人類免疫缺陷病毒感染患者創(chuàng)傷后救治的專家共識

中國研究型醫(yī)院學會衛(wèi)生應急學專業(yè)委員會 中國中西醫(yī)結(jié)合學會災害醫(yī)學專業(yè)委員會

創(chuàng)傷是指各種物理、化學和生物等致傷因素作用于機體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。創(chuàng)傷是人類生活中最常發(fā)生的事件，是威脅人類生存的最主要的殺手之一。隨著現(xiàn)代社會科學技術(shù)的發(fā)展，人們交往前所未有的頻繁，交通運輸?shù)亩鄻踊腿遮叿泵?，各種交通意外傷害、工傷意外事故急劇增多。

艾滋病是由人類免疫缺陷病毒（HIV）感染引起的波及全球的災難性疾病。自上世紀80年代以來，全球已經(jīng)有7 000多萬人感染了HIV，其中已有3 000多萬人死于艾滋病。HIV可以破壞人類的免疫系統(tǒng)，免疫功能低下后容易發(fā)生各種機會性感染。在人類發(fā)現(xiàn)艾滋病的初期，由于沒有特效的治療方法，HIV感染者可能在5～8年內(nèi)發(fā)展為艾滋病，而艾滋病的病死率幾乎是100%。所以人們對艾滋病產(chǎn)生很強烈的恐懼心理。由于艾滋病可通過性傳播，人們對艾滋患者又有很強的歧視心理。一旦染上艾滋病毒便會被人排斥遠離，只能等待死亡的降臨，受盡歧視和痛苦。

HIV感染者免疫功能低下，一旦遭遇創(chuàng)傷，不僅患者的術(shù)后感染性并發(fā)癥高，同時救護人員有職業(yè)暴露的風險。及時救治有HIV感染的創(chuàng)傷患者，規(guī)避職業(yè)暴露的風險，是我們面臨的共同挑戰(zhàn)［1-3］。本共識對HIV感染患者創(chuàng)傷后的救治原則、救治流程、手術(shù)風險及救治時機等進行闡述。

一、創(chuàng)傷一體化救治與救命第一原則

創(chuàng)傷往往涉及多個系統(tǒng)或器官的損傷。救治的原則首先是維持患者生命，祛除危及生命的呼吸及循環(huán)功能障礙，控制出血，盡快恢復機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。根據(jù)患者的病情和具體條件，確定采用合理的創(chuàng)傷救治方法。如果是多發(fā)傷，對不同器官的救治有矛盾時，要首先解決可能危及生命的損傷。例如肝破裂大出血、失血性休克合并有肢體離斷損傷，需要首先控制肝破裂出血和肢體創(chuàng)面出血，然后才能考慮離斷肢體再植或創(chuàng)面修復。對于多部位的嚴重損傷，在保障可能使患者存活的前提下，盡可能保存和修復損傷的組織和器官。創(chuàng)傷外科不僅是一門技術(shù)，也是一門藝術(shù)、一門哲學。創(chuàng)傷修復手術(shù)往往沒有固定的手術(shù)入路和手術(shù)方式，根據(jù)每個傷員的具體傷情，應用富有創(chuàng)意的手術(shù)方式和救治程序可最大限度救治瀕危傷員，這對創(chuàng)傷修復醫(yī)學提供了廣闊的發(fā)展空間［4-6］。

創(chuàng)傷醫(yī)學作為一門學科，除與臨床醫(yī)學的其他?？凭哂泄餐攸c外，在服務模式、診斷的認識規(guī)律和治療處理原則方面有其自身的特殊規(guī)律。創(chuàng)傷急救不能按臨床醫(yī)學各專科的診療常規(guī)，采集病史、體格檢查、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療的程序進行，而是在搶救中診斷與治療幾乎同時進行。首先，急診醫(yī)師必須迅速采集病史和有關檢查，明確患者是否存在或潛在威脅生命的問題，必須立即決定采用哪些措施穩(wěn)定患者的病情、干預威脅生命的進展或預防可能出現(xiàn)的危險。最壞的結(jié)果必須優(yōu)先考慮，并且優(yōu)先預防和處理。

由于現(xiàn)代臨床醫(yī)學專業(yè)逐漸形成學科“系統(tǒng)化”，產(chǎn)生了以系統(tǒng)器官界定學科的現(xiàn)象，從而出現(xiàn)了臨床二級和三級學科，造成外科醫(yī)師技術(shù)專門化，人才專業(yè)化。在目前分科過細的情況下，面對病情復雜和多發(fā)傷，難以根據(jù)患者癥狀和病史確定?？茪w屬，難以立即給予鑒別診斷和臨床處理。特別是診斷不明確的危及生命的多發(fā)傷，先由各?？茣\后再決定收住有關科室手術(shù)，往往會耽誤寶貴的搶救時間和缺乏整體的最優(yōu)救治方案。因此專業(yè)的創(chuàng)傷科醫(yī)師應普遍接受胸外科，腹部外科和骨關節(jié)外科等專業(yè)理論及技術(shù)的全面訓練，才能適應對多發(fā)傷、復合傷的一體化診治，同時急救專業(yè)應該通過相關程序和有關科室達成合作模式，將創(chuàng)傷急救?？苹瑓f(xié)調(diào)化。使創(chuàng)傷患者得到及時、專業(yè)和一體化的救治。

二、HIV感染者創(chuàng)傷后的救治流程

目前，我國已經(jīng)有了比較健全的創(chuàng)傷急救體系。發(fā)生嚴重創(chuàng)傷后，患者一般由創(chuàng)傷急救體系實施從院前急救快速轉(zhuǎn)運到院內(nèi)，院內(nèi)救治包括急診科急救、專科手術(shù)治療及重癥監(jiān)護治療。在這些救治過程中，往往來不及檢測HIV抗體和患者的免疫功能。嚴重創(chuàng)傷救治中，侵入性診療操作日漸頻繁，由于急診搶救時無菌觀念缺乏或無菌操作條件不足及操作后監(jiān)測管理不善，創(chuàng)傷患者發(fā)生醫(yī)源性感染的風險明顯高于其他患者。在對患者傷口的清創(chuàng)縫合、控制出血、建立靜脈通道及有創(chuàng)機械通氣之后，如果檢測發(fā)現(xiàn)傷員的HIV抗體陽性，在搶救中有人接觸了患者血液或分泌物，有些醫(yī)護人員往往驚慌失措。目前，我國對HIV感染者合并外科疾病的擇期手術(shù)，一般是將HIV感染患者轉(zhuǎn)到傳染病醫(yī)院進行手術(shù)治療。但是創(chuàng)傷急救手術(shù)需要在就近的醫(yī)院完成。國際上對HIV感染者合并創(chuàng)傷或其他外科疾病需要手術(shù)時，一般都在綜合性醫(yī)院，而不是集中到傳染病?？漆t(yī)院手術(shù)。Deneve等［7］報告HIV感染者發(fā)生感染性并發(fā)癥（55%），病死率為30%。嚴重創(chuàng)傷，復雜手術(shù)和CD4＋T淋巴細胞的降低是術(shù)后感染性并發(fā)癥和死亡的主要因素。

目前，國內(nèi)對創(chuàng)傷患者完成初步救治以后，如果檢查發(fā)現(xiàn)是HIV感染的患者，一般安排到指定的傳染病?？漆t(yī)院進行手術(shù)治療。這樣做的優(yōu)勢是?？漆t(yī)院對HIV感染者有較豐富的治療經(jīng)驗，對HIV感染者的圍手術(shù)期治療經(jīng)驗更豐富，特別是對免疫功能嚴重損傷合并機會性感染患者的治療更專業(yè)［8-12］。不足之處在于傳染病?？漆t(yī)院綜合救治能力較差。外科的亞?？品挚撇患殻瑢乐囟喟l(fā)傷救治可能需要請外院專家?guī)椭中g(shù)救治。因此，對HIV感染的創(chuàng)傷患者，沒有必要都轉(zhuǎn)到傳染病?？漆t(yī)院手術(shù)，但是對于免疫功能明顯低下，合并機會性感染的患者，最好在急診初步處理以后轉(zhuǎn)到傳染病?？漆t(yī)院治療。

三、創(chuàng)傷急救中職業(yè)暴露防護

由于職業(yè)關系而暴露在危險因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況，稱之為職業(yè)暴露。HIV感染者的血液和分泌物中可能含有HIV，對HIV感染的創(chuàng)傷傷員進行救治時，醫(yī)護人員有發(fā)生職業(yè)暴露的風險。對HIV感染者手術(shù)的職業(yè)暴露預防，與應對乙型肝炎或丙型肝炎患者相同，常規(guī)穿戴手術(shù)隔離衣和帽子口罩，最好是戴雙層乳膠手套，手術(shù)器械消毒與乙型肝炎病毒消毒相同。目前，國內(nèi)有些醫(yī)院在對HIV感染者手術(shù)時穿戴用于防護烈性呼吸道傳染病的防護衣，屬于過度防護。因為HIV是通過接觸血液和體液傳播，不能通過完整的皮膚侵入人體。醫(yī)護人員在搶救傷員時不慎直接接觸了患者的血液或體液，若皮膚和黏膜沒有破損，立刻用水清洗干凈就可以了。如果醫(yī)護人員的皮膚黏膜有損傷的部位接觸了HIV感染者的血液，或者是在手術(shù)中不慎劃破了自己的皮膚黏膜，需要立即沖洗和消毒受傷部位之后，口服抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物4周，可以完全阻斷HIV病毒對職業(yè)暴露者的感染。目前，國內(nèi)有很好的防護措施和暴露后的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物阻斷方法，基本可以保障職業(yè)暴露后不會感染HIV，可以消除對HIV感染者進行手術(shù)時被感染的恐懼。

四、手術(shù)風險評估

創(chuàng)傷患者的手術(shù)風險主要與損傷嚴重程度和手術(shù)的復雜程度有關。HIV感染者的手術(shù)風險除與一般患者相同的風險因素以外，還需要考慮患者的免疫狀況。對手術(shù)治療的HIV感染患者臨床資料進行總結(jié)，篩選出CD4水平、手術(shù)切口分類、手術(shù)分級、機會性感染和器官功能等5項指標為手術(shù)后并發(fā)癥的主要風險因素。根據(jù)每項指標的嚴重程度，分別賦予1、2、3、4分，設計HIV感染者手術(shù)風險評分表［13］。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后膿毒癥發(fā)生率為30.0%。術(shù)后30 d內(nèi)病死率為1.3%。根據(jù)術(shù)后情況分為非膿毒癥、膿毒癥和膿毒癥死亡3組。膿毒癥組手術(shù)風險評分均值為11.50分，非膿毒癥組為7.46分，膿毒癥死亡組為13.18分。3組評分均值差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。評估膿毒癥的5項指標都是隨著每項指標的嚴重程度增加，發(fā)生膿毒癥的概率增加。當評分≥10分時，膿毒癥的發(fā)生率達到90%，≥11分時才有死亡患者，≥17分時術(shù)后幾乎不能生存。通過量化評分評估手術(shù)風險，采取降低手術(shù)風險的方法是術(shù)前盡可能控制機會性感染，糾正患者的器官功能，降低手術(shù)復雜程度［13-15］。例如HIV感染患者多發(fā)股骨、恥骨骨折合并后尿道斷裂，在生命支持的基礎上先做膀胱造瘺和引流尿外滲，骨盆和股骨外固定。待病情穩(wěn)定后再作骨盆和股骨切開復位內(nèi)固定。半年以后再作尿道狹窄瘢痕段切除吻合手術(shù)等分期手術(shù)。

五、創(chuàng)傷修復的時機與方法

最輕度的創(chuàng)傷僅限于皮膚表皮層，稍重者有皮膚和皮下組織斷裂，并出現(xiàn)創(chuàng)口；嚴重創(chuàng)傷可伴有肌肉、肌腱、神經(jīng)的斷裂及骨折、肢體離斷。損傷程度及組織再生能力決定修復的方式。治療原則應是盡快縮小創(chuàng)面、防止再損傷和促進組織再生。對輕度皮膚和皮下組織斷裂，清潔后對合傷口就行。對有肌肉、肌腱、神經(jīng)斷裂的傷口，宜盡快清創(chuàng)后作Ⅰ期縫合。對組織損傷小、創(chuàng)緣整齊、無感染的創(chuàng)面，作Ⅰ期縫合傷口愈合快，呈線性瘢痕愈合。

對嚴重污染且在傷后8 h以上，已經(jīng)發(fā)生感染的傷口，要在徹底清創(chuàng)后放置引流，待感染控制后再作Ⅱ期縫合。當肌肉纖維受到損傷時，肌筋膜尚存，未受到傷害的肌肉殘端能生長進入肌肉膜內(nèi)，受到損傷的肌肉衛(wèi)星細胞，具有干細胞性質(zhì)，分裂分化成肌肉細胞，成為肌肉纖維，填補受損部位，同時形成肌肉纖維與肌筋膜的粘連，當肌肉和肌筋膜受到損傷時，受損的部位則由肌筋膜分泌出膠原蛋白對損傷的組織進行填補，分泌過多的膠原蛋白同時也將組織間隙進行了填充，膠原蛋白形成膠原纖維。肌腱再生能力很強，其損傷后的修復過程主要依靠腱內(nèi)和腱外的各級疏松結(jié)締組織中的成纖維細胞，他們增生合成膠原蛋白，由于分泌過多，同時也充填了腱內(nèi)組織間隙，最終形成了膠原纖維，使肌腱韌帶變性、變硬。在骨膜損傷的情況下，鈣鹽可通過損傷的組織進入到肌腱，韌帶和肌肉中，使其鈣化。損傷后的肌筋膜分泌出膠原蛋白，自身修復的同時，也填充了肌肉纖維和肌筋膜的間隙，最后形成瘢痕組織。因傷口大、組織缺損多、創(chuàng)緣分離較遠、污染嚴重，只能在控制感染、壞死組織基本清除后，再生才能開始，這類傷口愈合時間長并且遺留明顯瘢痕。

由于顯微外科技術(shù)的發(fā)展，在清創(chuàng)時要盡可能保存有生機的組織和器官，特別是非常重要的器官。例如上肢嚴重擠壓傷合并傷口嚴重污染，但是手部無嚴重損傷，在清創(chuàng)后手的血液供應又不能恢復，可以考慮將手帶血管與嚴重損傷部位離斷，然后將離斷的手與自身某部位的動靜脈血管吻合，將手暫時寄養(yǎng)在自體某部位。待嚴重損傷的上肢創(chuàng)面感染控制，基本愈合后應用顯微外科技術(shù)，再次手術(shù)將寄養(yǎng)的手移植回位到原來的上肢。

六、創(chuàng)傷修復的新材料與新技術(shù)

通過組織工程技術(shù)和方法所研制的人工皮、人工骨、人工肌腱等已經(jīng)在一定程度上得到了應用。目前，國內(nèi)外生產(chǎn)的組織工程人工皮種類繁多，但主要有3大類型：只含細胞成分的替代物，只含細胞外基質(zhì)的替代物，由細胞與細胞外基質(zhì)組成的合成物。這些新型材料可以用以修復皮膚，骨骼和肌腱缺損。

干細胞是一類具有自我更新與增殖分化能力的細胞，根據(jù)分化階段，可分為胚胎干細胞和成體干細胞兩類。目前，成體干細胞研究廣泛，各種組織來源的成體干細胞研究已涉及生長發(fā)育、創(chuàng)面愈合和組織工程各個方面，涉及創(chuàng)面修復的主要是表皮干細胞、骨髓間充質(zhì)干細胞和脂肪來源干細胞。從骨髓及外周血中分離到內(nèi)皮祖細胞，體外誘導分化可表達內(nèi)皮細胞特征性的抗原，提示內(nèi)皮祖細胞不僅存在于骨髓，還存在于外周血。將內(nèi)皮祖細胞經(jīng)靜脈移植入頸動脈內(nèi)皮損傷的小鼠體內(nèi)，能促進損傷動脈再內(nèi)皮化，并能減輕新生內(nèi)膜增生。目前，內(nèi)皮祖細胞介導的內(nèi)皮損傷修復治療多是體外內(nèi)皮祖細胞培養(yǎng)擴增后體內(nèi)移植，但是這種細胞治療方式前期準備周期長，技術(shù)復雜。因此，內(nèi)皮祖細胞體外擴增方法、移植途徑等還需改進。

七、圍術(shù)期治療

HIV感染者免疫功能低下，更容易發(fā)生感染性并發(fā)癥。對這些創(chuàng)傷患者的救治，除需要有創(chuàng)傷救治的基本知識和技術(shù)外，還需要掌握有關消毒隔離的基本技術(shù)和傳染病救治的基本知識，做好自我防護。一旦發(fā)生職業(yè)暴露需要及時的暴露后處理。對有明顯免疫功能損傷的HIV感染患者，圍術(shù)期繼續(xù)應用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，控制機會性感染，及時處理各種并發(fā)癥［14-21］。

HIV感染者術(shù)后發(fā)生感染并發(fā)癥是一個復雜的臨床問題，涉及多個環(huán)節(jié)及多因素的影響。在綜合醫(yī)院的創(chuàng)傷外科醫(yī)師缺少有關傳染病治療的專業(yè)技術(shù)，而傳染病?？漆t(yī)院缺少綜合救治能力。由于創(chuàng)傷感染控制不是單因素環(huán)節(jié)，臨床上應強調(diào)綜合醫(yī)院創(chuàng)傷急救醫(yī)護人員掌握有關職業(yè)暴露防護及傳染病治療的專業(yè)技術(shù)，傳染病?？漆t(yī)院發(fā)展綜合救治能力或提供可以開展多學科手術(shù)平臺。目前臨床對HIV感染者創(chuàng)傷后發(fā)生感染并發(fā)癥的控制還是不盡人意，需要進一步探索以期取得更好的治療效果［22-25］。

八、結(jié)語

由于抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物治療的推廣應用，HIV感染者可以長期生存，甚至可以達到與正常人群相接近的生命預期。國內(nèi)每年又有數(shù)萬例新增加的HIV感染者，所以HIV感染患者將逐漸增多。創(chuàng)傷急救人員接觸HIV感染者的概率與發(fā)生職業(yè)暴露的概率也會增多。普及有關治療HIV感染新進展的知識很有必要：（1）消除對艾滋病的恐懼。（2）注意職業(yè)暴露防護，對所有創(chuàng)傷患者急救時盡量避免接觸患者的體液。（3）發(fā)生職業(yè)暴露后及時局部處理損傷部位，及時服用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物，可以有效防止HIV感染。（4）對創(chuàng)傷合并HIV感染的患者除了常規(guī)治療以外，還需要應用抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療及控制機會性感染等并發(fā)癥。

專家組成員名單（按姓氏漢語拼音為序）：

白俊清 卞曉星 崔 彥 曹 佳 曹廣文 常李榮

陳 東 陳 力 陳建榮 陳 彥 陳浩波 楚 鷹

都定元 董謝平 付 研 付守芝 顧建文 關永東

何春來 何 梅 何 東 何忠杰 黃 毅 黃彤舸

黃琴梅 黃文杰 胡培陽 何清源 花海明 姜成華

菅向東 景懷琦 賈群林 蔣龍元 劉明華 劉 寧

劉保池 劉國棟 劉 斌 劉志禮 李奇林 李 靜

李 瑛 李國民 李小兵 林紹彬 林涌超 廖皓磊

路小光 梁華平 黎清成 米玉紅 秦國良 芮慶林

史 紅 申 捷 孫志輝 司少艷 譚杜勛 武巧元

衛(wèi)俊才 王立祥 王 彬 王祉武 王福利 王 醒

許 鐵 徐春生 徐燕杰 夏錫儀 肖烈輝 岳茂興

陰赪宏 尹志勇 楊曉峰 楊曉蘭 姚元章 岳 健

燕重遠 周培根 周飛虎 張海濤 張 謙 張成崗

張文武 張 紅 張 泓 張超先 張勁松 張福林

張思森 張在其 趙朝陽 趙 楓 趙自更 趙容順

周飛虎 周 寧 鄒小明 鄭道新

執(zhí)筆人：劉保池（201508 上海市公共衛(wèi)生臨床中心外科）；岳茂興（100101 北京，解放軍第三○六醫(yī)院特種醫(yī)學中心；213002 常州，江蘇大學附屬武進醫(yī)院急診醫(yī)學科）

1 Stanislaw PA.Trends in nonoperative management of traumatic injuries-A synopsis［J］.Int JCrit Illn Inj Sci，2017，7（1）：38-57.

2 Kokabi N，Shuaib W，Xing M，et al.Intra-abdominal solid organ injuries：an enhancedmanagement algorithm［J］.Can Assoc Radiol J，2014，65（4）：301-309.

3 Meyer JP，Qiu J，Chen NE，et al.Emergency department use by released prisoners with HIV：An Observational Longitudinal Study［J］.PLoSONE，2012，7（8）：e42416.

4 Josephs JS，F(xiàn)leishman JA，Korthuis PT，et al.Emergency department utilization among HIV-infected patients in a multisite multistate study［J］.HIV Med，2010，11（1）：74-84.

5 劉保池.艾滋病病毒感染患者創(chuàng)傷后急救及職業(yè)暴露的防護［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2017，33（2）：104-106.

6 Gonciulea A，Wang R，Althoff KN，etal.An increased rate of fracture occurs a decade earlier in HIV＋compared to HIV-men in the multicenter AIDS cohort study（MACS）［J］.AIDS，2017，3（10）：1097.

7 Deneve JL，ShanthaJG，Page AJ，et al.CD4 count is predictive of outcome in HIV-positivepatients undergoing abdominal operations［J］.Am JSurg，2010，200（6）：694-699.

8 Tsang J，Mishra S，Rowe J，et al.Transitional care for formerly incarcerated personswith HIV：protocol for a realist review［J］.Syst Rev，2017，6（1）：29.

9 Bedimo R，Cutrell J，Zhang S，et al.Mechanisms of bone disease in HIV and hepatitis C virus：impact of bone turnover，tenofovir exposure，sex steroids and severity of liver disease［J］.AIDS，2016，30（4）：601-608.

10 Biver E，Calmy A，Rizzoli R.Bone health in HIV and hepatitis B or C infections［J］.Ther Adv Musculoskelet Dis，2017，9（1）：22-34.

11 Yin MT，Shi Q，Hoover DR，et al.Fracture incidence in HIV-infected women：results from the Women’s Interagency HIV Study［J］.AIDS，2010，24（17）：2679-2686.

12 WattMH，Dennis AC，Choi KW，et al.Impact of sexual trauma on HIV care engagement：Perspectives of female patients with trauma histories in Cape Town，South［J］.AIDS behav，2017，21（11）：3209-3218.

13 劉保池，馮鐵男，李壘，等.HIV感染患者手術(shù)風險評分表的設計和應用［J/CD］.中華普通外科學文獻（電子版），2016，10（3）：205-208.

14 Awad SF，Sgaier SK，Lau FK，et al.Could circumcision of HIV-positivemales benefit voluntarymedicalmale circumcision programs in africa？mathematicalmodeling analysis［J］.PLoSOne，2017，12（1）：e0170641

15 劉保池，李壘，司炎輝，等.血友病合并人類免疫缺陷病毒感染患者的手術(shù)風險評估與圍術(shù)期治療［J/CD］.中華衛(wèi)生應急電子雜志，2016，2（4）：237-241.

16 Kalil AC，Metersky ML，KlompasM，etal.Managementof adultswith hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia：2016 clinical practice guidelines by the infectious diseases society of america and the american thoracic society［J］.Clin Infect Dis，2016，63（5）：e61-e111.

17 劉保池，劉立，李壘，等.HIV感染的外科治療與醫(yī)務人員職業(yè)暴露防護分析［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13（4）：448-449.

18 Habermann B，Eberhardt C，Kurth AA，et al.Total joint replacement in HIV positive patients［J］.J Infect，2008，57（1）：41-46.

19 劉保池，劉立，李壘.損傷控制技術(shù)在艾滋病血友病急診手術(shù)中的應用［J］.中國急救醫(yī)學，2009，29（10）：960.

20 Xia XJ，Liu BC，Su JS，et al.Preoperative CD4 count or CD4/CD8 ratio as a useful indicator for postoperative sepsis in HIV-infected patients undergoing abdominal operations［J］.JSurg Res，2012，174（1）：e25-e30.

21 Zhang L，Liu BC，Zhang XY，et al.Prevention and treatment of surgical site infection in HIV-infected patients［J］.BMC Infect Dis，2012，12（1）：115.

22 Liu B，Zhang L，Guo R，et al.Anti-infective treatment in HIV-infected patients during perioperative period［J］.AIDS Res Ther，2012，9（1）：36.

23 Su J，Tsun A，Zhang L，etal.Preoperative risk factors influencing the incidence of postoperative sepsis in human immunodeficiency virusinfected patients：a retrospective cohort study［J］.World J Surg，2013，37（4）：774-779.

24 Liu BC，Zhang L，Su JS，et al.Treatment of postoperative infectious complications in patients with human immunodeficiency virus infection［J］.World JEmerg Med，2014，5（2）：103-106.

25 劉保池，馮鐵男，馮秀嶺，等.HIV感染者合并外科疾病分類及臨床特點分析［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2014，23（8）：926-929.