硬膜外麻醉與腰麻用于疝修補(bǔ)術(shù)的比較研究

羅南英

四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科 (成都 610100)

·論 著·

硬膜外麻醉與腰麻用于疝修補(bǔ)術(shù)的比較研究

羅南英

四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院 麻醉科 (成都 610100)

目的 觀察硬膜外麻醉與腰麻在疝修補(bǔ)術(shù)中的麻醉管理及相關(guān)并發(fā)癥，確定硬膜外麻醉在疝修補(bǔ)術(shù)麻醉中的優(yōu)越性。方法 選取2012年10月至2016年9月四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院擇期腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括傳統(tǒng)疝修補(bǔ)和無張力疝修補(bǔ))的手術(shù)患者共100例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，隨機(jī)分為硬膜外麻醉組(n=50)和腰麻組(n=50)，記錄患者麻醉前、麻醉后和麻醉結(jié)束時平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)的變化;術(shù)中患者對手術(shù)配合情況；術(shù)后尿潴留以及頭痛發(fā)生率等。結(jié)果 麻醉后硬膜外麻醉組MAP、HR無明顯變化，腰麻組MAP、HR波動明顯(P<0.05)；硬膜外麻醉組能通過咳嗽或憋氣配合醫(yī)生確認(rèn)疝囊，腰麻組未能成功(P<0.05)；術(shù)后尿潴留硬膜外麻醉組明顯少于腰麻組(P<0.05)；術(shù)后頭痛發(fā)生率硬膜外麻醉組明顯低于腰麻組(P<0.05)。結(jié)論 與腰麻相比，硬膜外麻醉用于疝修補(bǔ)術(shù)，患者血壓心率變化小，循環(huán)穩(wěn)定，能更好地配合手術(shù)，且相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后無需去枕平臥，患者舒適度增加。

硬膜外麻醉；腰麻；疝修補(bǔ)術(shù)

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是在髂前上棘到恥骨聯(lián)合線上方約2 cm處作一平行斜切口，術(shù)中除了牽拉精索時會有牽拉反射外，手術(shù)一般不會造成其他不適感，常規(guī)椎管內(nèi)麻醉就能滿足手術(shù)需要。其中，硬膜外麻醉和腰麻在該手術(shù)中的應(yīng)用各有千秋，為了探討二者在麻醉管理和相關(guān)并發(fā)癥方面，哪種方法相對更有優(yōu)勢，本研究對100例擇期腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者分別進(jìn)行硬膜外麻醉或腰麻，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年10月至2016年9月四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院附屬醫(yī)院擇期腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者100例，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級 I～I(xiàn)I級，年齡19～80歲，體質(zhì)量43～76 kg，身高155～178 cm，隨機(jī)分為硬膜外麻醉組(n=50)和腰麻組(n=50)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并嚴(yán)重心肺功能障礙者；2)有泌尿系統(tǒng)疾病(如尿路感染、男性前列腺疾病)伴排尿困難者；3)有慢性頭痛病史者；4)有精神系統(tǒng)疾病者。告知所有入選者相關(guān)風(fēng)險，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食12 h，禁飲4 h，無麻醉前用藥。入手術(shù)室后，建立靜脈通道，連續(xù)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NIBP)、心率(HR)、心電圖(ECG)和血氧飽和度(SpO2)。兩組均用一次性腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包，硬膜外麻醉組經(jīng)T12L1或L1～2(>65歲者)穿刺，針尖斜面向上，置管深度3.0～3.5 cm,局麻藥為1%～2%的利多卡因(>70歲者全程用1%利多卡因)。腰麻組先用硬膜外穿刺針經(jīng)L3～4穿刺，針尖斜面向上，確定到達(dá)硬膜外腔后，再置入腰穿針，遇突破感后拔出腰穿針針芯，回抽腦脊液通暢，緩慢(15～20 s)注入0.75%布比卡因2 mL與10% 葡萄糖注射液1 mL的混合液2～3 mL(>70歲者2 mL)。硬膜外麻醉組根據(jù)需要追加局麻藥，并在手術(shù)結(jié)束前均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入1%利多卡因5 mL。 對于兩組中牽拉反射明顯的，常規(guī)給予咪芬合劑。兩組麻醉效果確切,麻醉平面控制在T8以下，無明顯呼吸抑制,循環(huán)穩(wěn)定(腰麻在麻醉平面固定前有波動),肌松良好,為手術(shù)提供了良好條件。

1.2.2 監(jiān)測與觀察項目 1)記錄麻醉前、麻醉后、術(shù)畢時平均動脈壓(MAP)、HR和SpO2；2)術(shù)中患者對手術(shù)配合情況：患者清醒，能遵醫(yī)生吩咐咳嗽或憋氣，配合醫(yī)生確認(rèn)疝囊；患者清醒，但咳嗽或憋氣時，不能使疝囊凸出；3)術(shù)后尿潴留診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后尿潴留是指術(shù)后8 h內(nèi)，患者不能排尿，膀胱內(nèi)尿量>600 mL，或者患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量≥100 mL，即診斷為術(shù)后尿潴留。若患者于術(shù)前留置導(dǎo)尿管，術(shù)后根據(jù)患者一般情況及手術(shù)情況留置導(dǎo)尿管，第1次拔除尿管后，于當(dāng)日大量飲水，并積極自主排尿，4～6 h后，囑患者自主排尿并盡量排空膀胱后，即刻B超檢查殘余尿，殘余尿量<100 mL，判定為膀胱功能恢復(fù)，若殘余尿量≥100 mL, 診斷為尿潴留[1]；4)術(shù)后頭痛發(fā)生率：麻醉后1～3 d出現(xiàn)的體位依賴性頭痛例數(shù)占樣本總數(shù)的比例。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

硬膜外麻醉組與腰麻組患者的年齡、體質(zhì)量以及ASA分級差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

表1 兩組一般資料比較(n=50)

2.2 麻醉后兩組生命體征比較

麻醉后，兩組患者HR、MAP均下降(具體變化用△HR、△MAP表示)，其中，硬膜外麻醉組△HR、△MAP明顯小于腰麻組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 麻醉前、后HR和MAP變化

2.3 兩組手術(shù)配合情況比較

術(shù)中硬膜外麻醉組有8例患者需要配合醫(yī)生確認(rèn)疝囊，全部能通過咳嗽或憋氣使疝囊凸出，腰麻組有6例需要配合醫(yī)生確認(rèn)疝囊，但均未成功，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.4 兩組術(shù)后尿潴留情況比較

硬膜外麻醉組發(fā)生術(shù)后尿潴留患者11例(22.00%)，腰麻組術(shù)后尿潴留患者43例(86.00%)，硬膜外麻醉組明顯少于腰麻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

2.5 兩組術(shù)后頭痛發(fā)生率比較

術(shù)后硬膜外麻醉組無1例患者出現(xiàn)頭痛，腰麻組嚴(yán)格要求患者去枕平臥6 h，有5例(10.00%)患者出現(xiàn)了體位相關(guān)性頭痛，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

椎管內(nèi)麻醉是將藥物注入椎管內(nèi)某一腔隙，可逆性阻斷脊神經(jīng)傳導(dǎo)功能或減弱其興奮性的一種麻醉方法，包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(簡稱腰麻)和硬膜外腔阻滯[1]。硬膜外麻醉，是將局麻藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，暫時使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹。腰麻是將局麻藥物經(jīng)腰椎間隙注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而麻醉相應(yīng)支配區(qū)域。兩種麻醉方法由于局麻藥進(jìn)入椎管內(nèi)的腔隙不同，其發(fā)揮麻醉作用的機(jī)理也不盡相同。采用硬膜外麻醉時，局麻藥經(jīng)多種途徑發(fā)生作用，其中以椎旁阻滯、經(jīng)蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根為主要方式。因此，硬膜外麻醉比腰麻需要更多的麻藥容量[2]。腰麻則是通過腰穿，把局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液中，通過腦脊液阻滯脊髓的前根和后根，導(dǎo)致感覺、交感神經(jīng)及運動神經(jīng)被阻滯，且交感神經(jīng)總是先被阻滯[2]，所以麻醉起效后很快便出現(xiàn)血壓下降、HR減慢。雖然兩組麻醉后，血壓和HR均有下降，但腰麻組較硬膜外麻醉組下降幅度大，其中，有9例不能通過加速輸液得到糾正，出現(xiàn)惡心、嘔吐，給予麻黃堿治療后，恢復(fù)正常。

腰麻將麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔后，麻醉作用起效迅速，很快T7以下運動神經(jīng)纖維被阻滯，導(dǎo)致腹肌松弛，患者咳嗽時腹肌只能松軟膨起[3]，不能產(chǎn)生足夠壓力使疝囊凸出，所以當(dāng)手術(shù)醫(yī)生需要患者通過咳嗽或憋氣配合確認(rèn)疝囊位置時，患者是無能為力的。而硬膜外麻醉則有明顯的阻滯順序，先是自主神經(jīng)纖維被阻滯，感覺神經(jīng)纖維次之，運動神經(jīng)及本體感覺纖維最后被阻滯，而一般相應(yīng)的感覺神經(jīng)阻滯后便可開始手術(shù)。當(dāng)手術(shù)進(jìn)行到確認(rèn)疝囊時，歷時很短，運動神經(jīng)纖維還未完全被阻滯，因此患者能配合醫(yī)生確認(rèn)疝囊。本試驗中，硬膜外麻醉組8例均能根據(jù)需要配合醫(yī)生，而腰麻組需要配合的6例患者都無法通過增加腹內(nèi)壓使疝囊凸出。

尿潴留是椎管內(nèi)麻醉患者術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，有研究[4]發(fā)現(xiàn)，39%的術(shù)后患者不能自行排尿，手術(shù)后尿潴留發(fā)生率高達(dá)44%。在正常情況下，人的排尿功能受兩個神經(jīng)中樞控制，比較重要的神經(jīng)中樞位于S2～4，形成排尿反射；另一中樞在大腦，隨人的意志活動而控制排尿。椎管內(nèi)麻醉對盆骶神經(jīng)、會陰部和排尿低級中樞有抑制作用，阻礙了排尿反射。這是術(shù)后早期尿潴留的主要原因[1]。硬膜外麻醉的麻藥容量決定阻滯范圍，而濃度則決定阻滯程度，高濃度的局麻藥能阻滯運動、感覺及自主神經(jīng)功能。相反，可通過稀釋局麻藥，獲得分離阻滯，即僅阻滯感覺神經(jīng)而保留運動神經(jīng)功能[2]。所以，在手術(shù)結(jié)束前，硬膜外麻醉組追加1%利多卡因，既能用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，又能減小對膀胱平滑肌收縮功能的影響，很少引起尿潴留的發(fā)生。而腰麻則由于麻醉阻滯完善，S2～4的阻滯，使膀胱張力喪失，致膀胱發(fā)生過度充盈，特別是男性患者[3]。疝修補(bǔ)術(shù)患者絕大多數(shù)都是男性，因此術(shù)后尿潴留機(jī)率大，腰麻組術(shù)后86%患者需要放置導(dǎo)尿管，不但增加患者痛苦，同時還增加了尿路逆行感染機(jī)會。硬膜外麻醉組則僅22%放置了導(dǎo)尿管。文琳釗等[5]研究表明，術(shù)前通過膀胱擠壓、腹壁緊張訓(xùn)練、腹內(nèi)壓提升等膀胱反射功能訓(xùn)練5 d以上，對減少硬膜外麻醉術(shù)后尿潴留發(fā)生有效率達(dá)97.73%。所以，對于硬膜外麻醉者，如果術(shù)前加強(qiáng)膀胱功能訓(xùn)練，術(shù)后尿潴留的機(jī)率會進(jìn)一步降低。另有研究[6]證明，麻醉前尿液排泄針對術(shù)后尿潴留是保護(hù)性的因素，因此術(shù)前讓患者盡量排空膀胱，也能有效地減少術(shù)后尿潴留的發(fā)生。

腰椎穿刺后頭痛(PDPH)是椎管內(nèi)麻醉后常發(fā)生的并發(fā)癥之一，發(fā)病率高，常在術(shù)后出現(xiàn)，嚴(yán)重影響術(shù)后患者的康復(fù)[7]。腰麻后頭痛的平均發(fā)生率外科手術(shù)為13%，婦產(chǎn)科為18%。典型頭痛可在穿刺后的6～12 h內(nèi)發(fā)生，多數(shù)發(fā)病于腰麻后1～3 d，75%病例持續(xù)4 d，10%患者持續(xù)1周，個別可遷延1～5個月或更長時間。PDPH發(fā)生率變異度大，是由于許多因素在其中發(fā)揮著作用，如年齡、性別、穿刺針類型、穿刺針粗細(xì)、手術(shù)類型以及穿刺的目的[8]。腰麻后頭痛的主要原因系腦脊液經(jīng)穿刺孔漏出，引起顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴(kuò)張所致，故穿刺針粗細(xì)與頭痛發(fā)生率明顯相關(guān)[3]。現(xiàn)在，由于腰硬聯(lián)合麻醉包的廣泛應(yīng)用，針內(nèi)針穿刺技術(shù)明顯減少了腰麻后頭痛的發(fā)生率。腰麻后，常規(guī)要求患者去枕平臥6 h，減少腦脊液外漏，改善腦壓，從而減少頭痛的發(fā)生。本研究腰麻組有5例發(fā)生了頭痛，未經(jīng)特殊處理，3～5 d后緩解。而去枕平臥是一種強(qiáng)迫體位，會加重病人術(shù)后的不適感，造成病人的心理緊張，不符合術(shù)后科學(xué)護(hù)理規(guī)范，亦不符合生理習(xí)慣，影響腦的灌流平衡，患者的舒適度降低，尤其伴有心肺疾病的患者甚至?xí)绊懞粑Ｓ材ね饴樽砦创┢朴布鼓?，不與蛛網(wǎng)膜下腔相通，不存在腦脊液外漏，無頭痛風(fēng)險(意外穿破硬脊膜除外)，術(shù)后不必去枕平臥，患者舒適度增加。金燕峰等[9]研究證實，語言暗示在患者發(fā)生PDPH中發(fā)揮著一定作用，特別是在患者無意識的抬頭過程中，提醒可能會術(shù)后頭痛，則會增加術(shù)后頭痛的發(fā)生，所以醫(yī)務(wù)人員需謹(jǐn)言慎行，避免人為因素增加椎管內(nèi)麻醉術(shù)后頭痛的發(fā)生率。

在臨床工作中，選擇腰麻主要是因為腰麻起效快、阻滯完善，而實際上，雖然腰麻只要腦脊液回抽通暢，注藥后很快便會出現(xiàn)麻醉作用，但還需要5～10 min調(diào)節(jié)麻醉平面，通常15 min后麻醉平面才固定，各項生命體征也趨穩(wěn)定。而硬膜外麻醉試驗劑量后，觀察3～5 min再注入首次劑量，一般5～10 min便可有明顯的麻醉平面，即真正麻醉起效時間為10～15 min。所以，對于擇期手術(shù)來說，硬膜外麻醉和腰麻從麻醉到手術(shù)開始時間是相當(dāng)?shù)摹?/p>

綜上所述，對于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者，硬膜外麻醉是一種相對理想的椎管內(nèi)麻醉方式。

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A Comparative Study of Epidural Anesthesia with Spinal Anesthesia in Hernia Repair

LuoNanying.

DepartmentofAnesthesia,TheAffiliatedHospitalofSichuanNursingVocationalCollege,Chengdu610100,China

Objective To explore the superiority of epidural anesthesia in the anesthesia of hernia repair by analyzing the anesthesia management and related complications of epidural anesthesia (EA) and spinal anesthesia (SA). Methods 100 patients, who were rated as class Ⅱ and Ⅱ risk by American Society of Anesthesiologists (ASA) criteria and underwent elective inguinal hernia repair including traditional hernia repair and tension-free hernia repair from October of 2012 to September of 2016 in The Affiliated Hospital of Sichuan Nursing Vocational College, were randomly divided into the EA group (n=50) and the SA group (n=50). The changes of mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), blood oxygen saturation (SpO2) were recorded before and after anesthesia and at the end of operation respectively. The other data including the condition of patients during operation, the postoperative urinary retention and the incidence of headache after operation were also recorded and analyzed. Results The MAP and HR of the EA group didn′t change obviously, while those of the SA group fluctuated significantly, and the difference between the two groups was significant (P<0.05). The patients in the EA group could cooperate with the doctor to identify hernial sac by coughing or choking, while the patients in the SP group couldn′t, and the difference was significant (P<0.05). The postoperative urinary retention of the EA group was less than that of the SA group and the incidence of headache after operation in the EA group was also lower than that in the SA group, and the differences were significant between the two groups (P<0.05). Conclusion Compared with spinal anesthesia, epidural anesthesia in the hernia repair has many advantages including fewer changes in blood pressure and heart rate, more stability in circulation, better cooperation between patients and doctors, lower rate in complication incidence, no need to lie after operation, and more comfort for patients.

Epidural anesthesia; Spinal anesthesia; Hernia repair

R614.4

A