急診中心護士心肺復(fù)蘇（CPR）考核應(yīng)用智能型模擬人考察結(jié)果分析

張云 顧朝麗 劉穎 張利遠

衛(wèi)生行政部門將心肺復(fù)蘇（CPR）作為醫(yī)護人員上崗前必須具備的基本操作技能，實施準入制度，如CPR不過關(guān)者不得執(zhí)業(yè)行醫(yī)或從事護理工作［1］。青華等［2］報告急診護士 CPR技能的掌握情況總體良好。但在臨床上發(fā)現(xiàn)，如果沒有智能型模型人或監(jiān)護儀的檢測反饋，很難控制CPR的準確性。國內(nèi)外報道CPR成功率至今仍很低，與CPR操作是否準確到位有很大的關(guān)系。2017年6月應(yīng)用智能型模擬人（XC-406-3心肺復(fù)蘇模型）對急診中心127名護士的CPR操作進行考核，智能型模擬人自動反饋數(shù)據(jù)表明護士CPR準確性較低?，F(xiàn)對考核情況進行分析。

資料與方法

一、一般資料

127名急診中心護士，其中男性5名，女性122名；年齡22～54歲［（28.1±6.2）歲］。急診搶救室32名，急診內(nèi)科18名，輸液室22名，重癥監(jiān)護室55名。工作年限＜5年56名，5～10年36名，＞10年35名。

二、考核方法

根據(jù)2015 AHA心肺復(fù)蘇與心血管急救指南制定考核標準，應(yīng)用智能型模擬人進行考核，自動記錄按壓部位、按壓頻率、按壓深度、氣道開放、人工呼吸準確這5項有效參數(shù)。具體考核步驟：采用雙人CPR操作，即一人胸外按壓，一人行簡易呼吸器人工呼吸，5個循環(huán)交換角色，每人單獨打分。1.胸外按壓者考核標準：評估環(huán)境、判斷意識、快速呼救、判斷頸動脈搏動和呼吸、胸外按壓、判斷有效指征。2.人工呼吸者考核標準：清除口腔分泌物或異物（如有活動性義齒應(yīng)取出）、雙手EC手法開放氣道、固定面罩、擠捏簡易呼吸器。所有護士隨機組合考核，從患者暈倒開始判斷意識，到CPR 5個循環(huán)結(jié)束，全程時間150～160 s（評估環(huán)境2 s＋、判斷意識3 s＋、判斷頸動脈搏動5 s＋、呼救2 s＋、安置體位2 s＋、胸外按壓90 s＋、開放氣道8 s＋人工呼吸30～40 s＋、判斷有效指征6 s＋、關(guān)愛患者2 s）為達標，見表1（CPR操作考核評分表），其中胸外按壓時間占60%以上?？己送怀鲂赝獍磯海_放氣道＋人工呼吸，其分值占75分。CPR全程時間＜150 s為按壓過快，＞160 s為按壓過慢。5個循環(huán)中按壓部位、頻率、深度、開放氣道、人工呼吸均準確到位為CPR操作準確。

表1 急救技能實訓(xùn)班CPR操作考試評分表

三、統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，描述性統(tǒng)計采用百分比，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

127名急診中心護士應(yīng)用智能型模擬人CPR考核，全程5個循環(huán)均準確到位的護士43名，其中5名為男護士，CPR準確率為33.9%。CPR考核5項參數(shù)：按壓部位115人（90.6%），按壓頻率88人（69.3%），按壓深度75人（59.1%），氣道開放65人（51.2%），人工呼吸58人（45.7%），表明胸外按壓部位的準確率最高，人工呼吸準確率最低。不同工作年限護士CPR 5項參數(shù)準確性比較見表2，年資高的護士CPR準確性較高。急診中心四個部門護士CPR 5項參數(shù)準確性比較見表3，表明急診搶救室與重癥監(jiān)護室護士CPR準確性較高。CPR操作5個循環(huán)全程時間達標率只有23.6%，＜150 s 59人（46.5%），150～160 s 30人（23.6%），＞160 s 38人（29.9%），＜150 s的護士占一半，表明胸外按壓頻率過快，護士不能很好地把控胸外按壓的頻率。105名女護士按壓3～4個循環(huán)感覺疲勞占82.7%，5名男護士5個循環(huán)結(jié)束后感覺疲勞。

表2 不同工作年限護士CPR考核5項參數(shù)準確性比較（人）

表3 急診中心四個部門護士CPR考核5項參數(shù)準確性比較

討 論

以往CPR培訓(xùn)與考核采用半身安妮模擬人，以紅黃綠燈指示按壓深度是否到位，而按壓部位、按壓頻率、按壓全程時間無法控制。實際工作中由于沒有反饋裝置，很難判斷CPR操作是否準確有效。在發(fā)達國家，也僅約50%的心搏驟停患者可得到及時有效的CPR處理［3］。雖然有報道［4］急診醫(yī)護人員CPR技能較非急診醫(yī)護人員考核成績明顯要好，這與急診護士平時多次的培訓(xùn)和實際工作中的鍛煉是分不開的。但是CPR的準確性很難要求醫(yī)護人員掌握。

本研究顯示急診護士CPR考核中5項參數(shù)均準確者只占33.9%，表明準確的CPR操作還沒有能完全掌握。臨床復(fù)蘇中許多操作流程和方法不規(guī)范，這勢必會影響復(fù)蘇的實際效果［5］。采用智能型模擬人自動記錄胸外按壓、人工呼吸準確的操作，能夠及時反饋CPR的操作準確性。

高質(zhì)量胸外按壓非常強調(diào)胸外按壓的部位、頻率與深度，這是決定胸外按壓是否有效的關(guān)鍵。學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，CPR操作時按壓深度過淺、按壓頻率過低或過高、按壓過程中的暫?；蜓舆t（包括除顫），均可導(dǎo)致患者生存率降低［6-7］。本組資料通過智能型按壓模型記錄顯示，按壓部位的準確率較高，而按壓頻率與深度的準確率不高。大部分護士胸外按壓的頻率偏快，主要是以往培訓(xùn)要求按壓頻率至少100次/min，給大家造成按壓偏快的習(xí)慣，按壓時快速用力。按壓部位、頻率、深度的準確率雖在不同職稱護士之間比較沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義，但年輕護士CPR培訓(xùn)機會少，參加臨床搶救患者經(jīng)驗不足，胸外按壓用力過快過猛，按壓頻率、深度準確率均較低。相比高年資護士按壓的質(zhì)量要高，但高年資護士按壓容易疲勞。實際工作中雖然按壓時要求口中數(shù)數(shù)，有的數(shù)得快，按壓就快，頻率過快時按壓深度就達不到。對平時很少參加搶救的護士來說，按壓快慢不均勻，按壓深度有淺有深，按壓的準確性就更差。近來很多研究者［8］將節(jié)拍器用于CPR操作訓(xùn)練，其目的是控制CPR操作的頻率，值得實際工作中應(yīng)用。

根據(jù)標準CPR流程，從發(fā)現(xiàn)患者暈倒開始判斷意識，到5個循環(huán)操作結(jié)束，全程時間應(yīng)控制在150～160 s，本組考核中時間控制得較好的只占23.6%，究其原因主要是平時訓(xùn)練時沒有嚴格控制時間。大部分護士第3～4個循環(huán)結(jié)束就喘氣，按不動時按壓深度就達不到，按壓頻率就偏快了，使CPR考核全程時間在150 s以下的人數(shù)達總?cè)藬?shù)的近一半。＜150s的大部分是年輕護士，主要是按壓頻率過快，人工氣道未開放等。＞160 s的原因是反復(fù)打開氣道，反復(fù)固定簡易呼吸器囊，消耗時間過長，暫停胸外按壓的時間遠遠超過10 s，理論上護士知道停止按壓不能超過10 s，但實際操作不能落實。

本組資料表明年輕護士考核時氣道管理難度較大，說明加強年輕護士操作培訓(xùn)很重要。很多年輕護士沒有在實際患者身上進行過氣道開放與簡易呼吸器使用的經(jīng)歷，雖然在模擬人身上有過示范和訓(xùn)練，但是因不熟練而影響胸外按壓。急診中心四個部門護士在打開氣道方面相比，急診搶救室與重癥監(jiān)護室護士打開氣道掌握較好，與平時經(jīng)常搶救患者有關(guān)，而急診內(nèi)科與輸液室護士打開氣道較困難。

關(guān)于擠捏球囊問題，由于單人使用簡易呼吸器時一手開放氣道和固定面罩，另一手擠捏球囊，該項操作很費力，大部分護士固定的面罩都會漏氣，所以臨床搶救時如人員充足的情況下，最好雙人操作人工呼吸，條件允許時應(yīng)盡快建立人工氣道，把更多的人力放在胸外按壓上。

127名護士中有82.7%的護士在操作第3輪與第4輪感覺疲勞，5個循環(huán)結(jié)束后已喘氣，按壓的頻率與深度不能達到要求。這與鄒圣強等［9］研究表明在CPR操作的第3周期結(jié)束與第4周期未開始前的時間點，建議及時更換臨床醫(yī)師，以保證 CPR徒手按壓深度和頻率的觀點一致。雖然2015年指南要求5個循環(huán)中盡量不要換人，目的是減少按壓的中斷，但實際徒手按壓時大部分人不能堅持5個循環(huán)。男護士體力較女護士好，建議急診護士中要增加一定比例的男護士，每班保證有男護士當班，提高胸外按壓的實際效果。

總之，急診護士是CPR的主要操作者之一，操作的準確性反映CPR的效果，雖然實際搶救中很難測量操作者的準確性，但培訓(xùn)時注重準確有效的訓(xùn)練，對臨床實際搶救患者有積極的指導(dǎo)意義。推廣智能型模擬人用于CPR培訓(xùn)考核，能夠考察醫(yī)護人員CPR操作的準確性，并提高其操作的準確率。

1 趙玉蘭，戴冬梅，李彥，等.野戰(zhàn)醫(yī)療對護士心肺復(fù)蘇知識掌握情況調(diào)查分析［J］.實用醫(yī)藥雜志，2009，26（1）：45-46.

2 青華，張嵐，馬國威，等.186名急診護士心肺復(fù)蘇技能掌握情況分析與對策［J］.護理學(xué)報，2012，19（13）：23-26.

3 Mozaffarian D，Benjamin EJ，Go AS，et al.Executive summary：Heart Disease and Stroke Statistics—2015 Update A Report From the American Heart Association［J］.Circulation，2015，131（4）：e29-322.

4 汪緒倫，劉衛(wèi)國，歐兵，等.在職醫(yī)護人員徒手心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)效果分析［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，15（5）：362-363.

5 李春盛.目前心肺復(fù)蘇存在的問題及對策［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2005，14（5）：362-363.

6 Koster RW.Continuous or Interrupted Chest Compressions for Cardiac Arrest［J］.N Engl JMed，2015，373（23）：2278-2279.

7 張思森，孟志劍，劉青，等.腹部提壓心肺復(fù)蘇術(shù)在胸部創(chuàng)傷患者院前急救中的應(yīng)用［J/CD］.中華衛(wèi)生應(yīng)急電子雜志，2015，1（1）：32-34.

8 黃素芳，陳園園，嚴麗，等.音樂節(jié)拍器引導(dǎo)胸外心臟按壓頻率的可行性研究［J］.護理研究，2014，28（2）：194-195.

9 鄒圣強，潘鑫，吳敏，等.l77名臨床醫(yī)生單人徒手CPR按壓時間與效果的研究［J］.中國急救醫(yī)學(xué)，2012，32（8）：750-752.