進(jìn)展性腦橋梗死的發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)分析和治療現(xiàn)狀

王萍 楊春曉

·綜 述·

150000 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科[王萍 楊春曉(通信作者)]

進(jìn)展性腦橋梗死的發(fā)病機(jī)制、影像學(xué)分析和治療現(xiàn)狀

王萍 楊春曉

腦卒中是我國頭號致死原因。其中腦橋梗死占所有急性缺血性腦卒中的7%，占后循環(huán)供血區(qū)梗死的15%[1]。急性腦血管病一般在72 h內(nèi)因梗死區(qū)神經(jīng)功能破壞或由于全身性因素等易導(dǎo)致神經(jīng)功能早期惡化[2]。癥狀進(jìn)展性加重的發(fā)生率約20%～50%，且直接影響患者的預(yù)后[3]。臨床上由于腦橋梗死供血血管的特點，普通磁共振成像在預(yù)測其進(jìn)展加重方面意義不大。目前國內(nèi)外有關(guān)腦橋梗死進(jìn)展相關(guān)研究并不多見，本研究著重對腦橋梗死病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點及預(yù)后的研究進(jìn)展予以闡述，增加臨床對進(jìn)展性腦橋梗死的認(rèn)識。

1 發(fā)病機(jī)制

腦橋梗死后神經(jīng)功能進(jìn)展加重的原因可能與梗死面積增加、顱內(nèi)基底動脈狹窄、血流動力學(xué)變化、病灶周圍水腫等發(fā)病機(jī)制有關(guān)。

1.1 腦橋梗死分型 根據(jù)Kumral等[4]研究，將腦橋梗死分為經(jīng)典的三種亞型，即①大動脈閉塞性病變(large-artery occlusive disease，LAOD)：影像學(xué)檢查確定梗死對應(yīng)部位的椎動脈或基底動脈狹窄>50%，高分辨磁共振成像(high resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)可見相應(yīng)部位動脈粥樣硬化斑塊；②基底動脈分支病變(basilar artery branching disease，BBD)：腦橋的梗死灶達(dá)到腦橋腹側(cè)表面，且不伴有LAOD或潛在心源性栓子，HRMRI可見基底動脈分支有粥樣硬化斑塊；③小動脈病變(small-artery disease，SAD)：腦橋梗死灶的直徑<1.5cm，病灶未及腦橋腹側(cè)表面，且不伴有LAOD或潛在心源性栓子。HR-MRI相應(yīng)部位未見明顯粥樣硬化斑塊。關(guān)于腦橋梗死，研究基底動脈粥樣硬化分支病變相對較多，在急性期腦橋梗死最常見，因此識別穿支動脈粥樣硬化患者很有意義。Yamamoto等[5]認(rèn)為目前推測其病理機(jī)制有①穿支動脈起始部發(fā)生的微小粥樣斑塊，考慮分支本身產(chǎn)生了栓子[6]；②由主干動脈粥樣硬化斑塊所引起穿支動脈起始閉塞，附近血流進(jìn)入堵塞的分支血管，以代償其血供，直到患者血壓突然下降，不能維持其血液供應(yīng)時發(fā)生梗死；③由主干血管向穿支動脈延伸的結(jié)合部位的動脈粥樣硬化性斑塊。此外，顱內(nèi)缺血性白質(zhì)病變也是導(dǎo)致梗死灶進(jìn)一步擴(kuò)大的原因之一[7]。Jeong等[8]研究也顯示存在穿支動脈粥樣硬化特征的患者更容易發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化。

1.2 血流動力學(xué)障礙 近幾年來國內(nèi)外文獻(xiàn)對腦橋預(yù)警綜合征患者的研究發(fā)現(xiàn)，腦橋旁正中梗死進(jìn)展加重與急性期收縮壓下降有關(guān)，部分患者頭部直立位時出現(xiàn)癥狀加重，均提示腦卒中進(jìn)展可能與分支動脈閉塞所致的血流動力學(xué)障礙有關(guān)，灌注缺陷導(dǎo)致缺血半暗帶轉(zhuǎn)化為梗死灶，梗死范圍擴(kuò)大[9]。國外學(xué)者報道1例腦橋旁正中梗死的患者的基底動脈中段嚴(yán)重狹窄，通過HR-MRI使用3D打印模型和粒子圖像測速技術(shù)(PIV)探討后狹窄區(qū)域的血流動力學(xué)性能和機(jī)理，驗證穿支閉塞可通過血流動力學(xué)機(jī)制引起再循環(huán)流量的改變[10]。3D打印建模和PIV為了解顱內(nèi)動脈狹窄的血流動力學(xué)提供了可能。

1.3 其他 有文獻(xiàn)報道在缺血缺氧狀態(tài)下氧自由基及谷氨酸的興奮毒性升高及炎性介質(zhì)的共同參與下在梗死區(qū)周圍形成水腫，壓迫臨近的組織及血管，血管進(jìn)一步狹窄引起相對供血不足，病灶擴(kuò)大導(dǎo)致早期進(jìn)展[11]。

2 臨床預(yù)測

借助神經(jīng)影像學(xué)、血液生化指標(biāo)等方法進(jìn)行早期識別有助于臨床醫(yī)生及早采取相關(guān)干預(yù)措施，改善預(yù)后。

2.1 影像學(xué) 研究發(fā)現(xiàn)基底動脈最寬處/頸內(nèi)動脈比值大于0.7可能與梗死進(jìn)展加重有關(guān)[3]。基底動脈粥樣硬化早期，斑塊向外擴(kuò)張不引起管腔狹窄，這種斑塊阻塞穿支動脈口導(dǎo)致腦橋旁正中梗死，MRA顯示基底動脈多無狹窄，但穿支閉塞導(dǎo)致的腦橋梗死在急性期卻容易進(jìn)展加重[12]。位于中腦大腦腳中部的下行皮質(zhì)脊髓束松散地沿皮質(zhì)腦橋纖維分布，其中含有大量非錐體束纖維，下行至上腦橋水平的腦橋基底部背外側(cè)，聚集到延髓上部前內(nèi)側(cè)表面形成密集傳導(dǎo)束。腦橋下部梗死一般位于旁正中腹側(cè)，比其余梗死更接近皮質(zhì)脊髓束，因此下部腦橋梗死較上部腦橋梗死更容易出現(xiàn)皮質(zhì)脊髓束損害的臨床癥狀[13]。所以，早期行頭MRI和MRA檢查以明確其影像學(xué)分型及梗死部位，對預(yù)測進(jìn)展加重有重要意義。85%的腦橋梗死位于腦橋中上部水平，這可能是腦橋梗死預(yù)后較好的原因之一。發(fā)生在穿支動脈近端或開口處的閉塞多累及皮質(zhì)脊髓束走行的腦橋腹側(cè)，容易進(jìn)展加重，其梗死灶多呈現(xiàn)滴水征，可能是預(yù)測急性腦橋梗死發(fā)生進(jìn)展性運(yùn)動功能缺損(progressive motor deficits，PMD)的獨立危險因素[14]。

傳統(tǒng)的血管檢查方法只能顯示管腔狹窄，不能檢測血管壁情況，在血管狹窄<50%時會低估實際狹窄程度，可能無陽性發(fā)現(xiàn)，管壁面積反映了斑塊負(fù)荷，較大的斑塊負(fù)荷通常見于動脈粥樣硬化的晚期，不僅造成管腔狹窄影響血流動力學(xué)，而且還可能在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上發(fā)生繼發(fā)病變?nèi)绨邏K內(nèi)出血、斑塊破裂等，從而增加缺血事件發(fā)生的風(fēng)險。目前國內(nèi)外文獻(xiàn)對基底動脈斑塊的HR-MRI研究報道較多[15]，認(rèn)為基底動脈腹側(cè)斑塊與梗死關(guān)系密切，斑塊以偏心斑塊為主。腹側(cè)壁斑塊發(fā)生急性腦梗死的幾率較大，可能與側(cè)壁血流沖擊力較大導(dǎo)致管腔最大狹窄處栓子脫落栓塞遠(yuǎn)處分支血管有關(guān)，HR-MRI即可以更清晰顯示穿支血管狀態(tài)又能為管壁斑塊情況與腦橋梗死分型的關(guān)系提供幫助[16]。其中“黑血”技術(shù)可抑制流動偽影，相對更清晰顯示斑塊[16]。三維時間飛躍法磁共振血管成像(3D time-of-flight MR angiography，3D tof MRA)可以從三維立體全面顯示斑塊形態(tài)，且掃描用時短，可顯示多支血管壁情況，在發(fā)現(xiàn)細(xì)小動脈硬化斑塊上有優(yōu)勢，為顱內(nèi)分支動脈粥樣硬化疾病的研究提供依據(jù)[17]，對預(yù)測進(jìn)展性腦卒中意義重大。目前病理研究表明，HRMRI顯示的粥樣硬化斑塊成分包括脂質(zhì)、炎癥、血栓、斑塊內(nèi)出血等，與病理切片具有一致性[18]，為識別易損斑塊或穩(wěn)定斑塊提供線索。

2.2 其他 國內(nèi)外大部分文獻(xiàn)研究認(rèn)為吸煙、飲酒、糖尿病、心臟病、高脂血癥、高血同型半胱氨酸等腦血管病危險因素在不同類型腦橋梗死間差別無顯著性。有研究表明高血壓病是孤立腦橋旁正中梗死的主要危險因素，建議該類患者的二級預(yù)防應(yīng)尤其關(guān)注血壓的管理[19]。

3 治療及預(yù)后

對于呈現(xiàn)滴水征的小腦橋梗死，即使未發(fā)現(xiàn)載體動脈狹窄或閉塞，仍要警惕潛在的動脈粥樣硬化病變，治療上積極抗動脈粥樣硬化、降脂治療，而對于具有明顯小血管病變特征如類圓形病灶且病灶較小的患者，應(yīng)積極管理血壓。既往研究顯示小血管病容易發(fā)生微出血，是出血轉(zhuǎn)換的獨立危險因，聯(lián)合抗血小板聚集治療時要慎重[5]。穿支動脈閉塞易進(jìn)展加重，早期對其強(qiáng)化抗血小板聚集及擴(kuò)容改善灌注治療可改善神經(jīng)功能缺損程度，降低患者致殘水平[20]。因此，臨床上依據(jù)腦橋梗死的不同分型適當(dāng)?shù)臄U(kuò)容及抗血小板聚集治療或聯(lián)合抗凝治療可能會減少進(jìn)展加重的風(fēng)險，改善預(yù)后。由于感染是腦卒中急性期常見并發(fā)癥，發(fā)生率為23%～65%。Vargas等將腦卒中發(fā)病后7 d內(nèi)發(fā)生的感染稱為腦卒中相關(guān)性感染(SAI)，如今已成為影響腦卒中患者康復(fù)甚至是導(dǎo)致死亡的主要因素[21]。降鈣素原(PCT)對細(xì)菌感染及感染嚴(yán)重性具有預(yù)測性[22]。多因素logistic回歸分析顯示，腦橋梗死患者NIHSS評分高是SAI的獨立危險因素。既往也有研究顯示，腦橋梗死更易發(fā)生SAI，具體機(jī)制暫不明確，可能是由于腦橋梗死更易并發(fā)吞咽功能障礙，致口腔致病菌大量繁殖以及營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，這些都是誘發(fā)感染的因素；同時腦卒中誘導(dǎo)的免疫抑制使得機(jī)體清除病原體的能力下降，這些可能是腦橋梗死更易發(fā)生SAI的原因之一。因此，早期實驗室檢測PCT和預(yù)防性應(yīng)用抗生素可能會改善腦橋梗死患者的預(yù)后[23]。

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R743

A

1007-0478(2017)05-0470-03

10.3969/j.issn.1007-0478.2017.05.025

(2017-01-04收稿)