程良斌教授治療黃疸的臨床經(jīng)驗(yàn)

徐燕 程良斌

1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)2015級(jí)中西醫(yī)結(jié)合碩士研究生班 (湖北 武漢, 430065)2.湖北省中醫(yī)院肝病研究所

導(dǎo)師程良斌教授為首屆湖北省中青年知名中醫(yī)、湖北中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)結(jié)合肝膽疾病的臨床、教學(xué)及研究工作二十多年，對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)和治療有著獨(dú)到的見解及經(jīng)驗(yàn)，筆者跟師學(xué)習(xí)，略有感悟，現(xiàn)將導(dǎo)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)黃疸病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

黃疸，是以目黃、身黃、小便黃為主要特征的一種病證，其中目睛黃染為本病的主要特征。程師認(rèn)為黃疸以身目尿俱黃為特征，與脾的關(guān)系極其密切。黃疸病位不僅在脾，而且與肝的關(guān)系亦相當(dāng)密切，所謂木通則土達(dá)，若肝膽疏泄得職，則可協(xié)助人體陽(yáng)氣將邪毒發(fā)散至體外，從而使氣機(jī)流暢，津液布散周身。根據(jù)“五行勝?gòu)?fù)”理論，程師認(rèn)為人體會(huì)自行對(duì)五行失衡作出反饋調(diào)節(jié)，若脾土感邪而亢盛，則肝木受“子復(fù)母仇”的金刑而氣衰，疏泄失職，最終無法將邪氣攻逐體外，造成邪毒久戀，疾病纏綿不愈。

程師還指出黃疸的發(fā)病以濕邪為先導(dǎo)。脾運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停。因濕邪損傷陽(yáng)氣，趨下而襲陰位，而脾以升清為要，喜燥惡濕，為陰中之至陰，正符合《臨床指南病案》中的濕喜歸脾者，以其同氣相感故也”。濕性下行，阻遏脾陽(yáng)、脾氣上行，脾升清而不能，水濕不能上行于肺，肺失通調(diào)水道之功，水濕停滯中焦，壅為濕邪，這便開啟了黃疸發(fā)病的大門。綜上所述，程師認(rèn)為，黃疸病位在脾在肝，致病因素以濕熱為先導(dǎo)，瘀血為樞機(jī)，濕熱瘀雜合而發(fā)為黃疸，而黃疸后期，三者郁久壅毒，造成正氣虛損，邪毒留戀。

2 對(duì)陰黃的獨(dú)到認(rèn)識(shí)

黃疸的分類最早見于《金匱要略·黃疸病脈證并治》，具體分為黃疸、谷疸、酒疸、女勞疸和黑疸，后世醫(yī)家不斷豐富發(fā)展黃疸的分類，但分類過于繁雜，不便采用，直至元代羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中才統(tǒng)分為陽(yáng)黃與陰黃兩大類，極大地方便了臨床應(yīng)用。目前，臨床講黃疸分為陽(yáng)黃、陰黃，陽(yáng)黃又根據(jù)濕熱的輕重分為熱重于濕，濕重于熱；陰黃分為寒濕阻遏，脾虛濕滯，以及黃疸退后濕熱留戀，肝脾不調(diào)，氣滯血瘀[1]。對(duì)陰黃的病因病機(jī)、診斷、治療方面，程師曾總結(jié)：陰黃的產(chǎn)生主要由于患者體虛、及病久遷延[2]，并通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明陰黃證的肝臟病理學(xué)及生化與臨床表現(xiàn)一致，并表現(xiàn)出持續(xù)高膽紅素血癥，免疫力低下等特點(diǎn)[3]。這兩者分別從中西、西醫(yī)角度說明陰黃的發(fā)生與機(jī)體免疫功能下降有關(guān)。

在治療上程師認(rèn)為退黃不止祛濕、健脾而已，必以病位、病機(jī)、病勢(shì)之不同， 而有宣上、暢中、滲下單用之法或相須為用，方可通利三焦、水液得以疏泄，氣機(jī)得以調(diào)達(dá)。所以，程師認(rèn)為對(duì)黃疸的治療應(yīng)當(dāng)“遵古不泥古”。要以病機(jī)為要，經(jīng)方為主，施以加減治療。

程師認(rèn)為，黃疸的辨證至關(guān)重要，黃疸初在脾胃，涉及肝膽，若不及時(shí)施治，或可變生他證，波及心腎。精確把握各證不同的特點(diǎn)，施以治療，方能審癥求因，治病求本。臨癥更要以陰陽(yáng)為綱，濕、熱、瘀為根，辨病勢(shì)之輕重緩急，攻邪為首，扶正為本，注意陰黃與陽(yáng)黃之間的轉(zhuǎn)化，方不貽誤病情。

3 對(duì)治療黃疸遣方用藥的認(rèn)識(shí)

程師認(rèn)為對(duì)黃疸的用藥應(yīng)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”。黃疸病機(jī)以濕熱為先導(dǎo)，必當(dāng)清熱解毒為首要，可用茵陳、黃芩、黃連、黃柏、苦參、蒲公英、金錢草等，不可味厚量大，過于寒涼，攻伐人體正氣。而活血藥的使用當(dāng)據(jù)病情深淺，瘀血輕重，酌情選用當(dāng)歸、丹參、赤芍、莪術(shù)等。黃疸病位在脾關(guān)肝，脾濕不除，黃疸難退，應(yīng)選用茯苓、薏苡仁、白術(shù)等健脾之類。令濕有去處，程師則使用利濕通淋之品，如豬苓、澤瀉、車前草等，使?jié)駨男”愣?。至此，邪毒已削弱大半，是時(shí)以健脾收尾，扶顧正氣，可用調(diào)氣之品，如四君子湯補(bǔ)脾氣，加之以柴胡、陳皮、枳實(shí)疏肝健脾行氣，則可使脾之升清如常，肝之疏泄得復(fù)，濕熱瘀邪俱去。在黃疸治療上程師認(rèn)為謹(jǐn)守常法之外，也有變法，不可拘泥。

4 典型醫(yī)案

李某，男，65歲，2017年2月13日初診，主訴：反復(fù)身目尿黃2月余，加重伴納差1月。癥狀：乏力，右脅脹痛，腹脹，口干，納差，大便溏，小便深黃，睡眠一般。查體：面色晦暗，皮膚粘膜黃染，有肝掌，無蜘蛛痣，腹平軟，無壓痛及反跳痛。舌紅，苔黃厚膩，脈弦滑。復(fù)查肝功能：ALT 306U/L，AST 187U/L， GGT 417U/L， ALP 219U/L， TBil 345.0μmol/L，DBil 190.9μmol/L，IBil 154.1μmol/L。診斷：黃疸病(濕熱內(nèi)蘊(yùn)證)，治療當(dāng)以清熱解毒，利濕退黃為法，方藥如下：茵陳蒿、赤芍、金錢草各30g，車前草、澤瀉、蒲公英、茯神、烏賊骨、當(dāng)歸、生地黃、郁金、枳殼、雞內(nèi)金各15g，柴胡、旋復(fù)花、甘草各10g，7劑。

2月20日復(fù)診：自訴脅痛緩解，腹脹減輕，大便溏薄，小便深黃，睡眠可，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。復(fù)查肝功能：ALT 104U/L， AST 82U/L，GGT 420U/L，ALP 165U/L， TBil 148.4μmol/L，DBil 76.0μmol/L，IBil 72.4μmol/L。繼服原方7劑。

[1] 劉慶霞.中藥足浴聯(lián)合穴位按摩治療乙肝患者失眠的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(13):79-81.

[2] 張麗萍,張曼,張伯禮.音樂療法機(jī)理淺析及其在失眠治療中的應(yīng)用[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(3):420-422.

[3] 王貴強(qiáng),王福生,成軍,等.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(12):1941-1960.

[4] 中醫(yī)中醫(yī)科學(xué)院失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南課題組.失眠癥中醫(yī)臨床實(shí)踐指南(WHO/WPO)[J].世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志,2016,3(1):8-25.

[5] Lozano R,Naghavi M,Foreman K,etal.Globaland-regionalmortalityfrom 235 causes of death for 20 age groupsin 1990 and 2010:asystematicanalysis for the Global Burden of Disease Study 2010[J].Lancet,2012,380(9859):2095-2128.

[6] 張晶.慢性乙肝患者失眠的原因分析及對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2004,17(10):1199.

[7] 于曉晗,齊向華.運(yùn)用中醫(yī)五種心理紊亂狀態(tài)指導(dǎo)音樂療法治療失眠癥[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2014,38(1):28-30.