總額預(yù)付和增加基層醫(yī)療資源對(duì)分級(jí)診療的影響
——基于CHARLS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

劉向容

上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200030

總額預(yù)付和增加基層醫(yī)療資源對(duì)分級(jí)診療的影響
——基于CHARLS數(shù)據(jù)的實(shí)證分析

劉向容*

上海交通大學(xué)安泰經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200030

我國(guó)在建立分級(jí)診療制度過(guò)程中，分別通過(guò)對(duì)醫(yī)療資源需求端制定差異化報(bào)銷(xiāo)比例，對(duì)供給端進(jìn)行資源結(jié)構(gòu)性調(diào)整，以引導(dǎo)患者向基層流動(dòng)就診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源更高效利用，緩解看病難、看病貴的社會(huì)問(wèn)題。本文采用2013年“中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”(CHARLS)數(shù)據(jù)，運(yùn)用Logit回歸模型，分析預(yù)付制及增加基層醫(yī)療資源是否促進(jìn)了患者到基層接受門(mén)診治療。實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)：總額預(yù)付以及增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師資源對(duì)分級(jí)診療的促進(jìn)作用顯著；但單純?cè)黾尤司鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量對(duì)患者到基層就診沒(méi)有明顯吸引力。后續(xù)政策可考慮進(jìn)一步完善總額預(yù)付制度、促進(jìn)基層醫(yī)療資源質(zhì)量的提高，并引導(dǎo)患者轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，以實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療效果，調(diào)節(jié)醫(yī)療資源供給與需求不均衡的矛盾。

分級(jí)診療； 總額預(yù)付； 基層醫(yī)療

看病難、看病貴問(wèn)題的重要原因在于醫(yī)療資源和患者醫(yī)療需求在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配的不均衡。醫(yī)療需求過(guò)度向上集中，導(dǎo)致三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療資源供不應(yīng)求，難以發(fā)揮其診治急危重癥和疑難雜癥的功能；而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展較慢，服務(wù)能力不足，同時(shí)資源利用效率不高。在人口老齡化背景下醫(yī)療需求將持續(xù)擴(kuò)大，單純提高整體醫(yī)療資源供給能力將難以為繼。分級(jí)診療制度旨在通過(guò)優(yōu)化醫(yī)療資源供給與需求的配置結(jié)構(gòu)，建立患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)約束機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療資源及特定病種患者向基層流動(dòng)，建立“社區(qū)首診制”，以改善當(dāng)前的不均衡局面。2015年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))明確提出，以加強(qiáng)基層為重點(diǎn)完善分級(jí)診療服務(wù)體系以及發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)作用。

分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)需要三個(gè)前提：一是大醫(yī)院愿意將前來(lái)就診的病人向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分流；二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具備提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的能力；三是患者愿意前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受治療。[1]為此，政府分別推出了對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)政策。

在大醫(yī)院激勵(lì)方面，調(diào)整醫(yī)保支付制度，實(shí)行總額預(yù)付，超出定額部分，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。在預(yù)付制下政府醫(yī)保部門(mén)按照一定的分配規(guī)則確定每一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用總額，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總額幅度內(nèi)為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，剩余部分歸醫(yī)院所有，超支部分由醫(yī)院承擔(dān)。

在提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力方面，運(yùn)用財(cái)政補(bǔ)貼激勵(lì)醫(yī)護(hù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、參與基層醫(yī)療服務(wù)；增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入，改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)硬件；對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)等服務(wù)技能提升項(xiàng)目給予財(cái)政補(bǔ)貼，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生人員的服務(wù)能力。

在提高患者到基層就診意愿方面，主要是通過(guò)設(shè)定差異化的報(bào)銷(xiāo)比例及起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)杠桿作用。如成都地區(qū)實(shí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)于一次性住院醫(yī)療費(fèi)用，一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷(xiāo)比例為35%，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可報(bào)銷(xiāo)65%；三檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在三級(jí)醫(yī)院可報(bào)銷(xiāo)65%，而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院則可報(bào)銷(xiāo)90%；各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例形成較大差異以此引導(dǎo)患者向基層流動(dòng)。[2]江蘇鹽城對(duì)于新農(nóng)合門(mén)診患者，衛(wèi)生室就診可報(bào)銷(xiāo)50%比例，而在縣醫(yī)院就診僅可報(bào)銷(xiāo)20%比例；對(duì)于住院患者，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，200元起付，報(bào)銷(xiāo)比例為85%，而在縣醫(yī)院400元起付，報(bào)銷(xiāo)比例為70%。[3]

政策是否達(dá)到了預(yù)期的效果，已引起研究者的關(guān)注。第一類(lèi)研究主要關(guān)注醫(yī)保覆蓋是否影響了患者的就診選擇，例如新農(nóng)合對(duì)不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)定了不同的起付線(xiàn)及報(bào)銷(xiāo)比例標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)比較患者是否加入新農(nóng)合而在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇上表現(xiàn)的差異來(lái)判斷醫(yī)保政策對(duì)分級(jí)診療的影響。有學(xué)者采用中國(guó)營(yíng)養(yǎng)和健康調(diào)查(CNHS)2004年及2006年的數(shù)據(jù)實(shí)證檢驗(yàn)了加入新農(nóng)合對(duì)分級(jí)診療的影響，發(fā)現(xiàn)在新農(nóng)合開(kāi)展的早期(2004年)促進(jìn)了患者到基層就診，但2006年起該效果已經(jīng)不顯著，這可能是因?yàn)獒t(yī)療需求的增長(zhǎng)快于醫(yī)療服務(wù)供給而引起價(jià)格上漲，以及縣、鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間巨大的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差異所致。[4]另有基于CNHS2004年數(shù)據(jù)的實(shí)證檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)加入醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，同時(shí)降低了患者到非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的概率。[5]第二類(lèi)研究則直接檢驗(yàn)差異化的報(bào)銷(xiāo)比例及起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)是否實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療效果。有學(xué)者采用雙重差分模型檢驗(yàn)了成都市醫(yī)?；鸬钠蛐栽O(shè)定是否影響了住院患者的就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇，結(jié)果顯示醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例設(shè)定上更有利于引導(dǎo)患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，但醫(yī)保補(bǔ)償對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇只有微弱的影響，醫(yī)保補(bǔ)償?shù)膬r(jià)格調(diào)節(jié)作用還不足以改變當(dāng)前患者對(duì)大醫(yī)院的偏好。[2]另有研究對(duì)比了江蘇無(wú)錫、鹽城、揚(yáng)州三市門(mén)診及住院起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例以及農(nóng)村居民就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差異，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例比縣醫(yī)院更高、起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)比縣醫(yī)院更低的揚(yáng)州、鹽城兩地農(nóng)村居民在基層就診的比例更高；而在無(wú)錫，由于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付標(biāo)準(zhǔn)差異并不明顯，更多的患者在縣醫(yī)院就診。[3]

既有研究表明，設(shè)定差異化的醫(yī)保補(bǔ)償方式可以影響患者的就診機(jī)構(gòu)選擇，偏向基層的補(bǔ)償方式有助于患者向基層流動(dòng)；但其影響大小也取決于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保補(bǔ)償?shù)牟町惢潭?、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等因素。這些研究主要從醫(yī)療資源需求方的角度，在控制患者個(gè)體背景因素后，檢驗(yàn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策對(duì)分級(jí)診療效果的影響，但對(duì)醫(yī)療資源供給端的調(diào)節(jié)政策關(guān)注較少。因此本文在借鑒已有研究基礎(chǔ)上，重點(diǎn)討論醫(yī)療資源供給端的調(diào)節(jié)政策對(duì)分級(jí)診療效果的影響，特別是預(yù)付制度的推行及增加基層醫(yī)療資源等政策措施是否影響了患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)門(mén)診服務(wù)的利用。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

本文數(shù)據(jù)主要來(lái)源于2013年中國(guó)健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)及《2014中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》。CHARLS覆蓋全國(guó)150個(gè)縣級(jí)單位，450個(gè)村級(jí)單位，約1萬(wàn)戶(hù)家庭中的1.7萬(wàn)人；調(diào)查內(nèi)容包括被調(diào)查者個(gè)人基本信息、家庭結(jié)構(gòu)和經(jīng)濟(jì)支持、健康狀況、體格測(cè)量、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險(xiǎn)、工作、退休和養(yǎng)老金、收入、消費(fèi)、資產(chǎn)、社區(qū)基本情況等。本文僅討論門(mén)診就診情況，故從1.7萬(wàn)個(gè)樣本中篩選出患病并接受門(mén)診治療的樣本，剔除數(shù)據(jù)不全的樣本，最終得到2 048個(gè)有效樣本。進(jìn)而根據(jù)《2014中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》補(bǔ)充樣本患者所在省級(jí)單位醫(yī)療資源供給情況；并通過(guò)檢索、查閱樣本患者所在地醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)文件得到該省級(jí)單位轄區(qū)內(nèi)預(yù)付制實(shí)施信息。

1.2 模型設(shè)計(jì)

為檢驗(yàn)預(yù)付制推行及增加基層醫(yī)療資源是否引導(dǎo)了患者向基層流動(dòng)，本文將患者在門(mén)診治療中是否在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受就診作為被解釋變量，患者所在地預(yù)付制推行情況、患者所在地基層醫(yī)療資源供給情況作為解釋變量。參考既有對(duì)患者就診選擇的研究[2-9]，控制患者的個(gè)體背景特征，主要包括四類(lèi)：第一類(lèi)是人口學(xué)特征，包括患者性別、年齡、文化程度、居住地；第二類(lèi)是經(jīng)濟(jì)特征，即患者的收入水平；第三類(lèi)是病理特征，即患者健康自評(píng)、是否復(fù)診；第四類(lèi)是醫(yī)保特征，即患者加入的醫(yī)保種類(lèi)；同時(shí)亦控制非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源供給情況。最終回歸模型如模型一：

Logit(P)=P(Local=1)=β0+β1Budget+

β2Lavinst+β3Lavdoc+∑βiControli+ε

在實(shí)證檢驗(yàn)中采用Logit回歸。其中，Local為患者是否在基層就診，當(dāng)患者最終在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診時(shí)Local賦值為1，未在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診賦值為0；Budget為總額預(yù)付制推行情況；Lavinst為患者所在省級(jí)單位人均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量；Lavdoc為患者所在省級(jí)單位基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量；Control為控制變量。本文采用STATA12.0回歸分析。

1.3 變量定義

1.3.1 被解釋變量：患者是否在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受門(mén)診治療

對(duì)于患者的門(mén)診就診，如果患者在村診所、衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受治療，則賦值為1；如果患者在醫(yī)院(非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu))就診，則賦值為0。

1.3.2 解釋變量：總額預(yù)付制推行情況、基層醫(yī)療資源供給

總額預(yù)付制的實(shí)施情況：由于數(shù)據(jù)的可得性，本文以患者所在省級(jí)單位預(yù)付制的推行力度衡量患者在就診選擇時(shí)面臨的預(yù)付制度環(huán)境。具體根據(jù)該省醫(yī)保部門(mén)的文件并結(jié)合相關(guān)新聞報(bào)道判斷截至2013年底，預(yù)付制在該省的相對(duì)推行進(jìn)度，如果患者所在省已全面推行預(yù)付制度，賦值為2，部分推行的賦值為1，沒(méi)有推行的賦值為0，以反映患者所在省級(jí)單位預(yù)付制實(shí)施的相對(duì)完善程度。樣本所涉及的28個(gè)省級(jí)單位中，11個(gè)已全面推行，10個(gè)部分推行，尚有7個(gè)沒(méi)有推行預(yù)付制度。

表1 各省級(jí)單位總額預(yù)付制度推行程度

注：以上為截至2013年底的情況

基層醫(yī)療資源供給情況：醫(yī)療資源的供給可以從醫(yī)療資源的數(shù)量、質(zhì)量、價(jià)格、可及性等角度衡量?；跀?shù)據(jù)的可得性，本文以患者所在省級(jí)單位人均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量衡量基層醫(yī)療資源的可及性，以單位基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量衡量基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

1.3.3 控制變量

參考既有研究[2-9]，控制患者的背景特征變量，包括：人口學(xué)特征(性別、年齡、文化程度、居住地)、經(jīng)濟(jì)特征(家庭人均收入)、病理特征(健康自評(píng)、是否復(fù)診)以及患者加入的保險(xiǎn)種類(lèi)。同時(shí)亦控制非基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源供給情況，即人均醫(yī)院數(shù)量與單位醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量。

變量定義與描述性統(tǒng)計(jì)匯總見(jiàn)表2。描述性統(tǒng)計(jì)顯示61%的樣本患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受門(mén)診治療。盡管人均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有量顯著高于人均醫(yī)院擁有量，但基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師資源卻遠(yuǎn)落后于醫(yī)院，平均每家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師1.22人，而平均每家醫(yī)院擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師63.28人?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以其數(shù)量眾多、分布廣泛、具有便利性等特點(diǎn)接納了大量患者，但以醫(yī)師數(shù)量表現(xiàn)出的服務(wù)能力卻與醫(yī)院差距較大。

表2 變量定義與描述性統(tǒng)計(jì)

注：總額預(yù)付制推行程度數(shù)據(jù)根據(jù)檢索整理得到；人均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、單位基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、人均醫(yī)院數(shù)、單位醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)來(lái)源于《2014中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》；其他數(shù)據(jù)均來(lái)自CHARLS。

2 結(jié)果

為避免共線(xiàn)性對(duì)回歸結(jié)果的影響，首先計(jì)算了各變量方差膨脹因子(Variance Inflation Factor,VIF)值。各變量的VIF值均在5以?xún)?nèi)，說(shuō)明變量間不存在較為嚴(yán)重的多重共線(xiàn)性問(wèn)題。多元回歸分析結(jié)果顯示，總額預(yù)付制的推行以及增加單位基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量顯著促進(jìn)了患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受門(mén)診治療；但增加人均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量不能顯著提高患者基層就診概率?？刂谱兞恐?，城鎮(zhèn)居民相比農(nóng)村居民基層就診概率更低；加入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療的居民基層就診概率顯著降低；增加人均醫(yī)院擁有數(shù)量，提高單位醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量均顯著降低了患者在基層就診概率。是否加入新農(nóng)合、其它保險(xiǎn)類(lèi)別及患者的性別、年齡、文化程度、家庭人均收入、健康自評(píng)、是否復(fù)診等因素對(duì)基層就診概率沒(méi)有顯著影響。

表3 患者基層就診影響因素分析

注：***表示在1%水平上顯著，**表示在5%水平上顯著，*表示在10%的水平上顯著；經(jīng)White異方差調(diào)整。

3 討論

3.1 總額預(yù)付制推行對(duì)分級(jí)診療的影響

總額預(yù)付制回歸系數(shù)為正，且在5%水平上顯著?？傤~預(yù)付制的推行提高了患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受門(mén)診治療的概率，促進(jìn)了患者向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流動(dòng)。在總額預(yù)付制下醫(yī)療服務(wù)供給方有動(dòng)機(jī)改變患者傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念與習(xí)慣，引導(dǎo)患者到基層就診，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置及自身收益的提高；但另一方面也可能造成患者更低水平的醫(yī)療保障，提高患者的就醫(yī)成本。由于醫(yī)療服務(wù)信息不對(duì)稱(chēng)的特點(diǎn)，患者就診行為受醫(yī)師建議的影響，在總額費(fèi)用確定的前提下，醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)收益最大化就要主動(dòng)降低成本，因而有動(dòng)機(jī)引導(dǎo)部分病種患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)引導(dǎo)的激勵(lì)機(jī)制對(duì)于培養(yǎng)患者合理就醫(yī)習(xí)慣具有重要意義。但同時(shí)，總額預(yù)付制度也有負(fù)面效應(yīng)，由于總額預(yù)付制度是使定點(diǎn)醫(yī)院在總額幅度內(nèi)為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，非醫(yī)?；颊哚t(yī)療費(fèi)用不在總額幅度范圍內(nèi)，因此定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用完醫(yī)保額度后便有動(dòng)機(jī)推諉醫(yī)?；颊呋蛘T導(dǎo)醫(yī)保患者放棄醫(yī)保補(bǔ)償進(jìn)行治療。若醫(yī)?；颊邎?jiān)持使用醫(yī)保，就要被迫向低層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移；若患者被要求不使用醫(yī)保，也會(huì)傾向于向服務(wù)價(jià)格更低的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移接受治療。這雖然促進(jìn)了患者向低層級(jí)機(jī)構(gòu)流動(dòng)，但卻會(huì)降低患者的醫(yī)療保障水平。

3.2 增加基層醫(yī)療資源對(duì)分級(jí)診療的影響

單位基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量回歸系數(shù)為正，且在5%水平上顯著；人均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量回歸系數(shù)雖為正卻并不顯著。作為對(duì)比，單位醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量及人均醫(yī)院數(shù)量回歸系數(shù)均在1%水平上顯著為正，提高單位醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量及人均醫(yī)院數(shù)量降低了患者基層就診概率。單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量對(duì)患者影響是一致的，提高該層級(jí)單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師數(shù)量將增加患者到該層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的概率；但人均醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的影響具有不對(duì)稱(chēng)性，單位基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量對(duì)患者基層就診概率影響為正，但并不顯著，而人均醫(yī)院數(shù)量則對(duì)患者醫(yī)院就診概率有顯著正向影響。

患者就診半徑內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的多寡影響患者就診的便利性，但患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量更為看重。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量不能滿(mǎn)足患者需求，單純?cè)黾訖C(jī)構(gòu)數(shù)量不能夠吸引患者到基層就診?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)對(duì)患者吸引力不足，人均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量與患者基層就診概率雖然正相關(guān)，但并不顯著。執(zhí)業(yè)醫(yī)師資源是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要衡量因素，提高單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量有助于提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。單位基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量與患者基層就診概率在5%水平上正相關(guān)。與此對(duì)比，醫(yī)院醫(yī)療資源質(zhì)量較高，而包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師在內(nèi)的醫(yī)療資源供給緊張，處于供不應(yīng)求的狀態(tài)，進(jìn)一步增加人均醫(yī)院數(shù)量及單位醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量，提高了患者到醫(yī)院就診的便利性，并有助于緩解醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的狀態(tài)，使得醫(yī)院可以服務(wù)更多患者，患者從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)流向醫(yī)院。另一個(gè)可能的原因在于患者的就醫(yī)觀念和習(xí)慣。由于前期醫(yī)療資源集中于醫(yī)院而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源不足、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較低，使得患者形成了“大醫(yī)院好”、“就醫(yī)就去大醫(yī)院”的就診觀念。當(dāng)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源供給同時(shí)增加時(shí)，患者受既有觀念影響，仍?xún)A向選擇大醫(yī)院就診。

3.3 控制變量分析

居住在城鎮(zhèn)地區(qū)的患者更傾向去醫(yī)院就診，與基層就診概率在10%水平上顯著負(fù)相關(guān)。醫(yī)療服務(wù)能力更強(qiáng)的醫(yī)院主要分布集中在城鎮(zhèn)地區(qū)，城鎮(zhèn)居民患者去醫(yī)院就診的便利性程度較居住在農(nóng)村的患者更高，更傾向于去醫(yī)療資源更為豐富的醫(yī)院就診。

患者家庭人均收入水平與患者基層就診概率負(fù)相關(guān)，但并不顯著。大醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格更高，更符合高收入群體的就診需求，較低收入群體更可能選擇在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。分析樣本中約67%的患者就診費(fèi)用在300元以下，同時(shí)樣本患者平均家庭人均年收入約為8 000元。由于門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用較低，患者經(jīng)濟(jì)實(shí)力對(duì)就診的制約體現(xiàn)得不夠明顯。

患者自評(píng)健康程度越差，基層就診概率越低，但回歸系數(shù)并不顯著。理論上，健康程度低的患者更可能到大醫(yī)院接受治療，健康程度高的患者更可能就近在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療。但實(shí)證并不支持這一論斷，患者的就診選擇并沒(méi)有考慮其自身的健康程度，這可能反映了當(dāng)前患者較盲目地“有病就去大醫(yī)院“的現(xiàn)狀。

不同的醫(yī)保種類(lèi)對(duì)患者是否在基層就診影響不同。獲得城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、公費(fèi)醫(yī)療覆蓋的患者更傾向去醫(yī)院就診；而加入新農(nóng)合盡管與基層就診概率正相關(guān)，但并不顯著。醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋對(duì)患者基層就診概率影響存在相互抵消的正反雙向效應(yīng)：第一，醫(yī)保補(bǔ)償降低了患者實(shí)際支付的醫(yī)療成本，提高了患者對(duì)醫(yī)療價(jià)格更高的大醫(yī)院的承受度；第二，醫(yī)保對(duì)患者在不同層級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診設(shè)定了差異化的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)降低基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)和提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)比例以引導(dǎo)患者向基層流動(dòng)?；貧w結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、公費(fèi)醫(yī)療類(lèi)患者第一種效應(yīng)占主導(dǎo)；而對(duì)于新農(nóng)合患者兩種效應(yīng)抵消后對(duì)基層就診概率已經(jīng)沒(méi)有顯著影響。雖然新農(nóng)合的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)且補(bǔ)償設(shè)定更有利于基層就診，但同時(shí)新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主，只有規(guī)定的(少數(shù))項(xiàng)目才能得到報(bào)銷(xiāo)，而對(duì)于這些項(xiàng)目患者可能更愿意去服務(wù)能力更強(qiáng)的醫(yī)院接受治療。

4 結(jié)論與建議

患者是否到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接受治療受到自身背景因素影響，也受到政策環(huán)境的影響。當(dāng)前大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)容量剩余且服務(wù)能力不足，政策欲改善這種醫(yī)療資源利用的不平衡。本文重點(diǎn)考察了預(yù)付制的推行及增加基層醫(yī)療資源是否促進(jìn)了分級(jí)診療的實(shí)現(xiàn)。實(shí)證研究發(fā)現(xiàn)：預(yù)付制的推行以及增加基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)師資源顯著提高了患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診的概率；但由于患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)能力的要求以及就醫(yī)理念、習(xí)慣的影響，僅增加人均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量并不能吸引患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理配置與供需平衡，醫(yī)療資源需求端政策及供給端政策均有進(jìn)一步完善的空間。

(1)對(duì)于醫(yī)療資源需求端，加強(qiáng)宣傳，鼓勵(lì)居民在特定病種治療中將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為首診機(jī)構(gòu)。實(shí)證檢驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于增加人均醫(yī)院數(shù)量，增加人均基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量不能顯著吸引患者到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診，同時(shí)患者的就診選擇也并沒(méi)有考慮自身的健康狀況,這可能反映出患者對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信任度較弱。通過(guò)加強(qiáng)宣傳工作促進(jìn)患者形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的良好就醫(yī)習(xí)慣，這對(duì)于建立合理的醫(yī)療服務(wù)新格局有重要的作用。

(2)對(duì)于醫(yī)療資源供給端，繼續(xù)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，持續(xù)提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承接常見(jiàn)病患者的能力。一方面，持續(xù)鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展的多樣化，引導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，擴(kuò)大基層醫(yī)療服務(wù)供給，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提高各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量；并改善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在居民生活區(qū)域內(nèi)的合理布局，增加居民就診的便捷性。另一方面，建立大醫(yī)院有資歷醫(yī)師向基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)流動(dòng)的激勵(lì)機(jī)制，提升基層在崗醫(yī)師的學(xué)歷層次與執(zhí)業(yè)技能以及落實(shí)基層醫(yī)師的標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)機(jī)制，以進(jìn)一步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。

(3)通過(guò)科學(xué)制定、實(shí)施總額預(yù)付制度支付標(biāo)準(zhǔn)及配套的監(jiān)督、激勵(lì)措施，進(jìn)一步發(fā)揮其系統(tǒng)性的資源配置作用。在制定總額預(yù)付制度的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，既要統(tǒng)一計(jì)算規(guī)則，確保公平，又要充分考慮各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，繼續(xù)通過(guò)醫(yī)?；鹳x予各類(lèi)資源不同的權(quán)重，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為調(diào)整醫(yī)療資源供給結(jié)構(gòu)而主動(dòng)引導(dǎo)患者需求的合理流動(dòng)。同時(shí)，為避免總額預(yù)付制下推諉醫(yī)保病人和誘導(dǎo)醫(yī)保病人放棄醫(yī)保補(bǔ)償?shù)默F(xiàn)象發(fā)生，應(yīng)完善配套的激勵(lì)約束措施，如細(xì)化相關(guān)的監(jiān)督評(píng)價(jià)辦法，對(duì)醫(yī)院符合引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的行為進(jìn)行額外補(bǔ)償或獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)于推諉醫(yī)保病人和誘導(dǎo)醫(yī)保病人放棄醫(yī)保補(bǔ)償?shù)男袨檫M(jìn)行懲罰。

實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療需要醫(yī)療資源需求端政策與醫(yī)療資源供給端政策、醫(yī)保支付制度、主要制度與配套措施等多方面相互配合，各個(gè)環(huán)節(jié)相互促進(jìn)。

5 本研究的局限性

受限于數(shù)據(jù)的可得性，本文以省級(jí)層面預(yù)付制的推行力度來(lái)衡量患者面臨的預(yù)付制實(shí)施環(huán)境；以省級(jí)層面的人均醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量、單位醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師數(shù)量衡量患者面臨的醫(yī)療資源供給環(huán)境。在進(jìn)一步的研究中，可以采取微觀調(diào)研數(shù)據(jù)，獲得基于個(gè)體層面患者面臨的預(yù)付制環(huán)境，并對(duì)預(yù)付制通過(guò)影響醫(yī)院進(jìn)而影響患者的路徑進(jìn)行量化分析；同時(shí)可以進(jìn)一步優(yōu)化研究方法，考察政策實(shí)施前后患者基層就診概率的改變。

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(編輯 劉博)

An empirical analysis of the effect of global budget and efforts to increase local community healthcare resource on tiered healthcare system: Based on the CHARLS

LIUXiang-rong

AntaiCollegeofEconomicsandManagement,ShanghaiJiaoTongUniversity,Shanghai200030,China

Different compensated rates for health care resources requirements and supply distribution adjustment have been applied under tiered health care system which guides the patients flow to primary health care institutions to use healthcare resources more efficiently. The main purpose is to address the social problems of expensive and hard-to-visit a doctor. This paper runs a Logit regression model to analyze the prepaid system in the global budget and examine whether efforts to increase primary health care resource have led patients to receive local treatment at the primary level based on CHARLS Data of 2013. Empirical findings show that applying global budget policy of increasing total amount and local physicians per primary medical institutions significantly increase the attendance probability while simply increasing the number of per capita primary medical institutions has no apparent effects. This paper suggests the follow-up policies to balance the health care resources requirement and supply in order to further improve the total prepaid system in the global budget policy and improve the primary health care resource quality, and guide the medical treatment for patients with changing rules. This will also help in achieving the balanced tiered health care system.

Tiered health care system; Global budget; Primary health care

863計(jì)劃項(xiàng)目(2015AA020105)；國(guó)家自然科學(xué)基金(71273176，71573175)

劉向容，女(1990年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)。E- mail: liuxiangrong@sjtu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.003

2015-12-13

2016-01-15