農(nóng)村居民對村衛(wèi)生室基本藥物制度評價(jià)研究
——基于甘肅、湖北、浙江三省調(diào)查數(shù)據(jù)

吳 晶 常 瑞 劉軍安 敖 琴 梁 淵 王 齊 盧祖洵

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430030

農(nóng)村居民對村衛(wèi)生室基本藥物制度評價(jià)研究
——基于甘肅、湖北、浙江三省調(diào)查數(shù)據(jù)

吳 晶*常 瑞 劉軍安 敖 琴 梁 淵 王 齊 盧祖洵

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院 湖北武漢 430030

目的：了解基本藥物制度實(shí)施后我國不同地區(qū)農(nóng)村居民對村衛(wèi)生室基本藥物制度實(shí)施情況的評價(jià)，分析影響因素，為推進(jìn)村衛(wèi)生室基本藥物制度的實(shí)施提供建議。方法:運(yùn)用多階段隨機(jī)抽樣，對甘肅省(西部)、湖北省(中部)、浙江省(東部)三省5個(gè)市(縣)20個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))的2 769名鄉(xiāng)村居民進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果: 受訪者聽說過“基本藥物制度”和 “零差率”銷售的比例分別為23.69%、16.50%。受訪者在村衛(wèi)生室接受過“基本藥物制度”宣傳比例為16.07%，認(rèn)為當(dāng)前村衛(wèi)生室藥物能滿足基本需求的占65.47%；認(rèn)為基本藥物零差率實(shí)施后看病費(fèi)用未下降的占68.12%。根據(jù)Likert量表，村民對村衛(wèi)生室藥品服務(wù)總體滿意度得分為74.90分。logistic回歸分析結(jié)果顯示：農(nóng)村居民對村衛(wèi)生室藥品服務(wù)滿意度的影響因素主要有地區(qū)因素、看病費(fèi)用變化情況、藥物滿足村民治療需求情況、藥品品質(zhì)、藥品價(jià)格、藥品效果、藥品品種和村醫(yī)服務(wù)態(tài)度。結(jié)論:大多數(shù)農(nóng)村居民對基本藥物制度持正面評價(jià)，對村衛(wèi)生室提供的藥品服務(wù)整體上比較滿意，但基本藥物并不能完全滿足群眾需求。應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮村衛(wèi)生室在基本藥物制度宣傳中的作用，提高農(nóng)村居民對基本藥物的認(rèn)知度。同時(shí)，完善基本藥物目錄，滿足農(nóng)村居民用藥需求。

基本藥物制度； 村衛(wèi)生室; 農(nóng)村居民

自2009年國務(wù)院頒布《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》以來，國家基本藥物制度在全國各地的村衛(wèi)生室逐步實(shí)施并取得了明顯成效，在降低藥品支出、保障藥品質(zhì)量、減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了重要作用，被認(rèn)為是解決群眾“看病難、看病貴”的一項(xiàng)重要舉措。[1]但基本藥物制度在實(shí)施過程中也面臨著質(zhì)疑和挑戰(zhàn)：一方面，基本藥物制度對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的沖擊越來越明顯；另一方面，基本藥物被認(rèn)為難以滿足基層群眾用藥需求，基本藥物零差率實(shí)施后居民對藥品負(fù)擔(dān)減輕的感受并不明顯。[2]然而，現(xiàn)有研究主要集中于基本藥物制度實(shí)施對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的影響，而較少關(guān)注居民對基本藥物制度實(shí)施的評價(jià)。本研究以我國甘肅、湖北、浙江三省的農(nóng)村居民為研究對象，通過問卷調(diào)查，了解不同地區(qū)農(nóng)村居民對村衛(wèi)生室基本藥物制度滿意情況，分析村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物制度中面臨的問題，為滿足農(nóng)村居民用藥需求，促進(jìn)村衛(wèi)生室基本藥物制度的可持續(xù)發(fā)展提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究數(shù)據(jù)在2014年7—9月通過調(diào)查問卷獲得，運(yùn)用多階段整群抽樣方法進(jìn)行抽樣。第一階段，按地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r，在東、中、西部地區(qū)各選擇1個(gè)省，分別為浙江、湖北、甘肅；第二階段，從以上三省中選取經(jīng)濟(jì)水平處于各省中等的市(縣)1～2個(gè)，分別為浙江省建德市、淳安縣，湖北省宜都市、公安縣，甘肅省秦安縣；第三階段，為了便于調(diào)查的開展，從以上市(縣)選取人口密度較大的20個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))，對其人口居住相對集中的行政村進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。共發(fā)放本次調(diào)查共發(fā)放問卷2 918份，回收有效問卷2 769份，問卷有效回收率為94.89%。其中甘肅1 027份、湖北904份、浙江838份。

1.2 問卷設(shè)計(jì)

課題組在閱讀大量文獻(xiàn)和咨詢專家意見的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)《農(nóng)村居民基本藥物制度評價(jià)調(diào)查表》，問卷包括調(diào)查對象人口學(xué)特征、對基本藥物政策認(rèn)知、對村衛(wèi)生室基本藥物制度要素評價(jià)、對村衛(wèi)生室藥品服務(wù)滿意情況等內(nèi)容，調(diào)查為入戶調(diào)查。該問卷在湖北公安縣進(jìn)行小樣本預(yù)試驗(yàn)并進(jìn)行完善，問卷的表面效度和內(nèi)容效度均符合公眾共識。通過因子分析的方法來明確問卷的穩(wěn)定性，KMO統(tǒng)計(jì)量為0.84，Bartlett’s 球形檢驗(yàn)χ2=4 413.46，P<0.001說明可以做因子分析，共產(chǎn)生4個(gè)公共因子,能夠解釋總體方差的50.57%，并且每個(gè)條目在相應(yīng)的因子上面有足夠強(qiáng)度的因子載荷，顯示問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度，克朗巴赫α=0.858>0.8，顯示調(diào)查問卷的信度較好。

1.3 質(zhì)量控制

為了保證數(shù)據(jù)的真實(shí)可靠，在現(xiàn)場調(diào)查、數(shù)據(jù)錄入和整理階段都對調(diào)查進(jìn)行了質(zhì)量控制。調(diào)查開始前對調(diào)查成員統(tǒng)一培訓(xùn)，調(diào)查過程中由質(zhì)控人員對調(diào)查表進(jìn)行驗(yàn)收，調(diào)查結(jié)束后對數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入，并利用核查程序檢查，對異常值及出現(xiàn)的錯(cuò)誤進(jìn)行統(tǒng)一處理，從而有效控制錄入數(shù)據(jù)的質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用EpiData3.0 建立數(shù)據(jù)庫，利用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括描述性分析、c2 檢驗(yàn)和多因素分析。對村衛(wèi)生室藥品服務(wù)滿意度分值分為非常滿意、較滿意、一般、不滿意、很不滿意5個(gè)維度，并分別賦值為10分、8分、6分、4分、2分，對滿意度各選項(xiàng)的平均分，按下列公式計(jì)算：M=ΣXiNi/N。M表示平均分，Xi表示各選項(xiàng)計(jì)分，Ni表示各選項(xiàng)人數(shù)，N表示調(diào)查人數(shù)。滿意度各維度得分可以轉(zhuǎn)化成百分制，換算公式如下：

滿意度得分=某指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)評分得分-該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評分最低分/(該指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)評分最高分-該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)評分最低分)×100

評估標(biāo)準(zhǔn)分為：0～29分為很不滿意，30～49分為不滿意，50～69分為一般，70～89分為比較滿意，90～100分為非常滿意。

本研究采取logistic回歸分析建立影響因素模型，以村民對村衛(wèi)生室滿意情況為因變量(滿意為1，不滿意為0)，自變量包括性別、年齡、文化程度以及村民在村衛(wèi)生室看病感受(藥品價(jià)格、療效等)，利用逐步回歸進(jìn)行分析，篩選變量的過程中，入選標(biāo)準(zhǔn)為0.05(SLE=0.05)和剔除標(biāo)準(zhǔn)為0.10,(SLS=0.10)，在P<0.05的檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)下，變量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

男性1 464人，占52.87%；平均年齡為49.32±15.69歲，年齡集中在50歲及以上，占51.79%；文化程度集中在初中及以下，占82.02%；調(diào)查對象中已婚者占84.04%；46.77%的調(diào)查對象以農(nóng)業(yè)為主要收入來源；家庭年收入集中在1萬～5萬元，占56.55%；61.76%的調(diào)查對象對自己的健康狀況滿意，另外，27.66%的調(diào)查對象患有慢性病。

2.2 對基本藥物政策的認(rèn)知情況

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最近一年，有445人(16.07%)在村衛(wèi)生室接受過“基本藥物制度”的宣傳；其中甘肅、湖北、浙江的比例分別為12.46%、25.77%、10.02% (P<0.05)。甘肅、湖北、浙江聽說過“基本藥物制度”的比例分別為15.09%、39.27%、17.42%(P<0.05)，了解“零差價(jià)銷售”的比例分別為6.62%、26.33%、18.02% (P<0.05)(表1)。對村民來講，最喜歡的基本藥物宣傳方式為醫(yī)生講解(63.71%)，其次是電視宣傳(37.13%)。

表1 村民對基本藥物政策的認(rèn)知情況(n，%)

2.3 對村衛(wèi)生室基本藥物制度實(shí)施評價(jià)情況

接受調(diào)查的村民中，883人(31.89%)認(rèn)為和基本藥物實(shí)施以前相比，看病花費(fèi)有所降低，甘肅、湖北、浙江的比例分別為9.44%、42.48%、47.97%，甘肅比例最低，可能與甘肅經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)；同時(shí)，1 813人(65.47%)認(rèn)為當(dāng)前村衛(wèi)生室藥物能滿足基本需求；針對自身疾病，1 836人(66.31%)可以在村衛(wèi)生室買到合適的藥品；1 524人(55.04%)認(rèn)為村衛(wèi)生室需要配置更多藥物。對于村醫(yī)所開具的藥物，僅有373人(13.47%)知道是基本藥物，另外，僅有344人(12.42%)會(huì)主動(dòng)要求使用基本藥物。不同地區(qū)對村衛(wèi)生室基本藥物制度實(shí)施各方面的評價(jià)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

2.4 對村衛(wèi)生室提供基本藥物的滿意情況

不同地區(qū)的調(diào)查對象對村衛(wèi)生室藥品服務(wù)滿意情況如表3所示?？傮w上對基本藥物服務(wù)滿意和一般滿意的分別有2 163人(78.11%) 和557人(20.12%)。其中，有1 933人(69.81%)對村衛(wèi)生室藥物效果滿意，有1 877人(67.79%)對村衛(wèi)生室藥物價(jià)格滿意，有1 900人(68.62%)對村衛(wèi)生室藥物品質(zhì)滿意，對村衛(wèi)生室藥物品種評價(jià)方面，有1 609人(58.11%)表示滿意；對村醫(yī)服務(wù)態(tài)度評價(jià)方面，有2 390人(86.31%)表示滿意。根據(jù)Likert量表評分標(biāo)準(zhǔn)，對村衛(wèi)生室藥品服務(wù)的總體滿意度得分為74.90分，甘肅、湖北、浙江的滿意得分分別為81.16分、71.76分、70.61分，均處于“比較滿意”的水平。

另外，村民對村衛(wèi)生室藥品服務(wù)不滿意原因主要體現(xiàn)在藥品數(shù)目少、買不到想要的藥、療效不好，分別有732人(26.44%)、417人(15.06%)、331人(11.95%)，認(rèn)為藥品價(jià)格不升反降、藥品質(zhì)量差、藥品斷貨，不能及時(shí)買到分別有214(7.73%)、132人(4.77%)、116人(4.19%)。

表2 村民對基本藥物實(shí)施的評價(jià)(n，%)

表3 村民對村衛(wèi)生室藥品服務(wù)滿意情況(n，%)

(續(xù))

2.5 村民對村衛(wèi)生室藥品服務(wù)滿意情況的影響因素

結(jié)果表明，與甘肅相比，浙江的村民滿意度偏低(OR=0.19)；看病花費(fèi)情況、村衛(wèi)生室藥品滿足治療需求情況、藥品療效、藥品價(jià)格、藥品品質(zhì)、藥品品種、村醫(yī)服務(wù)態(tài)度也是影響村民對村衛(wèi)生室藥品服務(wù)滿意的重要因素(表4)。

表4 村民對村衛(wèi)生室藥品服務(wù)滿意度影響因素分析

3 討論

3.1 村民對基本藥物制度的認(rèn)知缺乏，應(yīng)充分發(fā)揮村衛(wèi)生室對基本藥物制度的宣傳作用

調(diào)查顯示，僅有16.07%的受訪者在村衛(wèi)生室接受過“基本藥物制度”的宣傳。知道村醫(yī)所開藥物是基本藥物的占13.47%，會(huì)主動(dòng)要求使用基本藥物的占12.42%。其中，63.71%的村民希望通過醫(yī)生講解來了解基本藥物制度。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)山東省832個(gè)村民對基本藥物知曉率為31.25%，通過醫(yī)生來知曉基本藥物制度的占35.00%[3]；還有調(diào)查發(fā)現(xiàn)江西省481名農(nóng)村居民聽說過國家基本藥物制度的占52.80%，通過醫(yī)生了解基本藥物制度的占21.30%[4]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)村居民對基本藥物的認(rèn)知度低于其他調(diào)查。農(nóng)村居民的文化程度較低，信息相對閉塞，基本醫(yī)療可及性較差，影響村民對基本藥物政策的接受程度；同時(shí)，信息來源可靠性、認(rèn)知途徑、信息傳達(dá)速度和次數(shù)都是影響村民對基本藥物制度認(rèn)知和態(tài)度變化的重要因素。在實(shí)際調(diào)查中發(fā)現(xiàn)在基本藥物制度宣傳方式的選擇上，村民更希望通過醫(yī)生講解來了解基本藥物信息。大多數(shù)村民患病首診選擇村衛(wèi)生室，村衛(wèi)生室是基本藥物信息傳播的一個(gè)重要平臺。但由于村醫(yī)自身認(rèn)知不足等因素影響，基層醫(yī)務(wù)人員很少主動(dòng)宣傳基本藥物制度，導(dǎo)致農(nóng)村居民對基本藥物缺乏認(rèn)可和信賴。[5]因此，應(yīng)以村衛(wèi)生室和其他基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為宣傳的陣地，向公眾傳播基本藥物政策和基本藥物相關(guān)知識，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識基本藥物，改變不合理的用藥習(xí)慣，促進(jìn)廣大村民支持基本藥物制度。

村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底，在整個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中發(fā)揮著獨(dú)特而重要的作用，為6億多的農(nóng)村居民提供基本衛(wèi)生服務(wù)，與農(nóng)民關(guān)系最為密切。調(diào)查顯示，有78.11%農(nóng)村居民對村衛(wèi)生室基本藥物整體上是滿意的，總體滿意度得分為74.90分。由此可見，村衛(wèi)生室基本藥物制度基本能夠滿足村民治療需求，農(nóng)村居民對此持肯定態(tài)度，但還有一定的改善空間?；貧w分析結(jié)果顯示，地區(qū)、看病花費(fèi)變化情況、藥品滿足村民需求情況、村醫(yī)服務(wù)態(tài)度和對基本藥物(包括藥品質(zhì)量、價(jià)格、品種、療效)感受情況都影響村民對村衛(wèi)生室基本藥物制度實(shí)施效果評價(jià)?；舅幬镏贫葘?shí)施以后，村衛(wèi)生室因配備數(shù)量、品種不足、配送不及時(shí)等因素導(dǎo)致藥品缺乏，當(dāng)村衛(wèi)生室不能滿足村民用藥需求時(shí)，村民選擇去上級醫(yī)院或者縣城的藥店購買，村民看病花費(fèi)成本反而增加，基本藥物制度一定程度上影響“引導(dǎo)服務(wù)下沉、合理分流患者”的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。[6]合理的價(jià)格是保證基本藥物可及性和可負(fù)擔(dān)性的基礎(chǔ)[7]，價(jià)格管理和安全保障是提高基本藥物可及性的最重要措施。但由于現(xiàn)存招標(biāo)采購機(jī)制的不足，基本藥物的質(zhì)量和價(jià)格難以兼顧，招標(biāo)中惡性競爭引起低質(zhì)低價(jià)藥品中標(biāo)現(xiàn)象仍然存在，中標(biāo)企業(yè)出現(xiàn)棄標(biāo)、流標(biāo)或以次充好行為，部分一線藥企退出基本藥物市場，影響了基本藥物的配送和供給，基本藥物的質(zhì)量和可及性難以保證。[8]因此，只有進(jìn)一步完善基本藥物招標(biāo)采購體系和藥物質(zhì)量監(jiān)管體系，才能保證居民對基本藥物制度的接受和認(rèn)可。

3.3 村民對基本藥物制度減輕藥品負(fù)擔(dān)感知并不明顯

調(diào)查顯示，有68.12%的村民并沒有感受到基本藥物零差率實(shí)施后看病花費(fèi)有所下降，對基本藥物制度減輕藥品負(fù)擔(dān)的感受并不明顯,與江西和上海的相關(guān)調(diào)查結(jié)果相一致[4,9]。基本藥物制度尤其是零差率銷售的實(shí)施斬?cái)嗔恕耙运庰B(yǎng)醫(yī)”體制的利益鏈條，村衛(wèi)生室藥品收入大大減少，同時(shí)財(cái)政補(bǔ)償難以及時(shí)到位，削弱了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性，基層醫(yī)生主觀上不愿意提供服務(wù)或不愿意使用基本藥物，部分村衛(wèi)生室通過不合理用藥或使用非基本藥物來增加收入。此外，由于藥品的零售價(jià)格差別不大,部分藥品中標(biāo)價(jià)格甚至高于市場價(jià)格，村民到村衛(wèi)生室或者去藥店購藥的負(fù)擔(dān)并沒有顯著差異，因此居民村民對基本藥物制度減輕藥品負(fù)擔(dān)感受并不明顯。[9]

3.4 基本藥物不能完全滿足群眾需求，基本藥物目錄需要進(jìn)一步完善

調(diào)查顯示，有一些村民認(rèn)為村衛(wèi)生室的藥品數(shù)目少，村衛(wèi)生室提供藥品的療效不好以及在村衛(wèi)生室買不到想要的藥，有55.04%的村民希望村衛(wèi)生室配備更多藥物，可見村衛(wèi)生室配備的基本藥物并不能完全滿足群眾基本需求。雖然我國的基本藥物制度對基本藥物目錄制定、生產(chǎn)供應(yīng)、采購配送、合理使用、價(jià)格管理、支付報(bào)銷、質(zhì)量監(jiān)管、監(jiān)測評價(jià)等多個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理，但基本藥物制度還處在完善中，特別是目錄在實(shí)際操作中面臨一些問題，首先，國家基本藥物目錄和省增補(bǔ)目錄遴選缺乏科學(xué)統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和方法，主要根據(jù)專家意見，隨意性較大，遴選過程缺乏公開透明，遴選質(zhì)量難以保證。[10]其次，基本藥物目錄中的藥品品種沒有充分考慮到農(nóng)村疾病譜和村民用藥習(xí)慣，村民反映有些常用的藥不能在村衛(wèi)生室買到，基本藥物目錄“用不上”和“不夠用”情況并存。因此基本藥物目錄制度需要進(jìn)一步完善，充分考慮基層用藥需求和各地農(nóng)村疾病譜的狀況[11]，保證基本藥物質(zhì)量和價(jià)格，滿足村民用藥需求，提高村民對村衛(wèi)生室基本藥物制度的評價(jià)。

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直線度誤差的評定一般有最小條件法、兩端點(diǎn)連線法兩種[5]。用最小二乘法最容易實(shí)現(xiàn)最小條件[6]。根據(jù)測量點(diǎn)數(shù)x和輪廓最低點(diǎn)到評定基準(zhǔn)的距離y可以得到最小二乘直線的方程和參數(shù)為：

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(編輯 薛云)

Survey on rural residents’ evaluation of the national essential medicine system in village clinics: Based on survey data from Gansu, Hubei and Zhejiang

WUJing,CHANGRui,LIUJun-an,AOQin,LIANGYuan,WANGQi,LUZu-xun

SchoolofPublicHealth,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Objective: To investigate the evaluation of rural residents for the implementation of the national essential medicine system in village clinics, and to analyze the influencing factors. Our findings will provide the feasibility advice for the improvement of the national essential medicine system in rural areas. Methods: A self-made questionnaire was used to collect data. we select 2 769 rural residents in five counties, all from 20 township hospitals within three provinces by survey. Results: 23.69% of respondents have heard of national essential medicine system and 16.50% of respondents have gained understanding of drug "zero profit" sales, 16.07% of respondents have received the publicity of national essential medicine system in the village clinics; 65.47% of the respondents considered that the drugs in village clinics can meet the basic needs of masses. However, 68.12% of rural residents confirmed the implementation of ‘Zero-Mark-up Policy for Essential Medicines’ did not cut down medical care costs. The overall satisfaction score for the pharmaceutical services was 74.90 points, which indicated a ‘moderate satisfaction’ based on the Likert’s scale. Logistic regression analysis shows that: factors of villagers’ satisfaction for pharmaceutical service are mainly local factors, medical care spending, drugs to meet the needs of the villagers, the drug quality, drug prices, drug efficacy, drug varieties, the service attitude of rural doctor. Conclusions: Most of the rural residents hold a positive attitude to the national essential medicine system. In general, pharmaceutical services provided to the village clinic is quite satisfactory, but the basic drugs do not fully meet the needs of the masses. The role of the village clinics in the system for basic drugs propaganda should be played further to enhance the villagers awareness of basic drugs. At the same time, the national essential medicine system directory should be improved so as to adapt themselves to the demands the villagers medication.

National essential medicine system; Village clinic; Rural residents

國家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目(12BGL113)

吳晶，女(1991年—) ，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)因素與健康。E-mail: 1437375225@qq.com

劉軍安。E-mail:lja10_11@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.006

2015-12-24

2016-01-22