腺苷在顱內動脈瘤夾閉術中的應用

動脈瘤性蛛網膜下腔出血具有較高的死亡率（40%～50%），無論是否破裂，及時的識別與恰當?shù)奶幚矶际鞘直匾?。隨著血管內介入治療的不斷進步，絕大多數(shù)顱內動脈瘤已采用該技術進行干預。然而，對于某些動脈瘤，基于他們的位置和（或）形態(tài)，仍需行動脈瘤夾閉術，并作為治療的首選。短暫的心臟停搏可以降低術中動脈瘤張力，減少術中破裂，有助于成功夾閉動脈瘤。腺苷可誘發(fā)心臟驟停，在短時間內引起控制性低血壓，是一種可行的藥物選擇。本文作者來自美國威爾康奈爾醫(yī)學院神經外科教授、休斯頓衛(wèi)理神經研究所副主任及神經外科主任GAVIN W.BRITZ教授，對治療各種復雜腦動脈瘤具有豐富的經驗，他在文中介紹了顱內動脈瘤手術過程中腺苷的使用，并描述了其動力學特征、適應證、禁忌證、并發(fā)癥及未來的發(fā)展方向等。

1 心臟短暫停搏的適應證

①效果可預見（尤其低血壓的程度和耐受時間）；②藥物副作用很小；③技術的可操作性和簡單性；④操作相關的并發(fā)癥風險較低。

2 腺苷藥物代謝動力學

腺苷是核苷酸類似物，與心臟A1受體結合，通過級聯(lián)反應，降低細胞內環(huán)磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP），減少鈣內流，導致多種形式的心臟效應：竇房結抑制，房室結傳導減慢，心房收縮性降低，心室自律性降低，這些心臟效應造成心臟輸出量減少，血壓下降。腺苷臨床效應通常在靜脈團注后10～20 s起效，半衰期0.6～20 s。

3 腺苷在腦血管病外科術中的應用經驗

基于以上藥物代謝動力學特點，腺苷成為外科手術中用于心臟停搏首選的藥物。1984年，SOLLEVI等人[1-2]研究了10例動脈瘤夾閉術患者，應用0.14 mg/kg/min的腺苷注射量可導致平均動脈壓下降43%（82～46 mmHg），低壓期持續(xù)的平均時間為32 min，且無快速抗藥征象。他們用雙嘧達莫（腺苷吸收抑制劑）預處理來減少所需的腺苷劑量（腺苷所需劑量超過50%注射量時，無須預處理）?；颊叻窝茏枇?、中心靜脈壓、動脈乳酸及血氧分壓均未發(fā)生改變。整個機體氧氣消耗量減少了13%。后來，很多學者相繼進行了各種劑量的嘗試，基于這些研究結果，作者建議在理想體重下，0.3～0.4 mg/kg的腺苷劑量可使機體產生30～60 s的控制性降壓，心臟收縮壓＜60 mmHg，有助于動脈瘤術中的成功夾閉。

4 腺苷應用的適應證與禁忌證

適應證：大的、深部動脈瘤，夾閉困難；動脈瘤夾閉過程中極易破裂者；動脈瘤臨時夾閉失敗者；富穿支部位，暴露瘤頸時為了更清楚地分離穿支動脈。

禁忌證：嚴重的氣道反應性疾?。ń^對禁忌）；嚴重的冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ń^對禁忌）；心臟傳導異常（相對禁忌）；過敏（相對禁忌）；雙嘧達莫、尼莫地平等抑制腺苷的吸收和代謝，增加血漿濃度（相對禁忌）；鈣化或者纖維化的動脈瘤壁（相對禁忌）。

5 并發(fā)癥

腺苷在使用過程中并發(fā)癥罕見，既往報道中有一過性心律失常、后組顱神經麻痹等。

6 未來研究方向

腺苷已成功應用于腦動脈瘤夾閉，效果良好，但目前大部分為回顧性研究，今后仍需要多中心前瞻性研究進一步驗證。

1 SOLLEVI A，LAGERKRANSER M，IRESTEDT L，et al.Controlled hypotension with adenosine in cerebral aneurysm surgery[J].Anesthesiology，1984，61（4）：400-405.

2 OWALL A，GORDON E，LAGERKRANSER M，et al.Clinical experience with adenosine for controlled hypotension during cerebral aneurysm surgery[J].Anesth Analg，1987，66（3）：272-234.