血清PSA水平在前列腺穿刺患者中的臨床意義

熊飛龍，何衛(wèi)陽，李 信，王 明

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

血清PSA水平在前列腺穿刺患者中的臨床意義

熊飛龍，何衛(wèi)陽，李 信，王 明△

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科 400016)

目的 探討血清前列腺特異性抗原(PSA)在前列腺穿刺患者中的臨床價值。方法 收集該院2013年1月至2014年12月361例行前列腺穿刺患者的血清PSA檢測、穿刺病理檢查及全身骨顯像等資料，依據(jù)不同血清PSA水平將其分為A組(PSA≤4.0ng/mL)、B組(4.0ng/mL20.0ng/mL)，比較各組前列腺穿刺陽性率，以及不同PSA水平前列腺穿刺陽性患者的骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率。結(jié)果A、B、C、D4組患者前列腺穿刺陽性率分別為9.09%、9.84%、26.21%、74.73%，其中A、B組前列腺穿刺陽性率與D組比較，B組與C組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在B組中，游離態(tài)PSA/總PSA比值(F/T)≤0.16與F/T>0.16的患者穿刺陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。前列腺穿刺陽性患者中，PSA>20ng/mL者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于PSA≤20ng/mL者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 血清PSA水平越高，前列腺穿刺陽性率越高；初診前列腺癌患者血清PSA>20ng/mL建議行全身骨顯像檢查。

前列腺特異性抗原；前列腺癌；前列腺穿刺；骨轉(zhuǎn)移

據(jù)我國癌癥中心最新數(shù)據(jù)，自2008年起前列腺癌已成為男性泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且發(fā)病率仍在持續(xù)增長[1]。目前，用于前列腺癌篩查的方法有直腸指檢、影像學檢查，以及前列腺特異性抗原(prostate specific antigen，PSA)、前列腺癌基因3(PCA3)、跨膜絲氨酸蛋白酶2基因和ETS轉(zhuǎn)錄因子家族成員相關基因融合基因(TMPRSS2-ERG融合基因)檢測等，其中血清PSA被視為前列腺癌的特異性標志物已廣泛應用于國內(nèi)外前列腺癌篩查。本研究回顧性分析了本院泌尿外科2013年1月1日至2014年12月30日收治的前列腺穿刺患者的相關資料，以探討血清PSA在前列腺穿刺患者中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)既往均無前列腺穿刺及前列腺腫瘤病史；(2)2013年1月1日至2014年12月30日在本院B型超聲引導下行經(jīng)直腸前列腺穿刺術[前列腺穿刺指征(滿足其中1條即可)：①直腸指檢、B型超聲、CT、磁共振成像(MRI)發(fā)現(xiàn)前列腺腫塊，任何PSA水平；②PSA 4.0～10.0 ng/mL時，游離態(tài)PSA/總PSA比值(F/T)≤0.16或前列腺特異性抗原密度(PSAD)≥0.15；③PSA>10 ng/mL)]；(3)前列腺穿刺病理檢查陽性患者行全身骨掃描檢查。共納入符合條件的患者361例，平均年齡(69.42±8.59)歲，平均PSA水平(186.19±229.64)ng/mL。其中，前列腺穿刺陰性患者188例(前列腺增生171例、慢性前列腺炎12例、高級別前列腺內(nèi)皮瘤5例)，前列腺癌173例(其中83例伴骨轉(zhuǎn)移)。根據(jù)不同PSA水平將所有患者分為A組11例(PSA≤4.0 ng/mL)、B組61例(4.0 ng/mL20.0 ng/mL)。

1.2 方法

1.2.1 PSA水平的測定 所有患者均于穿刺前1周內(nèi)抽取靜脈血測定PSA水平，抽血前無尿道操作、直腸指檢、前列腺手術等影響PSA水平的行為。采用化學發(fā)光法進行PSA定量測定，正常參考值范圍為PSA≤4.0 ng/mL。

1.2.2 標本獲取與病理檢查 所有患者術前均預防性口服抗菌藥物(甲硝唑每次2片，每日3次；鏈霉素每次1支，每日2次)3 d，并行腸道準備?；颊卟捎脗?cè)臥位，聚維酮碘消毒肛門和直腸下端后鋪巾，給予利多卡因膠漿直腸內(nèi)麻醉，使用美國巴德BARD活檢槍在B型超聲引導下行經(jīng)直腸前列腺穿刺術，穿刺針數(shù)為8～13針。穿刺標本立即用10%甲醛固定并送重慶醫(yī)科大學病理中心病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗、Yates校正χ2檢驗進行比較，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組穿刺病理檢查結(jié)果 本組初診前列腺癌患者的PSA水平為(368.94±373.19)ng/mL。361例患者中173例(47.92%)病理證實為前列腺癌，不同PSA水平患者穿刺病理檢查結(jié)果見表1。A、B、C、D 4組患者前列腺穿刺陽性率分別為9.09%(1/11)、9.84%(6/61)、26.21%(27/103)、74.73%(139/186)，前列腺穿刺陽性率隨PSA水平升高而增大。各組前列腺穿刺陽性率進行比較，結(jié)果顯示：A組與B、C組比較，差異均無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為0.000、0.784，P值分別為1.000、0.376)；D組與A、B組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為18.687、79.799，均P=0.000)；B組與C組比較，差異亦有統(tǒng)計學意義(χ2=6.393，P=0.011)。

表1 各組前列腺穿刺病理檢查結(jié)果[n(%)]

*：P<0.05，與D組比較；#：P<0.05，與C組比較。

2.2 B組不同F(xiàn)/T患者穿刺病理檢查結(jié)果 根據(jù)F/T將B組患者分為F/T≤0.16與F/T>0.16兩組，不同F(xiàn)/T患者穿刺病理檢查結(jié)果見表2。F/T≤0.16患者穿刺陽性率為11.36%(5/44)，高于F/T>0.16患者的陽性率5.88%(1/17),但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.027，P=0.869)。

表2 B組不同F(xiàn)/T患者前列腺穿刺病理檢查結(jié)果[n(%)]

2.3 不同PSA水平前列腺穿刺陽性患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生情況比較 173例前列腺穿刺陽性患者中經(jīng)全身骨掃描有83例(47.98%)確診為骨轉(zhuǎn)移，不同PSA水平患者骨轉(zhuǎn)移分布見表3。僅10.0 ng/mL20.0 ng/mL的患者有骨轉(zhuǎn)移發(fā)生，其發(fā)生率分別為11.11%(3/27)、57.55%(80/139)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=19.506，P=0.000)。因PSA≤4.0 ng/mL、4.0 ng/mL20.0 ng/mL的患者進行比較，結(jié)果顯示：PSA≤20 ng/mL與PSA>20 ng/mL的患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為8.82%(3/34)、57.55%(80/139)，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.991，P=0.000)。

表3 不同PSA水平前列腺穿刺陽性癌患者骨轉(zhuǎn)移分布[n(%)]

*：P<0.05，與PSA>20.0 ng/mL的患者比較。

3 討 論

PSA由前列腺上皮細胞分泌，任何導致前列腺上皮細胞增生或任何前列腺上皮血屏障破壞都可導致血清PSA水平升高，因此將其作為前列腺癌的特異性標志物常導致過度診療及不必要的穿刺，危害患者健康并造成大量的醫(yī)療浪費，對患者的益處是否超過其造成的危害尚不清楚[2]。近年來國內(nèi)外發(fā)現(xiàn)了多種前列腺癌標志物，較PSA具有更高的特異度和靈敏度，但目前有望大規(guī)模應用于臨床的僅有PCA3、TMPRSS2-ERG融合基因[3]。受限于經(jīng)濟、技術條件，PCA3和TMPRSS2-ERG融合基因仍未廣泛應用于臨床，目前二者輔助PSA應用于前列腺癌的篩查，而PSA仍為前列腺癌篩查的重要標志物。

將PSA>4 ng/mL作為血清PSA水平的異常范圍，是目前國內(nèi)外前列腺癌篩查較為一致的觀點。PSA≤4 ng/mL時，歐美研究顯示前列腺穿刺陽性率為25.2%[4]，而我國兩次大樣本研究顯示陽性率分別為11.6%、18.1%[5-6]。當4.0 ng/mL0.16的患者(5.88%)，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，可能與病例數(shù)太小等因素有關。

在10.0 ng/mL20 ng/mL組中，國內(nèi)一項研究中前列腺穿刺陽性率為56.7%[6]，另一項研究穿刺陽性率為68.6%[13]，上海華山醫(yī)院的穿刺陽性率為70.7%[8]。本研究穿刺陽性率為74.73%，可以看出PSA>20 ng/mL者前列腺穿刺陽性率較高，發(fā)生前列腺癌的風險較高。

血清PSA水平對初診前列腺癌患者骨轉(zhuǎn)移具有預測作用，但初診患者行骨轉(zhuǎn)移篩查的PSA水平尚未確定。歐洲泌尿外科指南建議PSA>10 ng/mL行骨掃描[14]，國外也有研究建議10.0 ng/mL20 ng/mL的初診前列腺癌患者行骨轉(zhuǎn)移檢查[1，18-19]。本研究患者PSA≤20 ng/mL者僅8.82%存在骨轉(zhuǎn)移，與PSA>20 ng/mL、PSA≤20 ng/mL的患者骨轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.000)，提示前列腺癌患者PSA>20 ng/mL發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的可能性較大。因此，建議本地區(qū)PSA>20 ng/mL的初診前列腺癌患者應行骨掃描明確有無骨轉(zhuǎn)移。

本次回顧性分析顯示，前列腺穿刺陽性率隨各組血清PSA水平上升而增大，但各組前列腺穿刺陽性率低于國內(nèi)外同組水平，前列腺癌漏診的可能性大。因此，前列腺穿刺陰性患者應積極隨訪，必要時行二次穿刺乃至多次穿刺。另外，初診前列腺癌患者的PSA水平太高(368.94±373.19)ng/mL，骨轉(zhuǎn)移率(47.98%)也遠高于文獻[20]報道的27.5%，更高于歐美國家(約3%)[21]。這可能與本地區(qū)人群前列腺癌相關健康意識差、前列腺癌篩查水平低、前列腺癌預后不佳，以及患者常在出現(xiàn)前列腺癌晚期癥狀(明顯排尿困難、血尿、骨痛等)后才就診有關。所以，加強本地區(qū)人群的前列腺癌健康教育與前列腺癌篩查顯得尤為重要。

綜上所述，血清PSA是診斷前列腺癌的重要標志物，血清PSA水平越高，前列腺穿刺陽性率越高；初診前列腺癌患者血清PSA>20 ng/mL應行骨掃描檢查。但此次回顧性分析時間跨度短，樣本量不足，所得結(jié)論存在偏倚，因此可增大樣本量進一步探討血清PSA水平在前列腺穿刺患者中的臨床意義。

[1]那彥群，葉章群，孫穎浩．中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：62-67．

[2]Duffy MJ．PSA in screening for prostate cancer:more good than harm or more harm than good?[J]．Adv Clin Chem，2014(66)：1-23．

[3]Salagierski M，Schalken JA．Molecular diagnosis of prostate cancer:PCA3 and TMPRSS2:ERG gene fusion[J]．J Urol，2012，187(3)：795-801．

[4]Ankerst DP，Boeck A，F(xiàn)reedland SJ，et al．Evaluating the PCPT risk calculator in ten international biopsy cohorts:results from the Prostate Biopsy Collaborative Group[J]．World J Urol，2012，30(2)：181-187．

[5]曹希亮，高江平，韓剛，等．以前列腺特異抗原水平分組篩查與前列腺穿刺陽性率的關系[J]．中華外科雜志，2006，44(6)：372-375．

[6]李鳴，那彥群．不同水平前列腺特異抗原的前列腺癌診斷率[J]．中華醫(yī)學雜志，2008，88(1)：16-18．

[7]Vickers AJ，Cronin AM，Roobol MJ，et al．The relationship between prostate-specific antigen and prostate cancer risk:the Prostate Biopsy Collaborative Group[J]．Clin Cancer Res，2010，16(17)：4374-4381．

[8]Xu JF．The Xu′s chart for prostate biopsy:a visual presentation of the added value of biomarkers to prostate-specific antigen for estimating detection rates of prostate cancer[J]．Asian J Androl，2014，16(4)：536-540．

[9]陳銳，謝立平，周利群，等．中國前列腺癌聯(lián)盟成員醫(yī)院前列腺穿刺活檢現(xiàn)狀的調(diào)查報告[J]．中華泌尿外科雜志，2015，36(5)：342-345．

[10]Chen R，Xie L，Cai X，et al．Percent free prostate-specific antigen for prostate cancer diagnosis in Chinese men with a PSA of 4.0-10.0 ng/mL:results from the Chinese Prostate Cancer Consortium[J]．Asian J Urol，2015(2)：107-113．

[11]Ren S，Xu J，Zhou T，et al．Plateau effect of prostate cancer risk-associated SNPs in discriminating prostate biopsy outcomes[J]．Prostate，2013，73(16)：1824-1835．

[12]Tang P，Du W，Xie K，et al．Transition zone PSA density improves the prostate cancer detection rate both in PSA 4.0-10.0 and 10.1-20.0 ng/mL in Chinese men[J]．Urol Oncol，2013，31(6)：744-748．

[13]曹希亮，高江平，許承斌，等．前列腺穿刺病理組織學類型在不同PSA水平中的分布[J]．臨床泌尿外科雜志，2007，22(2)：109-110．

[14]Briganti A，Passoni N，F(xiàn)errari M，et al．When to perform bone scan in patients with newly diagnosed prostate cancer:external validation of the currently available guidelines and proposal of a novel risk stratification tool[J]．Eur Urol，2010，57(4)：551-558．

[15]McArthur C，McLaughlin G,Meddings RN．Changing the referral criteria for bone scan in newly diagnosed prostate cancer patients[J]．Br J Radiol，2012，85(1012)：390-394．

[16]Hu S，Ji T．Whether to perform 99mTc MDP bone scan in patients with newly diagnosed prostate cancer according to prostate-specific antigen level[J]．J Nucl Med，2014，55(Suppl1)：1650．

[17]Lee SH，Chung MS，Park KK，et al．Is it suitable to eliminate bone scan for prostate cancer patients with PSA≤ 20 ng/mL?[J]．World J Urol，2012，30(2)：265-269．

[18]陸鴻海，李愛華，錢小強，等．血清PSA與前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的關系[J]．臨床泌尿外科雜志，2008，23(4)：263-265．

[19]劉妍，徐勇，劉冉錄，等．血清PSA、PSAD檢測在前列腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷中的價值[J]．山東醫(yī)藥，2015，59(5)：1-3．

[20]周家權(quán)，朱耀，姚旭東，等．初診前列腺癌骨掃描的必要性分析[J]．中華醫(yī)學雜志，2013，93(4)：248-251．

[21]N?rgaard M，Jensen A?，Jacobsen JB，et al．Skeletal related events,bone metastasis and survival of prostate cancer:a population based cohort study in Denmark(1999 to 2007)[J]．J Urol，2010，184(1)：162-167．

The clinical significance of serum PSA level in patients with prostate biopsy

XiongFeilong，HeWeiyang,LiXin，WangMing△

(DepartmentofUrology,theFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To explore the clinical significance of serum prostate specific antigen(PSA) level in patients undergoing prostate biopsy.Methods Detection results of serum PSA levels and prostate biopsy,and whole-body bone scintigraphies of 361 cases of patients undergoing prostate biopsy from January 2013 to December 2014 in our hospital were collected.These patients were divided into 4 groups according to serum levels of PSA,namely group A(PSA≤4.0 ng/mL),group B(4.0 ng/mL20.0 ng/mL).The positive rate of prostate biopsy was compared among the 4 groups,the incidence of bone metastases was compared among patients who were with positive prostate biopsies in different serum levels of PSA,as well.Results The positive rate of prostate biopsy in group A,B,C and D was 9.09%,9.84%,26.21% and 74.73%,respectively.The positive rate of prostate biopsy in group A and B compared with group D,and that between group B and group C were statistically significant different(P<0.05).In group B,no statistically significant difference was found in the positive rate of prostate biopsy between patients whose free PSA/total PSA(F/T) ratio was equal or less than 0.16 and patients whose F/T ratio was more than 0.16(P>0.05).In patients with positive rate of prostate biopsy,the incidence of bone metastases in those PSA>20 ng/mL was higher than that in those PSA≤20 ng/mL,there was statistically significant difference(P<0.05).Conclusion The serum PSA level is higher,the positive rate of prostate biopsy is higher.When the serum level of PSA was higher than 20.0 ng/mL in newly diagnosed patients with prostate cancer,the radionuclide bone scans should be suggested.

prostate specific antigen；prostate cancer；prostate biopsy；bone metastases

熊飛龍(1990-)，住院醫(yī)師，碩士，主要從事泌尿系腫瘤與結(jié)石方面的研究。△

Tel：(023)89012012；E-mail：wangmxr@sohu.com。

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.023

R

A

1671-8348(2016)35-4974-03

2016-06-22

2016-08-13)