背側(cè)輔助切開復(fù)位植骨聯(lián)合掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠端粉碎性不穩(wěn)定骨折的近期臨床療效

王 煒，馬會旭，何 濤，隆曉濤

(重慶市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 400013)

背側(cè)輔助切開復(fù)位植骨聯(lián)合掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠端粉碎性不穩(wěn)定骨折的近期臨床療效

王 煒，馬會旭△，何 濤，隆曉濤

(重慶市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 400013)

目的 觀察背側(cè)輔助切開復(fù)位、植骨聯(lián)合掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠端粉碎性不穩(wěn)定骨折的近期臨床療效。方法 選取2012年9月至2014年11月該院收治的橈骨遠端粉碎性骨折患者35例，采用掌背側(cè)聯(lián)合入路、鎖定鋼板內(nèi)固定及異體骨植骨進行治療；比較手術(shù)前后各影像學(xué)測量指標(橈骨長度、掌傾角、尺偏角)，觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并于隨訪第24周根據(jù)Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)功能評分評價療效。結(jié)果 35例患者均獲得24～48周隨訪，平均愈合時間為(16.0±3.2)周；術(shù)后橈骨長度、掌傾角及尺偏角恢復(fù)正常，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后隨訪第24周腕關(guān)節(jié)功能評分評價療效：優(yōu)16例、良16例、可4例，優(yōu)良率為88.6%。結(jié)論 采用背側(cè)輔助切開復(fù)位、植骨聯(lián)合掌側(cè)鎖定鋼板治療橈骨遠端粉碎性不穩(wěn)定骨折的近期臨床療效滿意，是一種安全有效的治療方式。

橈骨骨折；聯(lián)合入路；掌側(cè)鎖定鋼板

橈骨遠端骨折在臨床上十分常見，近幾十年來，其發(fā)生率不斷增長，最佳治療方法也發(fā)生了很大的變化[1]。目前，除了手法復(fù)位后穩(wěn)定骨折和部分功能要求低的老年患者可采取非手術(shù)治療外，對于不穩(wěn)定的粉碎性骨折及非手術(shù)治療失敗的患者，均應(yīng)積極考慮手術(shù)治療[2]。2012年9月至2014年11月，本科室采取掌背側(cè)聯(lián)合入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療35例橈骨遠端粉碎性骨折，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年9月至2014年11月本科室收治的橈骨遠端粉碎性骨折患者35例，男16例，女19例；年齡19～66歲，平均(47.0±18.5)歲；損傷原因：跌倒21例，高處墜落5例，工作事故2例，交通事故7例；術(shù)前均常規(guī)行患腕正側(cè)位X線片、CT平掃、三維重建檢查及骨密度檢查，分析骨折類型及移位情況。按照國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO/ASIF)分型：A3型12例，C2型16例，C3型7例；所有患者均為新鮮閉合骨折，伴有橈骨遠端背側(cè)骨質(zhì)粉碎；其中，合并骨量減少或骨質(zhì)疏松癥25例，合并顱腦外傷2例，合并其他部位骨折6例，合并糖尿病5例。受傷至手術(shù)時間4～7 d，平均(5.2±1.1)d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采取臂叢神經(jīng)或全身麻醉，臂部近端使用氣壓止血帶減少出血。行腕關(guān)節(jié)掌側(cè)Henry入路，于橈側(cè)腕屈肌/橈動脈間隙進入，注意保護橈動脈、正中神經(jīng)和橈神經(jīng)淺支。于橈側(cè)切開旋前方肌后向尺側(cè)牽開，顯露掌側(cè)斷端，撬撥斷端檢查移位及粉碎情況，牽引下撬撥復(fù)位后，先以1.5 mm克氏針交叉植入后初步固定，再作遠端背側(cè)輔助切口，經(jīng)第3、4間隔進入，自腱鞘管底部分離顯露并整復(fù)背側(cè)骨折，并以2～3 cm3同種異體骨材作骨缺損區(qū)植骨支撐，為防止內(nèi)固定物對背側(cè)伸肌腱的干擾，不在背側(cè)放置鋼板內(nèi)固定。通過直視及術(shù)中C型臂透視確定橈骨遠端長度、掌傾角及尺偏角恢復(fù)狀況，然后選擇橈骨遠端掌側(cè)鎖定鋼板進一步固定。再次透視確定內(nèi)固定位置，尤其要避免遠端鎖定螺釘進入關(guān)節(jié)。部分關(guān)節(jié)面粉碎嚴重的骨折，行關(guān)節(jié)囊切開后直視下復(fù)位。于掌側(cè)傷口常規(guī)放置引流管后關(guān)閉切口。如背側(cè)骨折塊缺乏穩(wěn)定性，為防止其向近端移位，克氏針可予以保留，針尾折彎置于皮外。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后短期預(yù)防性使用抗菌藥物48～72 h，常規(guī)給予止痛藥及脫水消腫藥物，合并骨質(zhì)疏松癥患者行抗骨質(zhì)疏松治療。術(shù)后第1天開始手指主、被動活動，石膏或支具保護2～4周后開始腕關(guān)節(jié)主、被動屈伸活動鍛煉，術(shù)后6周拔除克氏針。術(shù)后最初3個月每月隨訪1次，后期3～6個月隨訪1次，隨訪過程中觀察患者腕關(guān)節(jié)功能、癥狀改善狀況，并測量X線片、觀察復(fù)位穩(wěn)定情況。

1.3 觀察指標 比較手術(shù)前、后各影像學(xué)測量指標(橈骨高度、掌傾角、尺偏角)，觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；并于隨訪第24周，根據(jù)Gartland和Werley腕關(guān)節(jié)功能評分，按殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥4個方面進行評分：0～2分判為優(yōu)，3～8分判為良，9～20分判為可，>20分判為差。

2 結(jié) 果

本組35例患者均獲得24～48周隨訪，平均愈合時間為(16.0±2.8)周，術(shù)后隨訪第24周時，腕關(guān)節(jié)功能評分為優(yōu)者15例、良16例、可4例，優(yōu)良率為88.6%(31/35)，其中評分為可的4例患者存在不同程度的旋轉(zhuǎn)功能受限，下尺橈關(guān)節(jié)疼痛，但不影響日?；顒?。所有患者手術(shù)切口均正常愈合，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、術(shù)后感染、內(nèi)固定松動及拇長伸肌腱斷裂等并發(fā)癥。手術(shù)前后橈骨長度、掌傾角、尺偏角比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。典型病例(男，64歲)見圖1～4。

表1 手術(shù)前后影像學(xué)測量指標比較

﹡：P<0.05，與術(shù)前比較。

A：術(shù)前正位；B：術(shù)前側(cè)位。

圖1 跌傷致右側(cè)橈骨遠端C2型骨折X線片

A：術(shù)后正位；B：術(shù)后側(cè)位。

圖2 聯(lián)合入路掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片

A：橈骨遠端掌側(cè)入路；B：橈骨遠端背側(cè)輔助切口。

圖3 橈骨遠端掌側(cè)入路及背側(cè)輔助切口

A：腕關(guān)節(jié)背伸；B：腕關(guān)節(jié)掌屈。

圖4 術(shù)后1年腕關(guān)節(jié)功能

3 討 論

橈骨遠端骨折的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可以采取掌、背側(cè)兩種入路，背側(cè)入路相對簡單，能良好顯露背側(cè)粉碎骨折區(qū)域，同時鋼板放在背側(cè)能形成對橈骨遠端壓縮塌陷側(cè)的良好支撐，但由于鋼板等內(nèi)固定物容易引起伸肌腱腱鞘炎或伸肌腱斷裂，因此背側(cè)鋼板的臨床應(yīng)用相對受限[3-4]。相反，掌側(cè)入路骨面平坦，更易于安置鋼板，同時其軟組織覆蓋較好，避免了對肌腱產(chǎn)生不良影響。因此，對于橈骨遠端不穩(wěn)定型粉碎性骨折，通常選擇掌側(cè)入路放置鋼板。手術(shù)中觀察到，對于背側(cè)嚴重粉碎及塌陷的關(guān)節(jié)面及干骺端骨折塊，通過單一的掌側(cè)入路并不能實現(xiàn)良好的顯露及復(fù)位固定，尤其是不能良好地觀察橈骨的掌尺側(cè)角結(jié)構(gòu)。這種情況下，僅僅通過韌帶整復(fù)等間接復(fù)位方式并不能有效復(fù)位粉碎骨折及移位的關(guān)節(jié)面，以及糾正橈骨遠端的成角畸形[5]。因此，在掌側(cè)入路進行復(fù)位固定的同時，對于不穩(wěn)定的橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)或干骺端粉碎性骨折，特別是背側(cè)骨折塊粉碎合并嚴重骨缺損時，可通過聯(lián)合使用較小的背側(cè)輔助切口，經(jīng)第3、4間隔進入后可以良好顯露背側(cè)骨折區(qū)域及關(guān)節(jié)面，在直視下進行復(fù)位及結(jié)構(gòu)支撐性植骨。背側(cè)骨皮質(zhì)可用伸肌腱腱鞘仔細覆蓋，以形成光滑的表面，由于沒有鋼板內(nèi)固定物的干擾，因此不會對伸肌腱造成明顯影響。聯(lián)合入路的不足在于增加了一處切口，對橈骨遠端的血供有一定的影響，但由于切口較小，橈骨遠端的血供本身比較豐富，因此這種不足與良好復(fù)位所帶來的優(yōu)點相比，是可以接受的。

由于橈骨遠端背側(cè)及橈側(cè)骨皮質(zhì)較薄弱，往往在此處容易出現(xiàn)嚴重粉碎及骨缺損，關(guān)節(jié)面向背側(cè)的移位及塌陷，導(dǎo)致掌傾角丟失及橈腕關(guān)節(jié)不匹配，同時橈骨短縮引起下橈尺關(guān)節(jié)不匹配。因此，橈骨遠端粉碎性骨折手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于恢復(fù)橈骨長度、掌傾角及關(guān)節(jié)面平整，而這只能在軟骨下骨和干骺端得到充分支撐的前提下才能得以實現(xiàn)。相對于外固定而言，切開復(fù)位內(nèi)固定能更有效地恢復(fù)橈骨遠端的正常解剖形態(tài)和維持復(fù)位[6]，掌側(cè)鎖定鋼板成為橈骨遠端粉碎性骨折內(nèi)固定的首選[7-8]。盡管文獻認為鎖定鋼板具有良好的角度穩(wěn)定性，對于不穩(wěn)定的遠端骨折能提供有效的支撐和對軸向應(yīng)力的抵抗，其固定效應(yīng)不完全依賴于對側(cè)骨皮質(zhì)的完整[9]。但作者觀察到，對于背側(cè)骨皮質(zhì)嚴重粉碎及骨缺損的不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，僅僅靠單一掌側(cè)入路復(fù)位和掌側(cè)鎖定鋼板固定常常伴有背側(cè)復(fù)位不良和掌傾角的丟失。因此，直視下從背側(cè)復(fù)位及對骨缺損區(qū)進行充分的輔助植骨，有利于填充干骺端的骨缺損，增強鎖定螺釘?shù)男в茫趶?fù)位的同時支撐關(guān)節(jié)面，從而獲得良好的復(fù)位及穩(wěn)定性。術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：(1)術(shù)中在掌側(cè)皮質(zhì)骨折線顯露復(fù)位和初步穩(wěn)定后，應(yīng)通過術(shù)中透視明確掌傾角和遠端背側(cè)關(guān)節(jié)面及骨折塊的復(fù)位情況，如出現(xiàn)復(fù)位不良，可通過背側(cè)輔助切口進行處理。(2)放置掌側(cè)鋼板的時候應(yīng)特別注意在避免進入關(guān)節(jié)的前提下，將鋼板遠端盡可能靠近橈骨遠端關(guān)節(jié)面，而螺釘也應(yīng)盡可能達到但不穿破背側(cè)骨皮質(zhì)以提供良好的支撐，同時避免對伸肌腱的影響。(3)盡管鎖定鋼板的應(yīng)用減少了植骨的使用，但對于嚴重粉碎性骨折導(dǎo)致的明顯的干骺端骨缺損，還是應(yīng)該行植骨，植骨時一定要緊密填充以提供支撐。(4)采用輔助克氏針經(jīng)皮固定可進一步提高橈側(cè)柱和背側(cè)骨塊的穩(wěn)定性、防止復(fù)位丟失，通過背側(cè)入針，可有效減少橈神經(jīng)淺支的醫(yī)源性損傷。

隨著對腕關(guān)節(jié)生物力學(xué)認識的不斷深入，以及臨床治療上對橈骨遠端骨折復(fù)位及固定要求的不斷提高，對于部分非常難于復(fù)位固定的粉碎性骨折，掌側(cè)鎖定鋼板和克氏針固定也顯現(xiàn)出固定不足，例如橈骨半月切跡、掌側(cè)緣、背側(cè)壁、掌側(cè)中柱等處的粉碎性骨塊及關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊[10]。后期出現(xiàn)的骨塊特異性固定技術(shù)應(yīng)用特殊設(shè)計的橈尺側(cè)針板、微型鉤板，有效彌補了這一不足，加強了粉碎骨塊的固定效果和穩(wěn)定性[11-12]。

綜上所述，作者認為采用掌背側(cè)聯(lián)合入路、掌側(cè)鎖定鋼板固定能良好顯露及處理通過單一掌側(cè)入路無法有效復(fù)位和固定的橈骨遠端不穩(wěn)定粉碎性骨折，是一種安全有效的治療方式。未來結(jié)合骨塊特異性固定技術(shù)，可以使橈骨遠端粉碎性骨折實現(xiàn)更好的復(fù)位和穩(wěn)定，從而實現(xiàn)骨折的早期愈合和功能的最佳恢復(fù)。

[1]BroganDM，RichardMJ，RuchD，etal．Managementofseverelycomminuteddistalradiusfractures[J]．JHandSurgAm，2015，40(9)：1905-1914．

[2]Mellstrand-NavarroC，PetterssonHJ，TornqvistH，etal．Theoperativetreatmentoffracturesofthedistalradiusisincreasing:resultsfromanationwideSwedishstudy[J]．BoneJointJ，2014，96-B(7)：963-969．

[3]RingD，JupiterJB，BrennwaldJ，etal．Prospectivemulticentertrialofaplatefordorsalfixationofdistalradiusfractures[J]．JHandSurgAm，1997，22(5)：777-784．

[4]FarhanMF，WongJH，SreedharanS，etal．Combinedvolaranddorsalplatingforcomplexcomminuteddistalradialfractures[J]．JOrthopSurg(HongKong)，2015，23(1)：19-23．

[5]RampoldiM，PalombiD，TaglienteD．Distalradiusfractureswithdiaphysealinvolvement:fixationwithfixedanglevolarplate[J]．JOrthopaedTraumatol，2011，12(3)：137-143．

[6]LeungF，TuYK，ChewWY，etal．Comparisonofexternalandpercutaneouspinfixationwithplatefixationforintra-articulardistalradialfractures.Arandomisedstudy[J]．JBoneJointSurgAm，2008，90(1)：16-22．

[7]OrbayJL，F(xiàn)ernandezDL．Volarfixationfordorsallydisplacedfracturesofthedistalradius:aprelimilaryreport[J]．JHandSurgAm，2002，27(2)：205-215．

[8]OrbayJL，F(xiàn)ernandezDL．Volarfixed-angleplatefixationforunstabledistalradiusfracturesintheelderlypatient[J]．JHandSurgAm，2004，29(1)：96-102．

[9]InagakiK，KawasakiK．Distalradiusfractures-Designoflockingmechanisminplatesystemandrecentsurgicalprocedures[J]．JOrthopSci，2016，21(3)：258-262．

[10]MedoffR．Essentialradiographicevaluationfordistalradiusfractures[J]．HandClin，2005，21(3)：279-288．

[11]CooperEO，SegalmanKA，ParksBG，etal．Biomechanicalstabilityofavolarlocking-screwplateversusfragment-specificfixationinadistalradiusfracturemodel[J]．AmJOrthop(BelleMeadNJ)，2007，36(4)：E46-49．

[12]GeisslerWB，ClarkSM．Fragment-specificfixationforfracturesofthedistalradius[J]．JWristSurg，2016，5(1)：22-30．

王煒(1974-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科研究。△

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10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.039

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1671-8348(2016)35-5017-03

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