脊髓栓系手術(shù)治療新進(jìn)展

蔡明 劉建民

(1第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433; 2解放軍第251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000)

·綜述·

*通訊作者：劉建民，主任醫(yī)師， E-mail:liu118@vip.163.com

脊髓栓系手術(shù)治療新進(jìn)展

蔡明1,2劉建民1*

(1第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院神經(jīng)外科，上海 200433;2解放軍第251醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 張家口 075000)

脊髓栓系; 手術(shù)

脊髓栓系綜合征(tethered cord syndrome, TCS)指由于各種原因造成的脊髓縱向牽拉、圓錐低位、脊髓發(fā)生缺血缺氧性病理改變而引起的神經(jīng)損害癥候群，包括下肢感覺運(yùn)動功能障礙、畸形、大小便功能障礙等[1]。

TCS與許多疾病有關(guān)，包括脊柱畸形、脂肪瘤、感染及腫瘤，甚至骶尾部的皮膚竇道、血管痣及毛發(fā)異常生長等。手術(shù)是治療TCS的唯一手段。通過手術(shù)能消除脊髓的張力，以避免或減輕神經(jīng)功能損害。手術(shù)能保護(hù)患者現(xiàn)有神經(jīng)功能、改善患者損傷的神經(jīng)功能。手術(shù)原則是在保證重要脊髓神經(jīng)功能的前提下，最大限度地松解脊髓栓系，降低腰骶段脊髓和神經(jīng)的張力[2]。

TCS的手術(shù)治療需制定個性化手術(shù)治療方案。即根據(jù)患者術(shù)前MRI、超聲、尿動力學(xué)、電生理等檢查，及是否合并脊膜膨出、脊髓縱裂、脂肪瘤等情況的自身特點設(shè)計手術(shù)方案。TCS手術(shù)適應(yīng)癥包括：①感覺功能障礙，如腰痛或下肢痛等；②神經(jīng)運(yùn)動功能，如一側(cè)下肢活動不利等；③膀胱功能障礙，如排尿困難等。研究[3]認(rèn)為：這些癥狀一旦出現(xiàn)就需要盡早手術(shù)治療?，F(xiàn)對近年脊髓栓系手術(shù)的發(fā)展作一綜述。

一、胎兒神經(jīng)管缺陷的手術(shù)治療

對胎兒的先天畸形進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，風(fēng)險極大。因此需要多專業(yè)協(xié)調(diào)一致的努力。Mitchell等[4]報道對經(jīng)產(chǎn)檢確定為先天性開放性脊柱裂胎兒，進(jìn)行宮內(nèi)修復(fù)。但Tubbs等[5]認(rèn)為宮內(nèi)修補(bǔ)脊髓脊膜膨出并不能改善下肢的功能，而且還會引起其他并發(fā)癥的風(fēng)險。目前宮內(nèi)修補(bǔ)術(shù)還不能作為脊髓脊膜膨出治療的常規(guī)方法。

二、脊髓栓系松解術(shù)

脊髓栓系松解術(shù)是TCS首次治療的首選方案。手術(shù)中探查終絲與周圍組織關(guān)系，形成栓系的原因。探查并仔細(xì)分離兩側(cè)粘連，充分保護(hù)脊神經(jīng)，直至分離到尾端栓系部位。明確無神經(jīng)發(fā)出后，于終絲最低點分離栓系并止血徹底。

難以辨別終絲和神經(jīng)時，可根據(jù)神經(jīng)電生理監(jiān)測判斷。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測能有助于保護(hù)神經(jīng)組織的功能，防止術(shù)后神經(jīng)損傷[6-7]。

脊髓栓系松解的目的是在最大限度保護(hù)神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上,盡可能做到脊髓圓錐和馬尾神經(jīng)的松解和釋放[8]。在松解過程中，也應(yīng)適可而止。手術(shù)激惹也可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)大小便功能障礙、會陰區(qū)感覺異常等可能的并發(fā)癥。足夠且適當(dāng)?shù)乃山馐鞘中g(shù)成功的關(guān)鍵[9]。顯微技術(shù)能使神經(jīng)功能恢復(fù)收益[10]。手術(shù)過程中最重要的是要完整縫合硬膜并防止脊髓再栓系[11]。

脊髓再栓系是該手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生在術(shù)后3～12個月。預(yù)防再栓系的方法有：①手術(shù)止血更加徹底，閉合硬膜前一定沖洗干凈，避免血性腦脊液；②術(shù)后術(shù)腔內(nèi)注入地塞米松；③脂肪瘤大部分切除后殘余創(chuàng)面較大時需縫合，可避免術(shù)后粘連；④使用人工脊膜修補(bǔ)硬膜，行硬脊膜囊擴(kuò)大成形術(shù)，避免脊髓、神經(jīng)根與周圍結(jié)構(gòu)接觸粘連，有利于防止再栓系；⑤術(shù)后患者俯臥位，防止患者脊髓漂移，形成再栓系。

TCS疾病復(fù)雜，臨床的機(jī)制與癥狀體征有較大差異。脊髓有可能由于多條神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)和終絲共同作用，出現(xiàn)橫向和縱向牽拉二種力量。這類患者實行傳統(tǒng)手術(shù)切斷終絲時，不注意松解橫向牽拉，部分脊髓上移，反而使橫向牽拉力量加大導(dǎo)致手術(shù)失敗。這也是脊髓栓系松解術(shù)的手術(shù)局限。

此外，也有報道應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡在治療脊髓栓系中取得較好效果，但其對病理種類的選擇仍難以廣泛普及[12]。

三、脊柱截骨術(shù)

脊柱縮短截骨術(shù)應(yīng)用于先天性脊柱側(cè)凸合并脊髓栓系的治療，能有效緩解脊髓張力同時提高側(cè)彎的矯正率[13]。由于瘢痕的形成及蛛網(wǎng)膜的粘連，復(fù)發(fā)性TCS再次行脊髓栓系松解術(shù)的難度和風(fēng)險都顯著增大，也可行脊柱縮短截骨術(shù)。脊柱縮短截骨術(shù)是在胸腰椎交界處作15～25 mm截骨[14]，其具有安全性和有效性，值得臨床推廣[15]。

但脊柱截骨術(shù)適用于椎體已骨化成熟的青少年及成人。同時脊柱截骨術(shù)截出單個椎體，也易引起脊髓損傷。脊柱截骨術(shù)的應(yīng)用還需要進(jìn)一步研究，以確定其治療的有效性及患者的長期收益。

四、脊柱均勻短縮脊髓軸性減壓術(shù)

脊柱均勻短縮脊髓軸性減壓術(shù)治療TCS的理論基礎(chǔ)是通過縮短脊柱的長度，緩解脊髓的異常牽拉。我國第二軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院最先應(yīng)用并逐步開展。在臨床應(yīng)用時，為達(dá)到更好的減壓效果，脊柱均勻短縮脊髓軸性減壓術(shù)通常與多節(jié)段椎間盤切除術(shù)、多節(jié)段截骨術(shù)相結(jié)合。通過每個節(jié)段4～5 mm的縮短，達(dá)到對整個栓系脊髓的減壓[16]。

該術(shù)式的優(yōu)勢[16]是：①對多個節(jié)段收到牽拉的脊髓進(jìn)行均勻的減壓，使減壓的范圍同脊髓損害的范圍相一致；②該手術(shù)不打開硬脊膜囊，通過改變脊髓周圍的結(jié)構(gòu)，達(dá)到脊髓的直接軸性減壓，降低神經(jīng)損傷，椎管內(nèi)感染以及再栓系發(fā)生率。

但脊柱均勻短縮脊髓軸性減壓術(shù)所需節(jié)段較多，對腰椎活動影響較大。長節(jié)段脊髓固定也造成較大的手術(shù)損傷。其臨床效果也需分析更多的患者資料以及更長時間的隨訪數(shù)據(jù)，才能得出確切的結(jié)論。

五、手術(shù)時機(jī)及小結(jié)

目前大家認(rèn)為脊髓栓系癥狀一旦出現(xiàn)就需要盡早手術(shù)治療。但對于MRI確診為TCS但無癥狀的患者，是否都需進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)治療？預(yù)防性脊髓栓系松解術(shù)可以最大限度保護(hù)現(xiàn)有的神經(jīng)功能，防止將來出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙。但是考慮到手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，是否進(jìn)行預(yù)防性手術(shù)還有爭議。Yamada等[17]不提倡預(yù)防性的手術(shù),因為終絲切斷的位置必須在靠近圓錐的部位進(jìn)行,可能產(chǎn)生各種并發(fā)癥。Koyanagi等[18]提倡預(yù)防性栓系松解術(shù)。Vander等[19]預(yù)測由于手術(shù)技術(shù)的提高及更先進(jìn)設(shè)備的使用，對無癥狀的患兒(脊髓低位或脊髓栓系)行預(yù)防性手術(shù)也越來越被接受 。周峰等[20]認(rèn)為兒童脊髓栓系早期手術(shù)治療能取得較好的預(yù)后，待患兒出現(xiàn)明顯并發(fā)癥后再手術(shù)的效果較差。

由于幼兒的表述能力有限，加之TCS本身呈慢性病程，起病隱匿，因此，TCS很難在早期確診，臨床發(fā)現(xiàn)時往往已很重，錯過了最佳治療時機(jī)。所以目前大多數(shù)學(xué)者[21-23]認(rèn)為由于神經(jīng)損害的發(fā)生和發(fā)展具有不可預(yù)測性，神經(jīng)損害又具有不可逆轉(zhuǎn)的特點。因此贊同對無癥狀的脊髓栓系患者預(yù)防性手術(shù)。

目前主流觀點認(rèn)為手術(shù)應(yīng)該盡早實施，但具體在什么年齡段，尚存在爭議。Kanev等[24]則主張在患兒出生后1～3個月實施手術(shù)為宜。Kang等[25]認(rèn)為手術(shù)越早越好，這樣患兒的癥狀可獲得改善，至少維持不變。孔祥溢等[26]認(rèn)為患兒應(yīng)在TCS出現(xiàn)癥狀前手術(shù)，手術(shù)年齡以2～6個月為宜。早期預(yù)防性手術(shù)時機(jī)目前尚未有統(tǒng)一觀點。

TCS病情復(fù)雜，可于任何年齡段發(fā)病，由于病理類型及年齡的不同,其臨床表現(xiàn)各異。通過臨床癥狀和影像學(xué)資料，早期明確診斷，積極手術(shù)。希望我們努力研究TCS手術(shù)治療新方法，在各類先進(jìn)輔助技術(shù)支持下，為患者制定個體化手術(shù)方案和治療措施，使更多患者從中受益。

1LEW S M, KOTHBAUER K F. Tethered cord syndrome: an updated review [J]. Pediatr Neurosurg, 2007, 43(3): 236-248.

2EKIZ T, BICER S, VURAL S, et al. Coexistence of tethered cord syndrome,congenital lumbar fusion, and butterfly vertebra [J]. PM R, 2014, 6(9): 855-856.

3MITSUKA K, HORIKOSHI T, WATANABE A, et al. Tethered cord syndrome in identical twins [J]. Acta Neurochir (Wien), 2009, 151(1): 85-88.

4MITCHELL L E, ADZICK N S, MELCHIONNE J, et al. spinal bifida [J]. Lancet, 2004, 364(9448):1885-1895.

5TUBBS R S, CHAMBERS M R, SMYTH M D, et al. Late gestational intrauterine myelomeningocele repair does not improve lower extremity function [J]. Pediatr Neurosurg, 2003, 38(3): 128-132.

6SOLMAZ I, IZCI Y, ALBAYRAK B, et al. Tethered cord syndrome in childhood: special emphasis on the surgical technique and review of the literature with our experience [J]. Turk Neurosurg, 2011, 21(4): 516-521.

7劉健剛, 朱鳳軍, 王靖生, 等. 小兒脊髓栓系綜合征46例診療體會 [J]. 昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2011, 32(8):112-114.

8VENKATARAMANA N K. Spinal dysraphism [J]. J Pediatr Neurosci, 2011, 6(Suppl1): S31-S40.

9TSITOURAS V, SGOUROS S. Syringomyelia and tethered cord in children [J]. Childs Nerv Syst, 2013, 29(9): 1625-1634.

10STAVRINOU P, KUNZ M, LEHNER M, et al. Children with tethered cord syndrome of different etiology benefit from microsurgery-a single institution experience [J]. Childs Nerv Sys, 2011, 27(5): 803-810.

11FUKUI J, OHOTSUKA K, ASAGAI Y. Improved symptoms and lifestyle more than 20 years after untethering surgery for primary tethered cord syndrome [J]. Ncurourol Urodyn, 2011, 30(7): 1333-1337.

12張世淵, 郭建忠, 沈波, 等. 神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)治療脊髓栓系綜合征 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2011, 91(25): 1746-1748.

13沈超, 陶惠人, 黃景輝, 等. 脊柱縮短截骨術(shù)治療合并脊髄栓系的先天性脊柱側(cè)凸 [J]. 中華骨科雜志, 2014, 34(9): 909-914.

14張曉輝. 先天性脊柱側(cè)彎58例手術(shù)治療分析 [J]. 中外醫(yī)療, 2013, 32(30): 84, 86.

15白力承, 顧邵. 合并脊髓栓系的先天性脊柱側(cè)凸行脊柱縮短截骨術(shù)的安全性及有效性 [J]. 中外醫(yī)療, 2015, 34(13): 15-16.

16王海波, 孫璟川, 王元, 等. 脊柱均勻短縮脊髓軸性減壓術(shù)治療脊髓栓系綜合征的療效分析 [J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 95(23): 1801-1806.

17YAMADA S, WON D J. What is the true tethered cord syndrome? [J]. Childs Nerv Syst, 2007, 23(4):371-375.

18KOYANAGI I, IWASAKI Y, HIDA K, et al. Surgical treatment supposed natural history of the tethered cord with occult spinal dysraphism [J]. Childs New Syst, 1997, 13(5):268-274.

19VAN DER MEULEN W D, HOVING E W, STAAL-SCHREINEMACHER A, et al. Analysis of different treatment medalilies of tethered cord syndrome [J]. Childs Nerv Syst, 2002, 18(9-10):513-517.

20周峰, 郝東寧, 劉彥西, 等. 兒童脊髓栓系綜合征的顯微外科治療 [J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志, 2015, 20(9): 414-415.

21SELCUKI M, UMUR A S, DURANSOY Y K, et al. Inappropriate surgical interventions for midline fusion defects cause secondary tethered cord symptoms: implications for natural history report of four cases [J]. Childs Nerv Syst, 2012, 28(10): 1755-1760.

22KHOSHHAL K I, MURSHID W R, ELGAMAL E A, et al. Tethered cord syndrome: a study of 35 patients [J]. J Taibah Univ Med Sci, 2012, 7(1): 23-28.

23蔡明, 劉建明, 修波. 無癥狀兒童脊髓栓系早期預(yù)防性手術(shù)治療研究 [J]. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志, 2016, 2016, 15(1): 62-65.

24KANEV P M, LEMIRE R J, LOWER J D, et al. Management and Long-erm follow-up review of children with lipomyelomeningo Cele, 1952-1987 [J]. J Neurosurg, 1990, 73(1): 48-52.

25KANG J K, YOON K J, HA S S, et al. Surgical management and outcome of tethered cord syndrome in school-aged children, adolescents , and young adults [J]. J Korean Neurosurg Soc, 2009, 46(5): 468-471.

26孔祥溢, 高俊, 關(guān)健, 等. 兒童脊髓栓系綜合征的顯微手術(shù)治療 [J]. 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報, 2015, 37(6): 737-740.

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蔡明，主治醫(yī)師， E-mail:cmfn2002@163.com

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