關于心內科實習生臨床帶教工作的體會及思考

楊霞 郭軍 董蔚 陳韻岱

醫(yī)師能力培養(yǎng)

關于心內科實習生臨床帶教工作的體會及思考

楊霞 郭軍 董蔚 陳韻岱

臨床帶教；實習生；心內科

醫(yī)學生的臨床實習是其由學生向醫(yī)生角色轉變的重要環(huán)節(jié)，效果的好壞在一定程度上決定了醫(yī)學生在醫(yī)學道路上的發(fā)展前途。在整個醫(yī)學教育過程中，實習起到承前啟后的重要作用，既是學校理論教育的總結和結束，又是醫(yī)生職業(yè)生涯的開始。實習生此時要將基礎理論與臨床實踐相結合，并在實踐中得到全面訓練和提升，無論是職業(yè)價值觀，還是職業(yè)知識與技能都將得到大幅度提升。

心內科是內科教學中的重點科室，診療新技術較多，危重患者多，疾病具有突發(fā)性、易變性等特點，再加上心電圖的掌握困難，實習時間短，以及就醫(yī)現(xiàn)狀等因素，使得醫(yī)學生在心內科實習期學習壓力大，任務重，稍有不慎，甚至可能影響實習生的心理狀態(tài)。作為實習生的臨床帶教老師，如何在有限的實習時間內讓實習生能有更多的機會參與臨床工作、培養(yǎng)臨床技能、達到臨床實習應有的效果，是一個值得思考和總結的問題。

1 目前現(xiàn)狀及存在的問題

1.1 對臨床實習重要性及必要性的認識不夠 這個問題包括實習生本人及帶教老師兩個方面對實習過程的不重視。首先，由于目前醫(yī)療環(huán)境及就業(yè)的壓力，部分實習醫(yī)生分配到醫(yī)院時即表示“要準備繼續(xù)考取研究生”或者“要花費精力找工作”，因此對臨床實習投入的精力受到限制，甚至存在“逃班”和擅自回教室復習功課的現(xiàn)象。另外，社會輿論使得部分實習生對自己的職業(yè)選擇產生懷疑，萌生了改變職業(yè)的想法，實習的熱情下降。

另外一方面，由于心內科疾病種類繁多，危重患者多，緊急情況“層出不窮”，使心內科臨床帶教老師在臨床工作中承受的壓力較大，甚至有“教學生還不如自己干的想法”。同時，由于帶教老師還要從事科研及教學等其他工作，因此在實習醫(yī)生培訓過程中，各種工作壓力導致帶教老師的積極性低，難免出現(xiàn)重安排而輕培訓的現(xiàn)象，從而難以保證培訓質量。

1.2 缺乏科學的帶教方法，臨床技能和操作能力培訓不夠 臨床實習的帶教老師均為臨床醫(yī)生，部分缺乏對教學工作的科學方法及科學認識。許多醫(yī)院目前尚未建立臨床教學的導師制度，缺乏對帶教老師的規(guī)范化培訓，在一定程度上限制了臨床實習的效果和效率。

心內科對臨床技能和操作要求很高，臨床基本技能及操作是每位實習生必備的專業(yè)素質，基礎理論知識和技能一直是對實習生考核的重要內容。但由于種種因素的限制，使臨床技能的帶教受到限制。主要原因有以下幾方面：①過分依賴于醫(yī)療儀器的檢查結果，沒有加強基本技能訓練，對基本的體格檢查、物理診斷方法不重視。②受目前醫(yī)療環(huán)境限制，實習大環(huán)境的惡化，多項政策法規(guī)（如執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療事故處理條例等）的相繼頒布實施，對醫(yī)院行醫(yī)診療程序及資質等都作了十分明確的規(guī)定。但是，對于醫(yī)學生的臨床實習沒有明確的法律保障和保護。特別是在醫(yī)療事故處理條例實施后，醫(yī)院、醫(yī)生、患者三方面的過度自我保護，限制了醫(yī)學生的實踐機會。醫(yī)學生實習期間的教育逐漸處于真空化、邊緣化的境地。

1.3 部分醫(yī)院教學管理存在制度缺陷 部分醫(yī)院在教學激勵機制和管理等方面存在一定程度的限制，不能與現(xiàn)階段的醫(yī)療環(huán)境相適應。在醫(yī)院運行過程中，強調各項醫(yī)療指標的完成情況，將臨床工作作為考核工作量的指標，對帶教老師對教學工作的貢獻重視程度不夠，造成部分臨床醫(yī)師產生“醫(yī)療是效益，教學是奉獻”的重臨床、輕教學思想，教學意識淡薄，為人師表的自豪感、責任感降低；另外，臨床醫(yī)師的雙重身份，決定了該群體任務的繁重性、管理的復雜性。只帶不教，敷衍了事是有些帶教者內心的真實想法。

2 實踐及對策

2.1 加強實習生的職業(yè)教育 當前，我國醫(yī)療體制正在進行大刀闊斧的改革，隨著各種政策、法律法規(guī)的頒布實施，患者的法律意識和自我保護意識不斷增強，改革過程中的種種問題也逐漸浮出水面。醫(yī)患矛盾、就業(yè)壓力等新聞沖擊實習醫(yī)生的心靈，使得他們對于實習的重視程度及臨床學習的主觀能動性明顯下降，因此，對實習醫(yī)生加強職業(yè)道德教育是實習順利完成的首要環(huán)節(jié)[1]。建議安排專人負責實習生的思想政治工作，教導醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患關系處理、人際交往等內容，并可安排相應內容的講座、討論會等，以多種形式深化實習生對醫(yī)師應具備的思想政治內容的理解，提高其思想政治水平，增強醫(yī)師的職業(yè)榮譽感及使命感。

2.2 加強對心內科臨床實習的重視程度 要使實習醫(yī)生認識到，一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)師必須具備豐富的理論知識和高水平的臨床實踐技能，而大學最后一年的實習過程可以充分使實踐技能得到提高。而且，心內科的知識尤為重要，在培訓期間學生規(guī)范化地完成心臟的體格檢查；正確使用心電圖機，會閱讀心電圖；在患者心跳驟停的緊急情況下，會運用CPR搶救；能合理和正確地使用除顫儀，為以后的從醫(yī)生涯打下堅實的基礎[2]。

2.3 轉變管理模式，強化老師的帶教意識 心內科臨床工作繁忙，帶教老師的工作壓力較大，存在帶教意識差的情況。醫(yī)院應強化帶教老師的帶教意識，重視教學工作，建立帶教導師制度，強化導師的責任感，并對帶教老師給予一定的考核及獎勵政策，增強帶教的積極性和責任感。

帶教老師應不斷提高自身素質，樹立以人為本的思想，在實際臨床工作中堅持以身立教、德識統(tǒng)一。帶教老師良好的人文修養(yǎng)作用可以通過醫(yī)療行為、醫(yī)患關系等具體地體現(xiàn)出來，在傳授醫(yī)學知識的同時，傳承良好的醫(yī)德醫(yī)風，尤其培養(yǎng)學生仁者的愛心和智者的慧心。在帶教過程中，老師可以針對臨床工作中遇到的實例，加以引導、探討反思，不僅要幫助他們直面當前的醫(yī)療現(xiàn)狀，更應該激發(fā)他們的責任感和進取心，樹立以解除患者疾苦為己任的人道主義的職業(yè)理想，同時使學生充分認識到全面系統(tǒng)的臨床實習可能是一生中僅有的機會，是人生難得的一段閱歷，任何其他形式的學習都替代不了，更應珍惜[3]。

2.4 采用科學的教學方法，強化臨床培訓

2.4.1 制訂教學目標，合理安排教學內容 臨床實習一般在心內科輪轉時間為3個月，實習醫(yī)生僅需要對心內科的常見病、多發(fā)病有一定程度的熟悉和了解，而且很多實習生以后并不從事心內科工作，心內科的學習是為了以后初步處理心血管疾病特別是急危重癥情況提供基本專業(yè)知識。針對這一情況，將高血壓、冠心病、心力衰竭、心律失常等醫(yī)學基本知識和閱讀心電圖作為學員必須初步掌握的內容，掌握每種疾病的基本知識和概念，了解診斷及鑒別診斷，對學科前沿的診療指南和進展有一定的了解，做到“全面認識心內科疾病的概況”。

2.4.2 采用科學的教學方法 在有限時間內讓實習生全面了解心內科疾病，掌握一定的臨床操作方法，需要充分發(fā)揮學生的主觀能動性，調動他們學習的積極性，因此采用科學的教學方法非常重要。首先，帶教教師應該思考如何激發(fā)學生的學習興趣，為此應該根據(jù)教學內容靈活運用多種教學方法調動學員的學習積極性，保證帶教效果。常用的教學方法有：以問題為先導的PBL（problem-based learning）教學法、團體協(xié)作為載體的TBL（taskbased learning）教學法及以案例為基礎的 CBL（case-basedlearning）教學法[4]。另外，隨著循證醫(yī)學（evidence-based medicine，EBM）的發(fā)展，目前的學術指南更新，學科前沿發(fā)展越來越依賴于循證醫(yī)學，EBM教學法的應用也逐步引起重視。

PBL教學方法適用于心電圖的教學中，很多學生感到心電圖很高深，學習枯燥，學習效率低，在臨床教學實踐中運用這種方法可以激發(fā)規(guī)培生的學習興趣，提高學習效率。TBL教學方法則適用于涉及多學科的臨床疑難病例討論中，使實習生更深刻地了解全科知識及其重要性[5]。CBL教學法及EBM教學法可用于心內科臨床教學查房中，能有效提高學生的臨床分析能力。教學中帶教老師應嚴格按照教學目標篩選病例，并將多種教學方法有機結合，完成一系列的教學內容[6]。

此外，可適當采用激勵教學法，就是在教學實踐過程中，給予適時適量的激勵，可在實習過程進行優(yōu)秀實習生、優(yōu)秀病例書寫、規(guī)范查體等評選活動，充分調動學生的進取意識及主動學習的積極性，提高學生的學習興趣，增強對所學知識的掌握程度，才能得到患者的贊揚，提高對醫(yī)生職業(yè)的熱愛程度。

在實際的臨床帶教過程中，采用科學的教學方法，彌補目前臨床技能和操作能力培訓不足的現(xiàn)狀，保證實習學生既了解理論知識，又能夠熟悉臨床的實際病例，完成學生到臨床醫(yī)生的過渡。

總體而言，臨床實習階段是實習醫(yī)生理論結合實踐的關鍵時期，是培養(yǎng)高素質醫(yī)學人才的關鍵。臨床實習帶教水平不僅影響著臨床畢業(yè)生的質量，而且直接反映了醫(yī)院的教學水平，因此提高實習教學水平是醫(yī)院乃至高校迫切需要思考的重要問題。醫(yī)院應切實做好實習生的實習教學工作，完善現(xiàn)有的實習帶教體制機制，嘗試新的帶教模式，將教與學緊密結合，切實提高臨床實習生的實踐技能、臨床思維和綜合素養(yǎng)。每個臨床醫(yī)學生都要經(jīng)歷實習階段，珍惜實習機會，以患者為中心和出發(fā)點，為日后成為一名合格的臨床醫(yī)生夯實基礎。

［1］閔旻，雷紅，熊世熙.心內科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中存在的問題與對策.中國醫(yī)學教育技術，2016，30：106-108.

［2］朱文華，方力爭，戴紅蕾，等.全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓多維度考核評估的探索.中華醫(yī)院管理雜志，2014，30：231-233.

［3］周雪坤.加強醫(yī)院實習生思想政治教育工作的認識.醫(yī)學教學，2016，16：152.

［4］李勇，馮建啟.心內科臨床實習帶教模式的創(chuàng)新.中國校醫(yī)，2016，30：83-84.

［5］李文清，郝獻芳，陸潁.心內科激勵教學模式探討.中國醫(yī)藥科學，2016，5：58-61.

［6］胡建華，李華波，陳世健.循證醫(yī)學教學法在心內科臨床實習帶教中的應用.醫(yī)學理論與實踐，2014，27：411-412.

Experience and consideration of clinical practice teaching for interns in cardiology

Clinical practice；Interns；Cardiology

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.11.023

R197.323.6

B

1672-5301（2017）11-1048-03

100853 北京市，解放軍總醫(yī)院心內科

董蔚，E-mail：301dongw@sina.com

2017-05-07）