頸內(nèi)動脈狹窄伴大腦中動脈閉塞合并小腦后下動脈起始部動脈瘤一期介入治療報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐劍峰，曾令勇，劉 陽 ，吳貴強(qiáng) ，謝曉東，王朝華，張昌偉

(1.四川省綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 621000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科,成都 610041)

頸內(nèi)動脈狹窄伴大腦中動脈閉塞合并小腦后下動脈起始部動脈瘤一期介入治療報(bào)道及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

徐劍峰1，曾令勇1，劉 陽1，吳貴強(qiáng)1，謝曉東2△，王朝華2，張昌偉2

(1.四川省綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 621000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科,成都 610041)

頸動脈狹窄及顱內(nèi)動脈瘤是臨床較為常見的兩類腦血管疾病，大多數(shù)患者為單一發(fā)病，同時罹患兩種疾病者較為少見。頸動脈狹窄屬于缺血病變，而動脈瘤屬于出血性疾病，當(dāng)二者同時存在時，治療存在一定的矛盾與難度，可有多種治療策略?，F(xiàn)將四川省綿陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科診治的1例該類病例報(bào)道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)對其臨床治療策略進(jìn)行討論。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者女，68歲5個月，因“頭暈1+年”入院。既往有高血壓病史20余年，規(guī)律服用降壓藥物及拜阿司匹林，有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)病史，否認(rèn)腦出血病史。頭顱CT血管造影(CTA)檢查提示：左側(cè)大腦中動脈于起始處閉塞，左側(cè)椎動脈遠(yuǎn)端見動脈瘤形成。入院查體血壓(BP)：192/111 mm Hg。神志清楚，對答切題，雙側(cè)瞳孔等大形圓，直徑3 mm，對光反射靈敏，頸軟，四肢肌力肌張力正常，病理征陰性。入院后行腦血管造影顯示：左側(cè)小腦后下動脈起始部囊狀動脈瘤，直徑約5 mm，形態(tài)不規(guī)則；左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄，左側(cè)大腦中動脈閉塞。

A:左側(cè)頸總動脈正位造影，示左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部狹窄，大腦中動脈閉塞，有煙霧狀新生血管形成;B:左側(cè)頸總動脈側(cè)位造影；C:頸內(nèi)動脈狹窄支架置入時，保護(hù)傘放置頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)段;D:式支架置入后，頸內(nèi)動脈狹窄改善;E：左側(cè)小腦后下動脈起始部動脈瘤，形態(tài)不規(guī)則;F:左側(cè)小腦后下動脈起始部動脈瘤栓塞后造影，動脈瘤不顯影，同側(cè)小腦后下動脈充盈良好。

圖1 患者行一期介入治療前后影像學(xué)改變

1.2 治療 患者平日長期口服拜阿司匹林治療，術(shù)前3 d加用氯吡格雷口服。入院后，在全身麻醉下行左側(cè)頸內(nèi)動脈支架置入術(shù)及左側(cè)小腦后下動脈起始部動脈瘤介入栓塞術(shù)。股動脈穿刺成功后，安置8F鞘，肝素化，8F Envoy(Cordis，美國)指引導(dǎo)管在導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于左側(cè)頸總動脈近端，使用栓子保護(hù)裝置(Angioguard RX，5.0 mm)后，置入自膨式支架(Precise，7 mm×30 mm)，覆蓋狹窄部位，造影顯示狹窄改善明顯。更換6F Envoy(Cordis，美國)指引導(dǎo)管，在導(dǎo)絲導(dǎo)引下置于左側(cè)椎動脈C3水平，再將Excelsior-SL10微導(dǎo)管在Synchro14微導(dǎo)絲的導(dǎo)引下置入動脈瘤腔內(nèi)，造影證實(shí)后，先后送入4枚彈簧圈(Orbit，4 mm×8 cm、2.5 mm×4.5 cm、2 mm×4 cm、2 mm×3 cm)(Codman,美國)，造影顯示動脈瘤填塞滿意，同側(cè)小腦后下動脈充盈良好。術(shù)畢，拔出動脈鞘，Perclose ProGlide血管縫合器(Abbott，美國)縫合股動脈?；颊呓槿胫委熐昂笥跋駥W(xué)改變，見圖1。

1.3 療效 麻醉復(fù)蘇后患者神志清醒，格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)15分，無神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。術(shù)后繼續(xù)給予低分子肝素抗凝3 d后改為口服氯吡格雷75 mg(每日1次)及拜阿司匹林100 mg(每日1次)雙抗治療。

2 討 論

本例患者經(jīng)腦血管造影證實(shí)為左側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄伴大腦中動脈閉塞，合并有同側(cè)小腦后下動脈起始部動脈瘤。結(jié)合病史，患者顱內(nèi)動脈瘤考慮為未破裂動脈瘤，位于后循環(huán)，動脈瘤直徑約5 mm，形態(tài)不規(guī)則，按照專家共識[1-2]，屬于有治療指征的未破裂動脈瘤。患者有高血壓、TIA病史及頭暈癥狀，伴有大腦中動脈閉塞，頸內(nèi)動脈狹窄約50%，考慮為癥狀性頸內(nèi)動脈狹窄，具備行頸內(nèi)動脈支架植入術(shù)(CAS)治療指征?？紤]技術(shù)上可以達(dá)到，予以實(shí)施一期介入治療兩處病變。對于頸動脈狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤的病例，其發(fā)病率較低，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)(NASCET)中納入2 885例單純頸動脈狹窄患者，其中90例(3.1%)合并未破裂顱內(nèi)動脈瘤，且同側(cè)合并顱內(nèi)動脈瘤51例(1.8%)[3]。國內(nèi)學(xué)者報(bào)道的631例腦動脈狹窄患者中，發(fā)現(xiàn)合并未破裂動脈瘤24例(3.8%)[4]。顱內(nèi)動脈瘤與頸動脈狹窄病變的治療策略有一定矛盾，當(dāng)狹窄病變和動脈瘤位于同一側(cè)，若先治療狹窄病變，由于擴(kuò)張了狹窄的血管，改變了血流動力學(xué)，同時需要抗血小板聚集及抗凝等治療，可能增加動脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)；若先行治療動脈瘤，可能出現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)后BP等改變，影響缺血管病變的遠(yuǎn)端血供，增加缺血事件風(fēng)險(xiǎn)。

目前此類疾病的治療方式尚存在爭議，結(jié)合文獻(xiàn)，作者將治療策略歸納如下：(1)單純治療狹窄病變，頸動脈狹窄已達(dá)到治療指征的患者，同時合并有可以隨訪觀察的未破裂動脈瘤，如前循環(huán)的微小動脈瘤、海綿竇段及顱外段的動脈瘤等[4]。有研究表明，單純處置狹窄病變，不會顯著增加動脈瘤的破裂風(fēng)險(xiǎn)。Kappelle等[3]研究發(fā)現(xiàn)，對于合并顱內(nèi)小動脈瘤的90例頸動脈狹窄患者，在接受頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)后，5年隨訪僅觀察到1例患者發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血[3]。有學(xué)者研究認(rèn)為，對于比較鄰近的狹窄病變及動脈瘤，其血流動力學(xué)改變會影響動脈瘤破裂的概率[5]。(2)單純治療動脈瘤，對于狹窄程度不高的腦動脈狹窄病變，未達(dá)到治療指征，可以在動脈瘤處置后給予藥物等保守治療，動態(tài)隨訪。(3)分期治療狹窄病變及動脈瘤，對于合并兩處或多處病變的患者，有學(xué)者主張分期治療。在治療順序上需要結(jié)合個體的具體情況進(jìn)行分析，可以先行栓塞動脈瘤再擇期行經(jīng)動脈狹窄支架置入術(shù)[6]，也可以先行治療狹窄病變再栓塞動脈瘤[7]。(4)一期介入治療狹窄病變及動脈瘤，相對于頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及開顱動脈瘤手術(shù)，介入治療多處血管病變有微創(chuàng)、治療路徑相近等優(yōu)點(diǎn)。在一次介入治療中，有望通過同一穿刺路徑，對不同部位的血管疾病實(shí)施一期治療。因此，對于技術(shù)可以達(dá)到的此類患者，全身情況可以耐受時，可考慮實(shí)施一期介入治療[8]。(5)對于狹窄病變及動脈瘤均未達(dá)到治療指征者，可以先采取保守治療，并進(jìn)行動態(tài)觀察、隨訪。

對于一期實(shí)施介入治療策略，作者歸納為以下幾種情況：(1)頸動脈狹窄病變和動脈瘤在同一供血動脈，狹窄病變位于動脈瘤近端者，往往采取先治療動脈瘤的原則。若狹窄程度較重，也可考慮對狹窄部位進(jìn)行有限的預(yù)擴(kuò)，使微導(dǎo)管可以通過狹窄部位，先行治療動脈瘤，以免先處置狹窄病變后，治療動脈瘤時影響已安置好的支架，或者開通狹窄后，血流動力學(xué)改變，誘發(fā)動脈瘤破裂。(2)頸動脈狹窄病變和動脈瘤在同一供血動脈，狹窄病變位于動脈瘤遠(yuǎn)端者，技術(shù)上可以達(dá)到的，可以按照先易后難的原則，考慮先處置相對容易的病變。若近端為寬頸動脈瘤，需要使用支架輔助，也應(yīng)考慮先治療遠(yuǎn)端的狹窄病變，以免栓塞動脈瘤置入支架輔助后，治療遠(yuǎn)端狹窄病變時導(dǎo)管導(dǎo)絲通過困難或影響載瘤動脈處的支架。(3)頸動脈的狹窄病變和動脈瘤不在同一供血動脈者，本例患者即為該類情況。需要評估狹窄病變和動脈瘤的治療難易程度，結(jié)合操作者的技術(shù)熟練程度，綜合評估及制定治療順序，大致可遵循先處置潛在風(fēng)險(xiǎn)較大的病變，技術(shù)上先易后難的原則。

頸動脈狹窄合并顱內(nèi)動脈瘤是比較特殊的一類腦血管病，發(fā)病率較低，臨床病情復(fù)雜多樣，除了單一狹窄病變合并一處動脈瘤的報(bào)道外，還有多發(fā)狹窄病變合并多發(fā)動脈瘤等報(bào)道。治療處置上很難有統(tǒng)一的原則。在制訂治療方案時，需要綜合評估患者的各處病變是否為責(zé)任病灶、病變的自然史風(fēng)險(xiǎn)及治療的難易程度等情況，再決定是否需要治療，是否分期治療，以及治療的先后順序等策略。

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徐劍峰(1977-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事腦血管病的外科治療及神經(jīng)介入診療研究。△

?篇及病例報(bào)道·

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.050

R743.3;R651

C

1671-8348(2016)35-5039-02

2016-06-24

2016-08-12)