425例內(nèi)鏡下摘除結(jié)腸息肉患者術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析

陽 光,王 東,袁曉英,沈洲立

(重慶市第九人民醫(yī)院消化科 400700)

425例內(nèi)鏡下摘除結(jié)腸息肉患者術(shù)后并發(fā)癥的臨床分析

陽 光,王 東,袁曉英,沈洲立△

(重慶市第九人民醫(yī)院消化科 400700)

目的 分析內(nèi)鏡下摘除結(jié)腸息肉患者術(shù)后的臨床資料，分析其并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素。方法 選取2013年1月至2016年6月在該院消化科行腸鏡下息肉摘除術(shù)病例，收集其術(shù)前息肉大小、形態(tài)、手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥等臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果 最終納入425例患者進(jìn)入研究，其中術(shù)后無并發(fā)癥398例(93.6%)、有并發(fā)癥者27例(6.4%)；兩組患者在性別上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但有并發(fā)癥組患者年齡及息肉較大，數(shù)目較多，且多呈寬基底帶蒂者?；旌鲜中g(shù)、圈套器勒除術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)/內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)、熱活檢鉗咬除術(shù)、氬氣刀燒灼術(shù)(APC)、注射后高頻電切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為15例(34.1%)、5例(11.6%)、3例(8.3%)、3例(8.1%)、2例(2.7%)、1例(0.5%)?；旌鲜中g(shù)與ESD/EMR的出血及穿孔發(fā)生率要明顯高于熱活檢鉗咬除術(shù)、APC、圈套器勒除術(shù)、注射后高頻電切除術(shù)(P<0.05)。結(jié)論 腸息肉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者年齡、息肉大小、形態(tài)、數(shù)目及手術(shù)方式有關(guān)，評估患者一般情況、選擇合適的手術(shù)方式及操作個體化可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

結(jié)腸息肉；手術(shù)后并發(fā)癥；手術(shù)方式

結(jié)腸息肉是消化道的一種常見疾病，指黏膜慢性炎性反應(yīng)引起的局部增生肥厚性病變，由腸道表面長出并向腔內(nèi)突起的病變，主要分為增生性息肉、炎性息肉、兒童性息肉、腺瘤及家族性息肉病等型，以腺瘤多見，臨床上患者可以無任何癥狀，雖然腸息肉被認(rèn)為是良性的，但因其存在腸道出血及惡變傾向而越來越受到重視[1]。因此早期息肉摘除對于降低其發(fā)生癌變的風(fēng)險有積極作用[2]。目前內(nèi)鏡下摘除結(jié)腸息肉有多種常用方法，如熱活檢鉗咬除術(shù)、圈套器切除術(shù)、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)、內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)(EMR)、APC等。本研究對于腸鏡下行息肉摘除術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)進(jìn)行分析，以期為內(nèi)鏡醫(yī)師的操作提供更好的個體化方法，減少并發(fā)癥發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2016年6月在本院消化科行腸鏡下息肉摘除術(shù)患者425例，男257例，女168例，平均(58．2±12．8)歲，單發(fā)息肉患者206例，多發(fā)息肉219例(2～18枚)。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料齊全，腸鏡報告符合結(jié)腸息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)腸息肉組織病理學(xué)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：對于資料不齊全及腸鏡下高度懷疑腸惡性腫瘤合并息肉者且經(jīng)由組織病理學(xué)證實則予以剔除。

1.2 方法

1.2.1 治療前準(zhǔn)備 查看患者的結(jié)腸息肉結(jié)腸鏡及病理報告，了解患者的病史、基礎(chǔ)疾病，術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能等，1周內(nèi)未曾應(yīng)用過抗凝或抗血小板聚集等藥物，確?；颊邿o腸鏡檢查及息肉鏡下治療的禁忌證。術(shù)前行腸道準(zhǔn)備，前1 d半流質(zhì)飲食，術(shù)前4 h服用溶于2 000～2 500 mL水的聚乙二醇電解質(zhì)散，清潔腸道，直至排出的大便呈清水狀，術(shù)前30 min口服溶于20 mL水的二甲硅油25 g。

1.2.2 內(nèi)鏡下評估及治療方式 患者在進(jìn)行腸鏡檢查的同時，由從事內(nèi)鏡工作10年以上經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進(jìn)行息肉的確認(rèn)及評估，評估內(nèi)容包括息肉的大小、部位、形狀，數(shù)量及病理報告。息肉直徑分為3類：<5 mm、5～20 mm、>20 mm。形狀分為:山田Ⅰ型，隆起的起始部平滑，界限不清楚；山田Ⅱ型，隆起的起始部界限較為清楚，無蒂；山田Ⅲ型，隆起的起始部略小，有亞蒂；山田Ⅳ型，隆起的起始部明顯狹小，形成蒂；LST型，側(cè)向發(fā)育型。根據(jù)評估結(jié)果選擇適合的內(nèi)鏡下治療方式進(jìn)行息肉治療：(1)≤5 mm山田Ⅰ、Ⅱ型者行APC；山田Ⅲ、Ⅳ型且有蒂者行直接活檢鉗咬除術(shù)或圈套器勒除術(shù)；(2)5～20 mm山田Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型者選擇在息肉基底部注射生理鹽水，使息肉隆起后再行EMR；山田Ⅳ型者選擇在息肉基底部注射生理鹽水后行高頻電切除術(shù)；(3)≥20 mm所有山田類型及側(cè)向發(fā)育型腫瘤(LST)采用ESD；(4)多發(fā)息肉患者采取多種方式治療的按照治療方式分別統(tǒng)計。

1.2.3 術(shù)后注意事項 避免劇烈活動，臥床6～8 h，禁食12 h，適量補(bǔ)液，觀察生命體征變化，是否出現(xiàn)腹痛腹脹，觀察大便顏色，必要時行腹部X線片檢查，術(shù)后隨訪2周，無異常情況結(jié)束本次治療觀察。

1．2．4 并發(fā)癥的判定及處理 (1)腹痛：術(shù)后腹痛持續(xù)時間超過24 h，計入統(tǒng)計。腹痛按其程度進(jìn)一步劃分為輕、中、重度3個級別。輕度腹痛：間歇發(fā)作，可以忍受，無需用藥；中度腹痛：有時發(fā)作，可呈持續(xù)性疼痛，影響休息，需用藥治療；重度腹痛：持續(xù)性發(fā)作，不用藥物不能緩解疼痛。(2)腹瀉：每天大便3次以上，大便含水量達(dá)80%，糞便總量大于200 g者計入統(tǒng)計，記錄量和次數(shù)。(3)便血：主要表現(xiàn)為黑便或者紅色便，對于術(shù)中出血的患者可經(jīng)由內(nèi)鏡下止血，包括局部噴灑去甲腎上腺素鹽水或凝血酶，金屬夾夾閉出血殘端，對出血點進(jìn)行APC等，此類出血如能控制則不統(tǒng)計入術(shù)后并發(fā)癥中，如術(shù)后持續(xù)出血則計入統(tǒng)計，同時記錄量和次數(shù)。(4)穿孔：術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔或術(shù)后患者存在明顯腹痛且經(jīng)腹部平片證實有膈下游離氣體存在著，均計入統(tǒng)計。此類患者可以在術(shù)中應(yīng)用金屬夾夾閉穿孔部位，嚴(yán)重者或內(nèi)鏡下治療無效者則立即行外科手術(shù)治療。(5)發(fā)熱：患者在息肉摘除術(shù)前無任何感染征象，術(shù)后出現(xiàn)體溫升高超過37.5 ℃計入統(tǒng)計，需記錄體溫數(shù)值(發(fā)熱系術(shù)后腸道局部感染，其他疾病引起不統(tǒng)計)，同時記錄針對腸道感染所應(yīng)用的抗菌藥物名稱、用藥療程及療效。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 最終425例患者進(jìn)入研究，所有患者均隨訪2周，腸鏡下息肉摘除術(shù)主要并發(fā)癥有腹痛、腹瀉、便血、穿孔、發(fā)熱，其他癥狀有便秘、大便性狀改變等。其中術(shù)后無并發(fā)癥398例(93.6%)、發(fā)生并發(fā)癥者27例(6.4%)。并發(fā)癥組與無并發(fā)癥組患者在性別構(gòu)成上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而年齡、息肉大小、數(shù)目及形狀比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況比較

2.2 不同手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生情況 混合手術(shù)、圈套器勒除術(shù)、ESD/EMR、熱活檢鉗咬除術(shù)、APC、注射后高頻電切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為15例(34.1%)、5例(11.6%)、3例(8.3%)、3例(8.1%)、2例(2.7%)、1例(0.5%)?；旌鲜中g(shù)與ESD/EMR的出血及穿孔發(fā)生率要明顯高于熱活檢鉗咬除術(shù)、APC、圈套器勒除術(shù)、注射后高頻電切除術(shù)(P<0.05)。見表2。

表2 不同手術(shù)方式并發(fā)癥發(fā)生率情況[n(%)]

3 討 論

結(jié)直腸息肉的治療意義在于阻斷其向結(jié)直腸癌發(fā)展的進(jìn)程，息肉切除可降低76%～90%的結(jié)直腸癌發(fā)生率，對預(yù)防結(jié)直腸癌具有重要意義[3]。結(jié)直腸息肉治療方式包括外科手術(shù)及內(nèi)鏡下處理，由于外科手術(shù)損傷大，住院時間長，且得益于內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下息肉切除已成為當(dāng)前主流的治療方式[4]。盡管經(jīng)過長期發(fā)展后，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)有良好的安全性及有效性，但其仍存在一定的并發(fā)癥風(fēng)險。在本研究中，納入患者內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.4%，且與患者的性別無明顯相關(guān)性，與既往報道相似[5]。同時本研究結(jié)果表明，并發(fā)癥的發(fā)生與患者年齡、病變數(shù)目、病變直徑及形態(tài)存在相關(guān)性：高齡、多發(fā)病變、大直徑病變及扁平形態(tài)患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。由于器官功能低下，手術(shù)耐受能力差，感覺功能不良，愈合速度慢，年齡大于60歲患者的結(jié)直腸息肉術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率要高于年輕患者[6]，在治療過程中應(yīng)予注意。多發(fā)病變、大直徑病變意味著操作時間長，技術(shù)難度較大，創(chuàng)面較大，因而通常其并發(fā)癥發(fā)生率高于其他類型病變。有研究指出，可將病變直徑作為并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測指標(biāo)[7-8]。而病變形態(tài)與并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系尚存在爭論，報道不一[9-10]，可能與不同研究的樣本量及研究方法差異相關(guān)，但無疑扁平病變的操作難度及創(chuàng)面要大于同等大小有蒂病變，因此，在治療過程中仍需提高警惕。

本研究發(fā)現(xiàn)，混合手術(shù)與ESD/EMR并發(fā)癥發(fā)生率要明顯高于熱活檢鉗咬除術(shù)、APC、圈套器勒除術(shù)及注射后高頻電切除術(shù)?；旌鲜中g(shù)其并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，可能原因是混合手術(shù)均為多發(fā)病變，與單發(fā)病變相比，其創(chuàng)面、操作難度較大，手術(shù)時間較長。同樣，EMR和ESD通常用于治療直徑大于10mm的無蒂或亞蒂病變，故其創(chuàng)面通常較大，且病變扁平，操作難度亦較高[11]。既往報道ESD及EMR出血與穿孔發(fā)生率在0.3%～10.0%，且經(jīng)驗豐富的操作者可降低其發(fā)生率[7]。微小息肉(≤5mm)及小息肉(6～9mm)由于病變較小，其治療通常較為安全，治療方式包括冷/熱活檢鉗咬除術(shù)及冷/熱圈套器切除術(shù)等，其總體出血率在0.3%～2.0%，穿孔率為0；但當(dāng)使用熱活檢鉗咬除術(shù)時，由于電流作用，其出血率要高于冷活檢鉗咬除術(shù)并可導(dǎo)致穿孔[7,12]，臨床應(yīng)予注意。APC與注射后高頻電切除術(shù)分別通過離子化的氬氣或高頻電流將能量傳導(dǎo)至病變表面，促使組織凝固，以達(dá)到切割及治療效果[13]。APC其穿透效果通常小于3mm[14]，理論上不會出現(xiàn)穿孔和出血，然而本研究發(fā)生穿孔1例，患者術(shù)后第2天出現(xiàn)腹痛癥狀，腹部X線片發(fā)現(xiàn)液平，考慮穿孔，經(jīng)再次內(nèi)鏡下鈦夾及尼龍繩處理后治愈，既往報道APC治療息肉均發(fā)現(xiàn)有穿孔病例[13]，其詳細(xì)發(fā)生機(jī)制尚不明確，但是嚴(yán)格控制氬氣流量、探頭距離、電擊時間能更好地預(yù)防穿孔。本研究發(fā)生1例患者多發(fā)(3個)微小息肉(≤5mm)APC治療后1周內(nèi)反復(fù)出血3次，該患者凝血功能等術(shù)前檢查均正常，既往服用阿司匹林50mg/d2年，術(shù)前已經(jīng)停藥1周，但術(shù)后2d進(jìn)食后便暗紅色血液，前2次復(fù)查腸鏡，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面有滲血，經(jīng)鈦夾和尼龍繩治療2次，仍然在進(jìn)食后24h內(nèi)出血，最后一次再出血，未再給予內(nèi)鏡下止血，給予冷沉淀及新鮮血漿輸注后出血停止。對于一個長期服用抗凝劑的患者，停藥1周，復(fù)查凝血機(jī)制是不夠的，建議延長停藥時間，必要時補(bǔ)充凝血因子。相比于APC，高頻電切除術(shù)在溶液注射后，其并發(fā)癥發(fā)生率較未行溶液注射而直接電切明顯降低，液體層有利于病變切割，并可吸收切割時產(chǎn)生的熱量，因此溶液注射有重要意義[13,15]。

在本研究中，混合手術(shù)、圈套器勒除術(shù)并發(fā)癥明顯較高，盡管通過常規(guī)處理后癥狀能完全好轉(zhuǎn)，但仍然可能對患者身心產(chǎn)生不良干擾，影響就醫(yī)體驗，需引起重視。本研究發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)發(fā)熱的患者，多為多發(fā)息肉，操作時間較長，術(shù)后12h左右出現(xiàn)流涕、咳嗽等感冒樣癥狀，建議對此類患者應(yīng)盡量縮短操作時間，注意患者保暖意識。同時，對于發(fā)熱及腹痛患者，需將息肉切除術(shù)后凝固綜合征與急腹癥相鑒別，前者是電凝術(shù)后腹膜的激惹所致，可出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、炎癥指標(biāo)升高，但呈良性預(yù)后，通常藥物治療即可恢復(fù)[16]。

綜上所述，腸息肉術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與患者年齡、息肉大小、數(shù)目、形態(tài)及手術(shù)方式有關(guān)，術(shù)前評估患者一般情況、選擇合適的手術(shù)方式及操作個體化可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

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Clinical analysis of postoperative complications after endoscopically removal of colonic polyps

YangGuang，WangDong,YuanXiaoying，ShenZhouli△

(DepartmentofGastroenterology，ChongqingNinthPeople′sHospital，Chongqing400700，China)

Objective To analyze the clinical data of patients with colonic polyps after endoscopic treatment,and to analyze the related factors of postoperative complications.Methods The cases of patients who underwent endoscopically removal of colonic polyps from January 2013 to June 2016 in our hospital were selected.The clinical data,such as the size and shape of polyps,operation method and postoperative complications,were collected and analyzed.Results Among 425 cases of patients,398 cases(93.6%) had no complications, while the other 27 cases(6.4%) had complications.There was no significant difference in gender between patients with and without complications,but the patients with complications were in older age,had larger and more polyps which most were with wide basal pedicle.The incidence rate of complications from high to low was mixed operation(34.1%),snare excision(11.6%),ESD/EMR(8.3%),hot biopsy forceps(8.1%),argon plasma coagulation(APC,2.7%),high-frequency electroresection(0.5%).The incidence rates of bleeding and piercing in patients who underwent mixed operation or ESD/EMR were higher than those in patients who underwent hot biopsy forceps,APC,snare excision or high-frequency electroresection(P<0.05).Conclusion The incidence rate of postoperative complications of endoscopic therapy of colonic polyps is related to the patients age,the size,shape and number of polyps and operation mode.Assessment of the patients general condition,selecting appropriate surgical procedures and the individualized operation can effectively reduce the incidence of complications.

colonic polyps;postoperative complication;operation mode

陽光(1964-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事消化道早期癌研究?！?/p>

Tel：13594045711；E-mail：45608878@qq.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.031

R

A

1671-8348(2016)35-4998-03

2016-07-21

2016-10-23)