兩種腸內(nèi)置管途徑在晚期上消化道惡性腫瘤患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的應用

孫大力，李樹民，李為明，岑云云，陳雄志，戚宇星，許青文，李奕俊，孫巖波，林岳瀛，楊 婷，徐鵬遠

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科二病區(qū)/云南省外科臨床營養(yǎng)研究中心，昆明 650101)

兩種腸內(nèi)置管途徑在晚期上消化道惡性腫瘤患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)的應用

孫大力，李樹民，李為明，岑云云，陳雄志，戚宇星，許青文，李奕俊，孫巖波，林岳瀛，楊 婷，徐鵬遠△

(昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院胃腸外科二病區(qū)/云南省外科臨床營養(yǎng)研究中心，昆明 650101)

目的 比較經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(PEG/PEJ)和鼻-空腸管(NT)置管在晚期上消化道惡性腫瘤患者家庭腸內(nèi)營養(yǎng)(HEN)支持中的應用。方法 選取2013年1月至2015年6月該院收治的111例接受HEN支持的晚期上消化道惡性腫瘤患者，根據(jù)腸內(nèi)置管途徑將其分為PEG/PEJ組(51例)和NT組(60例)，比較兩種置管方式在HEN中的應用情況、患者并發(fā)癥發(fā)生率、病死率，并進行生存分析。結(jié)果 PEG/PEJ組腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥和管道相關并發(fā)癥發(fā)生率均低于NIT組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組病死率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后6個月累計生存率為43.9%。COX分析顯示，腫瘤部位和置管方式是影響患者生存時間的獨立因素(P<0.05)。結(jié)論 PEG/PEJ較NT置管可降低上消化道惡性腫瘤患者HEN支持的并發(fā)癥發(fā)生率，延長患者生存時間。

腸道營養(yǎng)；經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術；鼻-空腸管；生存分析

晚期消化系統(tǒng)惡性腫瘤營養(yǎng)風險的發(fā)生率可高達89.4%[1]，惡液質(zhì)的發(fā)生率可高達80%以上[2]。由于對晚期惡性腫瘤患者進行營養(yǎng)支持并不能改善患者的遠期生存[3-4]，因此是否對存在營養(yǎng)風險的晚期惡性腫瘤患者進行營養(yǎng)支持仍存在爭議。但鑒于倫理和患者家屬的意愿，目前許多晚期腫瘤患者在無希望延長生存期的情況下仍在接受營養(yǎng)治療[5]。也有研究表明，對營養(yǎng)不足的惡性腫瘤進行營養(yǎng)治療，盡管不能改善患者的臨床結(jié)局，但可提高患者的生活質(zhì)量[6]。家庭營養(yǎng)支持是指在規(guī)范營養(yǎng)支持小組的指導下,病情相對平穩(wěn)的患者在家中接受營養(yǎng)支持的方法。家庭營養(yǎng)支持是晚期惡性腫瘤患者較為重要的治療方式。對于晚期上消化道惡性腫瘤患者，因常存在厭食、惡心嘔吐等胃腸不適，口服營養(yǎng)補充很難實施。管飼是可以提供足夠營養(yǎng)，達到腸內(nèi)營養(yǎng)目標的有效途徑。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造瘺術(percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/PEJ)和鼻-空腸管(naso-intestinal tube，NT)置管是兩個重要的管飼途徑。本研究比較家庭腸內(nèi)營養(yǎng)(home enteral nutrition，HEN)支持中采用PEG/PEJ和NT置管的晚期上消化道惡性腫瘤患者(未接受根治性手術或姑息性手術)的并發(fā)癥發(fā)生率、腸內(nèi)營養(yǎng)支持率、功能狀態(tài)等，了解兩種腸內(nèi)置管途徑對患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月至2015年6月昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院普外科未接受腫瘤相關手術的晚期上消化道惡性腫瘤患者為研究對象，回顧性分析其臨床資料。納入標準：(1)臨床診斷為晚期上消化道惡性腫瘤(包括：胃癌、胃惡性淋巴瘤、十二指腸癌、肝門部膽管癌、膽總管下段癌、胰頭癌和壺腹部癌等)；(2)未接受腫瘤根治性手術或姑息性手術；(3)愿意接受HEN支持方案，出院時制定過HEN支持方案、行PEG/PEJ或放置NT。排除標準：(1)放棄治療，自動出院者；(2)因病情變化，轉(zhuǎn)到其他醫(yī)療機構者；(3)無法獲得準確營養(yǎng)相關信息者。最后有資格進行評估的患者455例，排除344例患者(包括接受根治性或姑息性手術、放棄治療和轉(zhuǎn)院治療等患者)，最后111例患者進入隊列，其中51例(45.9%)患者行PEG/PEJ納入PEG/PEJ組，60例(54.1%)患者放置NT納入NT組。失訪12例，4例在PEG/PEJ組，8例在NT組。比較出院時兩組性別構成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤部位、腫瘤分期、營養(yǎng)風險評分等基線資料，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 按研究流程，查閱普外科住院患者病歷資料(2013年1月至2015年6月)和營養(yǎng)支持方案隨訪資料(2013年7月至2015年12月)，記錄內(nèi)容包括：出院診斷、年齡、性別、住院號、手術方式及是否制定HEN支持方案等。根據(jù)納入和排除標準納入病例，對符合標準的病例進一步記錄出院時惡液質(zhì)分期、營養(yǎng)風險評分、家庭營養(yǎng)支持情況、隨訪階段并發(fā)癥的發(fā)生和病死情況等。

1.2.2 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑建立方法 PEG/PEJ組和NT組分別采用PEG/PEJ及NT置管建立腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。(1)PEG/PEJ：在胃鏡引導下選擇腹壁穿刺點，用胃造瘺裝置(紐迪希亞公司或華瑞公司)穿刺，置入胃造瘺管并固定，從胃造瘺管送入空腸營養(yǎng)管至屈氏韌帶以下，出院前行X射線檢查，確定空腸營養(yǎng)管頭端位于空腸上段。(2)NT置管術：在胃鏡或X線片引導下將NT(紐迪希亞公司)送入屈氏韌帶以下空腸內(nèi)，出院前行X射線檢查，確定NT頭端位于空腸上段。PEG/PEJ腸內(nèi)營養(yǎng)管每6個月更換1次，NT每2個月更換1次，若HEN支持期間出現(xiàn)堵管或?qū)Ч苷郫B即更換。

1.2.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案 腸內(nèi)營養(yǎng)支持方案由昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)支持小組制定，包括確定HEN支持的劑型，腸內(nèi)營養(yǎng)液的能量、氮量和濃度，輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的量、輸注速度和溫度。腸內(nèi)營養(yǎng)提供熱量25～30 kcal/(kg·d)，氮量為0.12～0.15 g/(kg·d)。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑：包括瑞代、瑞能、瑞高和瑞素等華瑞公司產(chǎn)品和能全力、康全力等紐迪希亞公司產(chǎn)品。

1.2.4 HEN支持實施人員的培訓 選擇能夠與醫(yī)護人員進行有效溝通的患者家屬或家庭護理人員(1～2名)作為HEN支持實施人員，由昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)支持小組成員對HEN支持實施人員進行如下培訓：(1)腸內(nèi)營養(yǎng)管道維護：保持腸內(nèi)營養(yǎng)管道的通暢，固定好管道位置，防止造瘺口感染。每4～6小時用20～30 mL溫開水沖洗營養(yǎng)管道1次，若營養(yǎng)液濃度高、黏稠，適當增加沖洗次數(shù)；NT用防過敏膠布固定于鼻翼兩側(cè)、額頭或臉頰，每日更換膠布；每日檢查PEG/PEJ裝置各部件連接是否妥當；每日檢查造瘺口周圍有無紅腫、分泌物、漏液等，用聚維酮碘棉簽去除分泌物，保持造瘺口局部清潔。(2)營養(yǎng)液輸注過程的監(jiān)測：監(jiān)測患者是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉等胃腸道不適，調(diào)節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注速度、濃度和溫度。(3)經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)管給藥的操作：盡量避免應用腸內(nèi)營養(yǎng)管道給藥。若病情需要，需將藥物碾成粉末，溶解后快速自腸內(nèi)營養(yǎng)管推入，立即用溫開水20～30 mL沖洗管道。

1.2.5 出院標準 腸內(nèi)營養(yǎng)途徑建立后觀察2～3 d，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠順利實施，輸注量超過正常需要量的75%，HEN支持實施人員掌握腸內(nèi)營養(yǎng)實施流程和方法，給予患者出院。

1.2.6 隨訪方案 每2個月患者到科室隨訪或電話隨訪1次，直至出院后6個月或患者死亡，信息記錄在家庭營養(yǎng)支持隨訪登記表。記錄管道相關并發(fā)癥，如堵管、管道折疊、脫管、造瘺口出血、造瘺口潰瘍、造瘺口感染、鼻腔潰瘍等；腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、吸入性肺炎等，腸內(nèi)營養(yǎng)使用情況，如時間、速度、濃度、溫度等。

2 結(jié) 果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及病死率比較 111例患者6個月內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生37例，其中惡性嘔吐17例、腹脹10例、腹瀉10例，無腸梗阻發(fā)生；腸內(nèi)營養(yǎng)管道相關并發(fā)癥發(fā)生48例，其中堵管5例、管道折疊2例、脫管9例、隧道感染4例、隧道肉芽形成6例、胃潴留9例、吸入性肺炎5例、鼻黏膜潰瘍7例；53例患者病死。PEG/PEJ組患者腸內(nèi)營養(yǎng)相關并發(fā)癥發(fā)生率[21.6%(11/51)]低于NT組[43.3%(26/60)]，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.016)；PEG/PEJ組患者管道相關并發(fā)癥發(fā)生率[29.4%(15/51)]亦低于NT組[55.0%(33/60)]，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況見表2。此外，PEG/PEJ組病死率[39.2%(20/51)]低于NT組[55.0%(33/60)]，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.097)。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

2.2 生存分析 出院后6個月累計存活率為43.9%(49例)，全部患者的生存曲線見圖1。將性別、年齡、BMI、腫瘤分期、腫瘤部位、營養(yǎng)風險和置管方式7個變量帶入行Kaplan-Meier分析和Log-Rank檢驗，結(jié)果顯示：置管方式(χ2=7.863，P=0.005)、年齡(χ2=60.565，P=0.000)、BMI(χ2=434.413，P<0.01)、腫瘤部位(χ2=14.347，P=0.002)和營養(yǎng)風險評分(χ2=17.763，P=0.001)均影響生存時間，而性別(χ2=0.537，P=0.464)和腫瘤分期(χ2=1.073，P=0.585)對生存時間無明顯影響。將上述5個與生存時間相關的因素引入COX模型進行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：111例晚期上消化道惡性腫瘤患者的腫瘤部位和置管方式是影響患者生存時間的因素，見表3及圖1、2。

表3 影響患者生存時間的COX模型分析

圖1 全部患者的生存曲線

圖2 兩種置管途徑對生存時間的影響

3 討 論

PEG/PEJ置管和NT置管是實施腸內(nèi)營養(yǎng)的兩個重要途徑。接受何種置管途徑除了依據(jù)患者的機體狀態(tài)和醫(yī)生建議，另外一個重要因素是患者及家屬的意愿。盡管PEG/PEJ置管理論上更適合腸內(nèi)營養(yǎng)途徑。但在本研究中，54.1%的患者選擇了NT置管作為HEN支持的途徑。 本研究結(jié)果顯示，PEG/PEJ組患者腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關并發(fā)癥(惡心嘔吐、腹脹、腹瀉和腸梗阻)的發(fā)生率較NT組降低(21.6% vs. 43.3%)，與Dwolatzky等[7]研究結(jié)果類似。兩組腸內(nèi)營養(yǎng)輸注相關并發(fā)癥的差異主要表現(xiàn)在惡心、嘔吐，這可能是由于NT無法進行胃減壓，其本身對咽部產(chǎn)生刺激，而PEG/PEJ既能行胃減壓，又無咽部刺激。本研究結(jié)果還顯示，PEG/PEJ組患者管道相關并發(fā)癥(堵管、管道折疊、脫管、隧道感染、隧道肉芽、胃潴留、吸入性肺炎和鼻黏膜潰瘍)的發(fā)生率較NT組降低(29.4% vs. 55.0%)，與Dwolatzky等[7]的隊列研究中脫管和吸入性肺炎發(fā)生率類似。另有研究顯示，對危重患者，鼻胃管飼的反酸和吸入性肺炎發(fā)生率分別高達40.0%和28.5%[8]。說明PEG/PEJ在減少管道相關并發(fā)癥方面優(yōu)于NT。

COX模型作為一種多因素分析方法，從不同角度綜合分析影響晚期腫瘤患者生存時間的因素，較為客觀地分析各種因子的作用，對正確評價療效和改進治療方案具有一定價值。本研究對可能影響預后的因素進行Kaplan-Meier分析和Log-Rank檢驗，置管方式、年齡、BMI、腫瘤部位和營養(yǎng)風險評分等5個因素均影響患者的生存時間(P<0.05)，而性別和腫瘤分期對生存時間無明顯影響，這與本研究納入的病例多為腫瘤晚期患者有關。最終經(jīng)過COX模型多因素分析，腫瘤部位和置管方式是影響患者生存時間的獨立因素，因為腫瘤部位的不同會影響患者的消化吸收，并且對患者生存時間的影響也不同；PEG/PEJ組患者較NT組生存時間延長(P=0.046)，與PEG/PEJ提供了一個相對穩(wěn)定的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注途徑有關，同時其并發(fā)癥相對少，患者接受性較好，這保證了腸內(nèi)營養(yǎng)的有效輸注，對改善患者免疫狀態(tài)和糾正營養(yǎng)不良有重要作用，進而延長了患者的生存時間[9]。

綜上所述，對于未接受開腹手術的上消化道晚期惡性腫瘤患者，在開展HEN支持時，PEG/PEJ較NT置管降低了相關并發(fā)癥的發(fā)生率且有較長的生存時間。因此，PEG/PEJ對接受HEN支持的上消化道晚期惡性腫瘤患者(未接受開腹手術)是更加有效的途徑。

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The application of two enteral nutrition ways in home enteral nutrition support in patients with advanced upper-gastrointestinal cancer*

SunDali，LiShumin，LiWeiming，CenYunyun，ChenXiongzhi，QiYuxing，XuQingwen，LiYijun，SunYanbo，LinYueying，YangTing，XuPengyuan△

(theSecondWardofDepartmentofGastrointestinalSurgery,theSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity/ResearchCenterforSurgicalClinicalNutritioninYunnanProvince,Kunming,Yunnan650101,China)

Objective To compare the application of percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy(PEG/PEJ) and naso-intestinal tube(NT) in home enteral nutrition(HEN) support in patients with advanced upper-gastrointestinal cancer.Methods A total of 111 cases of patients with advanced upper-gastrointestinal cancer in the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University from January 2013 to June 2015 were enrolled in this study.Among them,51 cases of patients receiving PEG/PEJ were allocated to the PEG/PEJ group,while the other 60 cases of patients given NT were allocated to the NT group.The application status of two enteral nutrition ways in HEN support,the incidence of complications and the mortality were compared between the two groups,and the survival analysis was conducted,as well.Results The rates of enteral nutrition-related complication and pipeline-related complication in the PEG/PEJ group were significantly lower than those in the NT group,with statistically significant differences(P<0.05).There was no statistically significant difference in mortality between the two groups(P>0.05).The overall survival rate for 6 months was 43.9%.The COX multivariate analysis illustrated enteral nutrition delivery ways and location of tumor were the major independent prognostic factors related to survival time(P<0.05).Conclusion The PEG/PEJ is an effective way to carry out HEN support in patients with advanced upper gastrointestinal cancer,which might reduce the rate of complications and prolong the survival time.

enteral nutrition；percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy；naso-intestinal tube；survival analysis

國家自然科學基金資助項目(81160114)；云南省外科臨床營養(yǎng)研究中心專項基金資助項目(2014NS089)；云南省科技廳聯(lián)合專項基金資助項目(2011FB196)。 作者簡介：孫大力(1978-)，講師，碩士，主要從事普外科和臨床營養(yǎng)研究?！?/p>

??·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.35.009

R459.3;R735

A

1671-8348(2016)35-4926-03

2016-07-22

2016-09-28)