分期分類進(jìn)行比較，旨在探討CT在工業(yè)氟骨癥脊柱病變診斷中的應(yīng)用價值，以期提高本病對脊柱損害的進(jìn)一步認(rèn)識。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集1995年～2008年30名貴州鋁廠電解工人的脊柱CT資料，男29例，女1例，年齡54～81歲，平均68.5歲。從事氟作業(yè)時間15～38年。臨床癥狀主要表現(xiàn)為腰痛、四肢關(guān)節(jié)疼痛，癥狀逐年加重，一般不受天氣變化影響。

1.2 檢查方法CT檢查使用TOSHIBA Aqui l l ion 64排螺旋CT機，容積掃描，重建層厚、層距均為3～5mm。30例患者脊柱掃描中，頸椎12例，胸椎18例，腰椎23例。X線機為萬東DR機，30例相同患者的常規(guī)X線平片，即骨盆平片，右尺橈骨正位，右脛腓骨正側(cè)位。

1.3 X線和CT診斷準(zhǔn)則閱片診斷按照中華人民共和國衛(wèi)生部發(fā)布的工業(yè)性氟病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ5-2002)[2]，并參考地方性氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS-192-2008)[3]。椎管狹窄以頸椎管矢狀徑小于10mm為狹窄，腰椎管矢狀徑小于15mm為狹窄[4]。胸椎椎管狹窄診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[5]，可參考頸椎、腰椎標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 資料分析所有影像資料由4名影像科主治以上級別醫(yī)師共同閱片，內(nèi)容為CT和X線片的骨質(zhì)改變，韌帶、肌腱骨化/鈣化，椎管狹窄，關(guān)節(jié)改變等影像表現(xiàn)，分別作氟骨癥的分期和分類。對脊柱頸、胸、腰椎的CT表現(xiàn)進(jìn)行比較。所得數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS17統(tǒng)計軟件處理。

2 結(jié) 果

2.1 脊柱CT表現(xiàn)

2.1.1 分期：30例中，I期11 例(36.7%)，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)密度增高，可見砂礫狀、顆粒樣骨結(jié)構(gòu)，骨周韌帶斑點狀、結(jié)節(jié)狀骨化。II期16例(53.3%)，主要表現(xiàn)為骨質(zhì)密度明顯增高，骨小梁模糊呈磨玻璃狀，可見斑片狀骨斑，骨周韌帶斑片狀、小條狀骨化。III期3例(10.0%)，主要骨質(zhì)密度顯著增高，椎體骨質(zhì)呈棉絮狀、大理石樣硬化，骨周韌帶長條狀骨化，可跨過椎體形成橋狀結(jié)構(gòu)(見圖1-10)。

2.1.2 骨質(zhì)改變：30例中，骨質(zhì)硬化22例(73.3%)，表現(xiàn)為椎體骨質(zhì)密度增高，可見砂礫樣骨結(jié)構(gòu)、骨斑形成，骨小梁模糊密度增高如磨玻璃狀，最重者呈大理石樣硬化。骨質(zhì)疏松6例(20.0%)，表現(xiàn)為骨小梁稀疏、粗疏，見斑片狀低密度影，同時可見少許密度稍高的砂礫狀骨結(jié)構(gòu)。骨質(zhì)軟化、硬化并存(骨轉(zhuǎn)換)2例(6.7%)(見圖3)，表現(xiàn)為部分椎體雙凹變扁，骨質(zhì)密度增高。

2.1.3 骨周改變：30例中，前縱韌帶骨化28例(93.3%)，棘上韌帶骨化27例(90.0%)，黃韌帶骨化23例(76.7%)，后縱韌帶骨化15例(50.0%)，棘間韌帶骨化15例(50.0%)，項韌帶骨化9 例(30.0%)。寰椎橫韌帶骨化8 例(26.7%)，并發(fā)椎管狹窄10例(33.3%)。

2.1.4 30例脊柱各段都有不同程度的椎體骨質(zhì)增生變尖甚至骨橋形成，椎小關(guān)節(jié)退行性改變。

2.2 常規(guī)X線平片表現(xiàn)

2.2.1 分期：30例中，I期18 例(60.0%)，表現(xiàn)為骨質(zhì)密度有改變，骨小梁及骨周改變出現(xiàn)。II 期9例(30.0%)，表現(xiàn)為骨質(zhì)密度明顯改變，骨小梁及骨周改變亦明顯。III期3例(10.0%)，骨質(zhì)密度顯著改變，骨小梁、骨周改變及骨關(guān)節(jié)退變顯著。

2.2.2 骨質(zhì)改變：30例中，硬化改變18例(60.0%)，疏松改變10例(33.3%)，軟化與硬化并存(骨轉(zhuǎn)換)2例(6.7%)。

2.2.3 骨周改變：30例中，骨間膜骨化28例(93.3%)，骨膜增生26例(86.7%)，閉孔膜骨化24例(80.0%)，肘部伸曲肌腱及其他韌帶肌腱附著處骨化20例(66.7%)。

2.2.4 關(guān)節(jié)退變，近半數(shù)病人有不同程度的骨質(zhì)增生變尖，2例病人有關(guān)節(jié)變形。

2.3 脊柱各段CT表現(xiàn)比較30例病例包含53個脊柱段，其中頸椎12例，胸椎18例，腰椎23例。脊椎各段CT征象不一致，頸椎硬化改變12例(100.0%)。胸椎硬化改變12例(66.7%)，疏松改變4例(22.2%)，軟化加硬化改變2例(11.1%)。腰椎硬化11例(47.8%)，疏松改變12例(52.1%)。12例頸、胸、腰椎CT檢查完整的病例中，通過脊柱正中矢狀層面選擇C4、T6、L3椎體松質(zhì)骨1cm×1cm進(jìn)行CT值測定，并取其平均值分別為頸椎371.1HU，胸椎184.3HU，腰椎139.9HU。頸椎與胸椎椎體CT值比較，t=6.33，P=0.00＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；胸椎與腰椎椎體CT值比較，t=2.4 P=0.03＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 脊柱CT與普通X線分期的影像表現(xiàn)比較脊柱CT氟骨癥分期分別為，I期11例(36.7%)，I I期16例(53.3)，II I期3例(10.0%)；硬化改變22例(73.3)，疏松改變6例(20.0%)，軟化合并硬化2例(36.7%)。普通X線氟骨癥分期為，I期18例(60.0%)，II期9 例(30.0%)，III期3例(10%)；硬化表現(xiàn)18例(60.0%)，疏松改變10例(33.3%)，軟化合并硬化2例 (6.7%)。

3 討 論

氟骨癥包括地方性氟骨癥與工業(yè)性氟骨癥，長期在高濃度氟環(huán)境下工作,可以導(dǎo)致工業(yè)性氟病的發(fā)生。大量的氟進(jìn)入機體后，引起血鈣降低、發(fā)生缺鈣綜合癥,即所謂的“鈣矛盾”[6]。氟和鈣有特殊親和力,過量氟進(jìn)入人體后，即與血鈣結(jié)合成氟化鈣，沉積于骨組織和附著的肌腱韌帶中，從而使骨質(zhì)硬化、骨膜鈣化、肌腱韌帶骨化。中軸骨具有較多的松質(zhì)骨，血運豐富，代謝旺盛，因而骨損害就更明顯[7]。以上論述在本組資料中得到了證實。

氟對骨的損害有骨增多，骨減少，骨轉(zhuǎn)換和骨生長障礙四種改變。骨轉(zhuǎn)換是在特定的條件下，一種激活物(氟素)使骨組織發(fā)生先骨吸收而后骨形成的病理過程，即激活—吸收—形成，簡稱為ARF現(xiàn)象[8]，這個過程的病理改變主要表現(xiàn)為骨細(xì)胞性骨溶解和破骨細(xì)胞性骨吸收，破骨細(xì)胞性骨吸收的結(jié)果是皮質(zhì)骨骨量減少，表現(xiàn)為皮質(zhì)骨松化，而松質(zhì)骨卻是骨量增多，表現(xiàn)為松質(zhì)骨硬化，因此氟骨癥經(jīng)常是骨疏松、軟化與硬化同時存在于一骨或多骨內(nèi)，表現(xiàn)為松質(zhì)骨硬化，皮質(zhì)骨松化，硬化與畸形同存。本組資料中硬化多見外,疏松、軟化和骨轉(zhuǎn)換改變均可見到。

工業(yè)性氟骨癥脊柱CT的診斷主要是依據(jù)國家工業(yè)性氟病診斷標(biāo)準(zhǔn)(GBZ5-2002)并參考國家地方性氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)(WS-192-2008)。工業(yè)性氟骨癥的主要改變在骨質(zhì)和骨周二個方面，有明確改變的為Ⅰ期，改變明顯的為Ⅱ期，改變顯著的為Ⅲ期。工業(yè)性氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)在常規(guī)X線片上應(yīng)用簡單明了，應(yīng)用在脊柱CT上同樣可以使用，判斷也很方便。王云釗在地方性氟骨癥分型分度指出[9]：1.當(dāng)骨結(jié)構(gòu)表現(xiàn)輕或中，骨周或關(guān)節(jié)改變?yōu)橹囟?、分度輕升中或中升重。2.骨結(jié)構(gòu)無明顯異常，有骨間膜骨化者，以此定度但不必分型。3.各部位骨疏松，以骨周圍改變和關(guān)節(jié)改變定度。4.各部位兼有硬化、疏松、軟化者定為混合型，混合型均為重度。5.骨骼一部分硬化，一部分疏松，按以何為主歸入硬化或疏松型。同一患者各部位征象不一時，以最重或最主要征象分期。這一具體判斷運用對于本組病例的分期幫助很大，對于骨質(zhì)改變的分類也有很好的指導(dǎo)意義。

目前，工業(yè)氟骨癥的脊柱CT表現(xiàn)報道較少，本組工業(yè)氟骨癥的脊柱CT表現(xiàn)如下：①骨質(zhì)改變椎體骨質(zhì)改變以硬化為主，也有疏松和軟化。脊柱各段的硬化改變，頸椎最明顯100.0%，胸椎減少66.7%，腰椎最少47.8%；而疏松改變，頸椎沒有，胸椎22.2%，腰椎最多52.1%，換言之，硬化頸椎最重，疏松出現(xiàn)在胸腰椎。同一患者，脊柱各段骨質(zhì)改變也表現(xiàn)不同，通過對比其平均CT值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，可見脊柱各段骨質(zhì)密度從頸椎到腰椎逐漸減低(圖8-10)。

圖1-2 同一病人工業(yè)氟骨癥2期。圖1 右橈骨旋前圓肌隆起，骨間膜骨化。圖2 頸椎骨質(zhì)密度增高，前、后縱韌帶骨化明顯，形成骨橋。

圖3-6 同一病人工業(yè)氟骨癥3期，混合型。圖3 胸椎骨質(zhì)既有硬化又有疏松，還有輕度軟化，前縱韌帶、黃韌帶、棘間韌帶骨化。圖4 骨盆骨質(zhì)硬化、變形，閉孔膜骨化。圖5-6 尺橈骨骨小梁增粗呈粗網(wǎng)狀，橈骨旋前圓肌突出，骨間膜骨化呈魚鰭狀，脛骨骨膜增生。

圖7-10 同一病人工業(yè)氟骨癥1期。圖7 前臂骨間嵴緣增厚，骨間膜骨化。圖8 頸椎骨質(zhì)硬化明顯；圖9 胸椎骨質(zhì)硬化程度減低；圖10 腰椎骨質(zhì)疏松。

氟骨癥脊柱骨質(zhì)與骨周改變CT分期分類與常規(guī)X線片的分期分類比較不完全一致，本組病例氟骨癥脊柱CT表現(xiàn)Ⅲ期與X線Ⅲ期相同，均為3例。脊柱CT表現(xiàn)Ⅱ期明顯多于常規(guī)X線Ⅱ期，分別為16例、9例。脊柱CT表現(xiàn)Ⅰ期少于常規(guī)X線Ⅰ期，分別為11例、18例。說明氟骨癥中軸骨脊柱改變明顯重于骨盆及周圍骨改變。硬化改變脊柱CT表現(xiàn)最多，疏松改變在常規(guī)X線骨盆及周圍骨表現(xiàn)較多，骨轉(zhuǎn)換X線表現(xiàn)與脊柱CT表現(xiàn)相同。②脊柱韌帶和椎管 骨周組織鈣化或骨化是氟性骨損傷的主要表現(xiàn)之一，脊柱韌帶骨化的分布有一定的特征，頸椎、胸椎、腰椎前縱韌帶骨化為常見征象，后縱韌帶骨化頸椎多見，胸椎以黃韌帶及棘上韌帶骨化多見，頸椎椎管狹窄主要是后縱韌帶骨化所致，胸椎椎管狹窄由黃韌帶骨化所致。部分前縱韌帶韌帶骨化形成骨橋，嚴(yán)重者椎體呈竹節(jié)樣改變。③脊柱退變 椎體、椎小關(guān)節(jié)的改變主要是骨質(zhì)增生、硬化、變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄、積氣，關(guān)節(jié)囊鈣化。工業(yè)氟骨癥是成年人在生產(chǎn)活動中長期接觸過量無機氟化物而導(dǎo)致的疾病，故病人發(fā)現(xiàn)病變時的年齡都較大，所以椎體增生退變及椎小關(guān)節(jié)的改變可能是氟關(guān)節(jié)癥，但更多的可能是合并退行性骨關(guān)節(jié)病。

工業(yè)性氟骨癥脊柱CT表現(xiàn)以硬化改變?yōu)橹鳎灿猩俨糠质杷珊蛙浕肮寝D(zhuǎn)換改變，同一患者脊柱各段CT表現(xiàn)不一致，頸椎硬化改變明顯，胸腰椎逐漸遞減，疏松改變相應(yīng)增加。脊柱CT表現(xiàn)嚴(yán)重程度與常規(guī)X線的分期不完全一致。脊柱的CT表現(xiàn)與常規(guī)X線表現(xiàn)不論是分期還是影像表現(xiàn)，均符合中軸骨重于四肢骨的規(guī)律[10]。前、后縱韌帶、黃韌帶及棘上、棘尖韌帶骨化是其特征之一，椎管狹窄是由黃韌帶和后縱韌帶骨化所致。骨骼X射線改變是目前我國工業(yè)性氟病診斷和分期的主要依據(jù),有其快捷、方便、經(jīng)濟(jì)、適用于群體檢查的優(yōu)勢,不足的是影像征象不詳盡，圖像分辨率不夠高。CT可以明確顯示骨質(zhì)形態(tài)結(jié)構(gòu)、韌帶骨化及椎管狹窄，更好地觀察中軸骨的骨質(zhì)改變情況，因而脊柱的CT征象分期應(yīng)比常規(guī)X線檢查更準(zhǔn)確，因此在條件允許的情況下脊柱CT改變應(yīng)作為工業(yè)性氟骨病分期的重要補充。

[1]張耀龍,王慧.186名氟作業(yè)人員骨骼X線結(jié)果分析[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2009，31（5）：662-663.

[2]GBZ5-2002,工業(yè)性氟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].

[3] WS-192-2008,地方性氟骨癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].

[4]白人駒,張雪林.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011,598.

[5]李坤成.比較神經(jīng)影像學(xué)[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2011,682.

[6]劉運起,劉立志.幾種與氟骨癥有共性的X線影像的淺析[J].中國地方病學(xué)雜志.2003,22(2):189-191.

[7]李碩豐,劉寶剛,康立清,等.地方性氟骨癥脊柱MR表現(xiàn)[J].實用放射學(xué)雜志,2009,25(9):1290-1293.

[8]王云釗,屈輝,孟峻非,等.骨關(guān)節(jié)影像學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2010,984-987.

[9]王云釗.氟骨癥X線診斷學(xué)圖析[M].北京:中國環(huán)境科學(xué)出版社,1990，259.

[10]吳恩惠.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001,428.

(本文編輯: 張嘉瑜)

CT Appearances of Industrial Fluorosis of Spine*

DU Fu-meng, CHEN Xu-guang, LI Yi, et al., Department of radiology, the Affiliated Baiyun Hospital of Guiyang Medical University; Guiyang 550058, Guizhou Province, China

ObjectiveTo explore the CT findings of industrial skeletal fluorosis in the spine and its difference with X-ray.MethodsCT findings of 53 spinal segments in 30 patients diagnosed as industrial fluorosis were analyzed, and the performances were com pared with X-ray images.Results(1) The image findings of Industrial skeletal fluorosis are mainly bone sclerosis, also including osteoporosis and softening. Ligament calcification or ossification is one of the characteristics. Yellow ligament and the posterior longitudinal ligament calcification/ossification leaded to spinal canal stenosis. (2) The signs of spinal CT in industrial fluorosis are more obvious than X-ray photos, with obvious bone sclerosis, and comply with the principle that the severity of axial skeleton is over limbs bone, and its severity degree is not completely consistent with X-ray stage.ConclusionThe spinal CT performances of industrial skeletal fluorosis have certain characteristics and it's an important supplement for X-ray stage.

Industrial Fluorosis; Spine; CT Scanning

R826.64

A

科技部國家科技支撐計劃課題，項目名稱：貴州世居少數(shù)民族常見疾病早期診斷和干預(yù)研究，編號:2013BAI05 B03

10.3969/j.i s sn.1672-5131.2016.01.036

2015-12-03

杜富猛