我國部分地區(qū)分級診療政策實踐的比較分析

鄭 英 李 力 代 濤

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

·分級診療·

我國部分地區(qū)分級診療政策實踐的比較分析

鄭 英*李 力 代 濤

中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

為了解我國部分典型地區(qū)分級診療政策的特點與實踐中存在的問題，通過梳理上海市、浙江省杭州市、福建省廈門市、陜西省延安市、甘肅省平?jīng)鍪?、寧夏自治區(qū)鹽池縣、廣東省東莞市等地區(qū)分級診療相關(guān)政策內(nèi)容，將其分級診療的做法分為綜合網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)療集團推動、醫(yī)保主導和需方引導等類型，對其服務(wù)提供方式、籌資支付機制、管理考核機制、人才培養(yǎng)機制、藥品供應機制、信息共享機制等方面進行了深入分析。研究發(fā)現(xiàn)，不同地區(qū)分級診療政策的切入點和側(cè)重有所差異；普遍重視改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮其引導和制約作用；部分地區(qū)重視完善與服務(wù)模式相適應的基層衛(wèi)生人才保障和藥品供應制度；政策措施的綜合性、聯(lián)動性有待加強；與國際成熟做法仍存在一定差距。建議以完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為抓手，因地制宜、循序漸進地推進分級診療；建立與政策目標一致、相容的激勵約束機制；加強政策措施的綜合性、聯(lián)動性；健全基層衛(wèi)生人才保障和藥品供應機制，提升基層服務(wù)能力。

分級診療； 政策措施； 比較分析

新一輪醫(yī)改以來，國家逐步加強分級診療的頂層設(shè)計，不斷明確其實施路徑和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。[1]2009 年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診。2014年，《政府工作報告》要求通過加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等措施，健全分級診療體系，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)可及性。2015年，《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》指出逐步實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治，建立并完善分級診療模式。同年，《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》部署加快推進分級診療制度建設(shè)，形成科學有序就醫(yī)格局，提高人民健康水平，進一步保障和改善民生。[2]目前，地方結(jié)合上述文件要求開展了積極探索與實踐。截至2015年底，全國已有24個省份出臺了分級診療相關(guān)文件，公立醫(yī)院綜合改革試點城市全部啟動該項改革，超過50%的縣(區(qū)、市)啟動基層首診負責制試點。[3]總體來看，地方實踐取得了階段性成效，但仍處于探索階段，普遍面臨基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足，不同級別和類型醫(yī)療機構(gòu)功能定位不清、缺少分工協(xié)作，分級診療體系內(nèi)部缺乏有效的激勵約束機制等問題。[4-6]

分級診療是良好醫(yī)療衛(wèi)生制度運行的結(jié)果，是衛(wèi)生系統(tǒng)的一種良性狀態(tài)[5]，需要一系列體制機制的支撐和保障[6-7]，以實現(xiàn)醫(yī)療資源配置和使用效率最大化的目的[8-9]。本研究系統(tǒng)梳理了上海市、浙江省杭州市、福建省廈門市、陜西省延安市、甘肅省平?jīng)鍪小幭淖灾螀^(qū)鹽池縣、廣東省東莞市等七個地方分級診療的政策措施，比較不同做法的特點，分析存在的問題，并提出相應的政策建議。

1 資料與方法

選擇地方分級診療實踐中受關(guān)注度較高的上海市、浙江省杭州市、福建省廈門市、陜西省延安市、甘肅省平?jīng)鍪小幭淖灾螀^(qū)鹽池市、廣東省東莞市作為研究對象。在中國知網(wǎng)(CNKI) 、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫以及相關(guān)政府網(wǎng)站中進行文獻檢索，查找2013—2015年上述七個地區(qū)分級診療相關(guān)政策文件與資料。同時，赴浙江省杭州市、福建省廈門市、陜西省延安市、甘肅省平?jīng)鍪械鹊貐^(qū)開展現(xiàn)場調(diào)研，對衛(wèi)生行政部門、醫(yī)保部門、財政部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和患者等利益相關(guān)者進行座談和個人深入訪談。采用政策內(nèi)容分析法，借鑒WHO六模塊理論，從服務(wù)提供方式、籌資支付機制、管理考核機制、人才培養(yǎng)機制、藥品供應機制、信息共享機制等六個方面[10]，對各地分級診療實踐做法進行分析比較。

服務(wù)提供方式主要包括服務(wù)內(nèi)容、提供方組成及其功能定位等。籌資支付和管理考核機制是影響服務(wù)提供方式以及各利益相關(guān)方行為最直接、最關(guān)鍵的激勵約束機制，分別作用于服務(wù)提供方和需求方；作用于供方的分為由財政補助、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付方式、行政部門管理考核等組成的外部激勵約束機制和由內(nèi)部管理考核、薪酬分配等組成的內(nèi)部激勵約束機制；作用于需方的主要有簽約服務(wù)、醫(yī)保支付方式等機制。人才培養(yǎng)、藥品供應和信息共享機制是提供人才、藥品、信息等生產(chǎn)要素的保障機制，為確保服務(wù)提供方式有效開展、分級診療體系順利構(gòu)建和持續(xù)運行提供支撐。

2 結(jié)果

依據(jù)研究框架，這七個地區(qū)的做法大體可分為四種類型：一是綜合網(wǎng)絡(luò)型，以上海市、福建省廈門市、浙江省杭州市為代表。以提供連續(xù)性、覆蓋全生命周期的健康服務(wù)為目標，以老年人、慢性病等為切入點，構(gòu)建以全科醫(yī)生為核心的“網(wǎng)絡(luò)型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，對作用于供方和需方的籌資支付機制、管理考核機制進行同步調(diào)整，并強化人才、藥品供應、信息共享機制。二是醫(yī)療集團推動型，以陜西省延安市為代表。以提供分級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目標，組建“金字塔型”醫(yī)療集團(緊密型醫(yī)療聯(lián)合體)，重點改革內(nèi)部籌資支付機制、管理考核機制，形成集團內(nèi)部激勵相容局面，配套強化人才、藥品、信息等支撐體系，同時調(diào)整對需方的醫(yī)保支付方式。三是醫(yī)保主導型，以甘肅省平?jīng)鍪?、寧夏自治區(qū)鹽池縣為代表。以當?shù)爻Ｒ姴榍腥朦c，注重發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(即當?shù)馗采w率高的基本醫(yī)保)的引導和制約作用，在合理界定各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療病種范圍基礎(chǔ)上，探索以總額預付為基礎(chǔ)的按病種支付方式，并對首診及依規(guī)轉(zhuǎn)診參保者采取降低起付線、提高共付比例等措施。四是需方引導型，以廣東省東莞市為代表。側(cè)重利用醫(yī)保支付方式，引導需方行為，形成“正三角形”需求結(jié)構(gòu)，倒逼供給結(jié)構(gòu)調(diào)整(表1)。

表1 部分典型地區(qū)分級診療政策實踐比較

注：“—”表示無。

2.1 服務(wù)提供方式

第一種類型主要以康復護理需求為主的特定人群為切入點，探索構(gòu)建以全科醫(yī)生為核心的“網(wǎng)絡(luò)型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供體系。服務(wù)內(nèi)容不僅限于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)，重視向預防保健、康復護理等健康服務(wù)領(lǐng)域延伸；服務(wù)提供方不僅包括三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，也包括康復護理和家庭醫(yī)生團隊等。例如，上海市優(yōu)先滿足60歲以上老年人和慢性病患者的健康需求，建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、區(qū)級醫(yī)院、市級醫(yī)院 “1+1+1”組合服務(wù)提供體系；廈門市針對糖尿病和高血壓患者，建立“三師共管”服務(wù)團隊，即由1名三級醫(yī)院?？漆t(yī)師、1名社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)師、1名經(jīng)培訓認證的健康管理師組成；杭州市針對老年人，建立醫(yī)養(yǎng)護一體化服務(wù)體系，由以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、醫(yī)院等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，民政、殘聯(lián)等養(yǎng)老照護服務(wù)機構(gòu)所組成。

第二、三種類型重點構(gòu)建“金字塔型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，不包括家庭醫(yī)生和康復護理團隊，向轄區(qū)居民提供醫(yī)療為主的服務(wù)。例如，延安市構(gòu)建以延安大學附屬醫(yī)院為總院，延安大學醫(yī)學院、延安市第二人民醫(yī)院及洛川、延長、志丹3家縣級醫(yī)院為分院，分院就近托管的7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所組成的醫(yī)療集團；平?jīng)鍪?、鹽池縣鞏固由縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所組成的農(nóng)村三級衛(wèi)生保健網(wǎng)。

第四種類型試圖構(gòu)建以全科醫(yī)生為基礎(chǔ)的“金字塔型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，例如，東莞市重點推進家庭醫(yī)生簽約制，服務(wù)內(nèi)容逐步向預防保健領(lǐng)域延伸，但與康復護理服務(wù)體系銜接不夠緊密。

2.2 籌資支付機制

第一種類型主要調(diào)整服務(wù)提供方的籌資支付機制，包括外部的財政補助、醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)保支付機制，以及內(nèi)部的薪酬分配機制等；同時，調(diào)整了需方醫(yī)保支付政策，包括起付線、共付比例等。一是醫(yī)保支付、財政補助力度主要依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)是否提供與其功能定位相符的服務(wù)及其質(zhì)量和數(shù)量來確定。例如，上海市試點按照家庭醫(yī)生簽約數(shù)量核定衛(wèi)生經(jīng)費；廈門市調(diào)整三級公立醫(yī)院普通門診工作量補助為專項補助，引導三級公立醫(yī)院將診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者和一般常見病患者向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)轉(zhuǎn)診；杭州市將經(jīng)批準的有效簽約服務(wù)補助的25%納入市對區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)專項獎勵補助范圍。二是將基層醫(yī)務(wù)人員薪酬分配與簽約及服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量相掛鉤。例如，上海市建立以簽約數(shù)量、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、居民滿意度以及費用控制為主要指標的家庭醫(yī)生收入分配制度；廈門市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建立基于工作數(shù)量、質(zhì)量的績效工資制度，并鼓勵醫(yī)院根據(jù)分級診療需求調(diào)整內(nèi)部分配制度；杭州市依據(jù)簽約服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量和業(yè)務(wù)收入增長等情況增加績效工資總額，績效獎勵向簽約醫(yī)務(wù)人員傾斜。三是適當拉開醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在服務(wù)價格、醫(yī)保支付水平之間的差距。例如，上海市提高公立醫(yī)院服務(wù)價格上限，拉開不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間價格差距；探索建立以簽約服務(wù)質(zhì)量綜合評價為基礎(chǔ)的醫(yī)保預付制。廈門市取消基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)“一般診療費”設(shè)立“診察費”項目，并依據(jù)職稱層級制定5個級別的診察費價格，更好地體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值；實行總額預付和按病種付費，提高醫(yī)保對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診費用總額預付上限，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診參保對象實行500元統(tǒng)籌基金提前免費支付，依規(guī)轉(zhuǎn)診患者具有更高共付比例。杭州市適當提高家庭病床、專家門診等收費標準；依據(jù)簽約上門診療服務(wù)次數(shù)，增加社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)保預付總額，簽約的主城區(qū)基本醫(yī)保參保人門診起付線下降300元。

第二種類型重點在醫(yī)療集團內(nèi)部建立利益共享機制，同時調(diào)整財政補助、薪酬分配以及針對需方的醫(yī)保支付政策。一是市、縣政府仍為醫(yī)院財政投入主體，分院的所在縣財政對總院下派專家相關(guān)費用進行補助，如洛川縣財政每年定補200萬元作為外聘、下派專家補助。二是理順醫(yī)療集團內(nèi)部利益共享機制，如延安大學附屬醫(yī)院可提取洛川分院業(yè)務(wù)增收部分25%作為補償，并對總院下派到分院或基層的人員在職稱評定、評優(yōu)評先、生活保障等方面給予政策傾斜。三是對基本醫(yī)保參保者提高向上轉(zhuǎn)診的起付線，取消向下轉(zhuǎn)診起付線，不按要求轉(zhuǎn)診減少正常共付比例的1/3～1/2。

第三種類型是以改革供需雙方的醫(yī)保支付方式為主要抓手。平?jīng)鍪袑┓讲扇尾》N定額付費和總額預付相結(jié)合的支付方式，規(guī)定簽約服務(wù)范圍內(nèi)病種向外轉(zhuǎn)診按一定額度扣減醫(yī)療機構(gòu)墊付的新農(nóng)合補償資金，鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)開展縣級診療病種的治療可執(zhí)行縣級費用限額標準；針對需方，規(guī)定納入分級診療試點病種管理的患者報銷比例高于普通疾病，不依規(guī)轉(zhuǎn)診者逐年降低共付比例，其幅度與轉(zhuǎn)診機構(gòu)級別成正比。鹽池縣采取次均定額支付和總額預付制相結(jié)合，鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診費用、縣級醫(yī)療機構(gòu)住院費用實行總額預付制，依據(jù)病情需要向三級或?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診患者，其醫(yī)療費用由縣級醫(yī)療機構(gòu)總額預算支出，超支不補，結(jié)余留用；針對需方，將大病納入門診報銷范疇，并適度拉開普通、慢性病、重癥門診和住院費用在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的共付比例差距。

第四種類型重點調(diào)整針對需方的醫(yī)保支付政策，從而引導患者的就診行為。東莞市基本醫(yī)保參保人員在指定社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)就診才能享受門診共付比例(門診搶救除外)，非病情急需情況下直接轉(zhuǎn)到非定點醫(yī)療機構(gòu)或首診不在社區(qū)的，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

2.3 管理考核機制

第一種類型主要采取行政規(guī)制、經(jīng)濟約束等方式，均建立了轉(zhuǎn)診規(guī)范及相應的問責和績效考核機制。如上海市建立家庭醫(yī)生綜合服務(wù)評價體系；廈門市將慢病分級診療工作質(zhì)量納入院長年度目標考核；杭州市實行轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)負責制。

第二種類型重點改革醫(yī)療集團內(nèi)部管理體制。一是醫(yī)療集團具有獨立法人地位，在資源配置上擁有更強治理能力。醫(yī)療集團實行理事會和總醫(yī)院兩級管理體制，理事會的主要職責是決策和監(jiān)管，總院與各分院簽訂一體化管理協(xié)議，對成員醫(yī)院進行管理，實現(xiàn)了部分產(chǎn)權(quán)整合。二是制定符合集團內(nèi)部需求的轉(zhuǎn)診標準和程序，要求二級以上醫(yī)院有全科醫(yī)學科、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)有全科醫(yī)生，實行轉(zhuǎn)出機構(gòu)對患者負責制。

第四種類型主要通過直接行政強制力進行約束。東莞市出臺《城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作實施方案》，明確家庭醫(yī)生團隊的轉(zhuǎn)診標準、流程和要求，如暢通轉(zhuǎn)診渠道、主動接收并閱讀上級醫(yī)療機構(gòu)診療信息，認真做好接收、隨訪、家庭康復指導等承接工作。

2.4 人才培養(yǎng)、藥品供應、信息共享等支撐機制

各類型的做法都注重加強基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)。如上海市將全科醫(yī)師培養(yǎng)作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓重點，開展分層次家庭醫(yī)生繼續(xù)教育等；廈門市申請并取得國家健康管理師培訓試點資格，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在職醫(yī)務(wù)人員(護士、中醫(yī)師、營養(yǎng)師、公共衛(wèi)生師等)中遴選，經(jīng)過健康管理師培訓后從事轄區(qū)居民健康管理工作；杭州市加強基層骨干醫(yī)生重點培訓；延安醫(yī)療集團建立集團人才培養(yǎng)中心和醫(yī)師培訓基地；東莞市設(shè)立全科醫(yī)生培訓項目，啟動“5+3”住院醫(yī)師規(guī)范化培訓新模式。

第一、二種類型涉及完善基本藥物制度，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與公立醫(yī)院藥品采購和使用的銜接。如上海市允許社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在國家基本藥物目錄和本市增補目錄外，選擇配備不超過30種藥品；對于轉(zhuǎn)診回社區(qū)的慢病患者，可延續(xù)上級醫(yī)療機構(gòu)長期用藥醫(yī)囑，藥品經(jīng)第三方配送至患者；簽約且納入慢病管理的患者可單次滿足治療藥物1～2個月用量。廈門市允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展情況，使用基本藥物目錄和一定比例的醫(yī)保目錄藥品，在二級及以上醫(yī)院推行使用一定比例的基本藥物；杭州市根據(jù)大醫(yī)院提供的常用慢性病藥品目錄，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)逐步增配高血壓、糖尿病等共66種常用慢性病藥品；延安市在醫(yī)療集團內(nèi)對慢病治療藥品進行統(tǒng)一配備。

各類型的做法都試圖建立健康信息共享機制。如上海市建立家庭醫(yī)生無線移動應用系統(tǒng)，廈門市構(gòu)建“慢病三師共管”信息管理平臺，杭州市建立全部市級醫(yī)院和城區(qū)45所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相聯(lián)通的雙向轉(zhuǎn)診平臺，延安市構(gòu)建醫(yī)療集團資源共享的檢驗和后勤支持服務(wù)中心，東莞市建立基于居民健康檔案的“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)”等。

3 討論

3.1 不同地區(qū)分級診療政策的切入點和側(cè)重有所差異

由于不同地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展狀況、衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平以及當?shù)鼐用竦闹饕】捣?wù)需求不同，其分級診療政策的切入點和側(cè)重有所差異，體現(xiàn)了因地制宜的特點。以上海市、廈門市、杭州市為代表的綜合網(wǎng)絡(luò)型，側(cè)重擴大連續(xù)性、覆蓋全生命周期的健康服務(wù)供給，以老年人、慢性病患者等康復護理需求最為迫切的特定人群為切入點，推動三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系由“金字塔型”向“網(wǎng)絡(luò)型”轉(zhuǎn)變，將服務(wù)內(nèi)容由傳統(tǒng)治療向預防保健、康復護理領(lǐng)域延伸。以延安市為代表的醫(yī)療集團推動型，著力在醫(yī)療集團內(nèi)部構(gòu)建激勵相容、分工協(xié)作的“金字塔型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，以此作為推動分級診療的重要抓手。平?jīng)鍪小Ⅺ}池縣等醫(yī)保主導型地區(qū)，經(jīng)濟欠發(fā)達，在衛(wèi)生資源有限的條件下，需優(yōu)先解決基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足的問題，以當?shù)爻Ｒ姴榍腥朦c，注重發(fā)揮新型農(nóng)村合作醫(yī)療對供需雙方的引導和制約作用，在縣域構(gòu)建分工協(xié)作的“金字塔型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。東莞市等需方引導型，著力通過調(diào)整需求結(jié)構(gòu)來倒逼供給結(jié)構(gòu)的改變，但缺少促進機構(gòu)分工協(xié)作的具體政策措施。

3.2 普遍重視改革醫(yī)保支付方式，發(fā)揮其引導和制約作用

針對供方，多數(shù)地區(qū)在總額預付制基礎(chǔ)上，探索按病種等多種支付方式改革，建立基于機構(gòu)提供與功能定位相符的服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的醫(yī)保支付機制。如平?jīng)鍪?、鹽池縣明確規(guī)定不同層級、不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需負責診治的具體病種，量化其功能定位，并依據(jù)這些病種診治情況進行醫(yī)保支付。針對需方，除上海市外，其他地區(qū)都實行對基層首診及依規(guī)轉(zhuǎn)診患者增加共付比例或降低起付線，提升分級診療患者基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買能力，反之則降低共付比例、提高起付線，從而影響健康需求結(jié)構(gòu)，促進“正三角”的實際健康需求結(jié)構(gòu)形成，其本質(zhì)是利用價格因素影響人群就診行為，但可能帶來的風險是降低基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性，且在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)效果有限。[11-12]

3.3 部分地區(qū)重視完善與服務(wù)模式相適應的基層衛(wèi)生人才保障和藥品供應制度

上海市、廈門市等綜合網(wǎng)絡(luò)型地區(qū)，為推行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式，建立了與簽約數(shù)量、服務(wù)數(shù)量及質(zhì)量相結(jié)合的薪酬分配機制，以調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員積極性；以繼續(xù)教育為主要手段，保障短期內(nèi)全科醫(yī)生數(shù)量、質(zhì)量，同時逐步建立長效的全科醫(yī)生培養(yǎng)體系，以長期穩(wěn)定保障全科醫(yī)生人才供給。同時，依據(jù)慢性病患者、老年人群的健康需求，允許基層配備部分基本藥物目錄之外的用藥品種，并開具4周及以上“長處方”，保障基層與醫(yī)院用藥連續(xù)性和患者用藥的便利性。其余地區(qū)對基層醫(yī)務(wù)人員薪酬制度、人才培養(yǎng)體系、藥品供應體系等沒有提出具體可操作的政策措施，在當前普遍面臨基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力薄弱、難以很好履行基層首診功能定位的情況下，不利于分級診療的實現(xiàn)。

3.4 分級診療政策措施的綜合性、聯(lián)動性仍有待加強

一是綜合網(wǎng)絡(luò)型地區(qū)雖探索通過多項體制機制的聯(lián)動改革來推進分級診療，但財政補償方式、醫(yī)療服務(wù)價格體系、醫(yī)保支付方式、薪酬分配制度等仍無法反映不同級別、不同類型醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的職責分工特點，機構(gòu)間尚未形成激勵相容的局面。二是醫(yī)療集團推動型地區(qū)在醫(yī)療集團內(nèi)部建立合理的利益分配機制[13]，初步實現(xiàn)了局部(集團內(nèi)部)激勵相容、分工協(xié)作[14]，但由于外部宏觀體制機制尚未同步改革，與地區(qū)內(nèi)其他不同類型、不同層級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)間仍存在競爭非協(xié)作關(guān)系。三是醫(yī)保主導型地區(qū)依據(jù)機構(gòu)診療疾病范圍實施按病種支付方式改革，有助于形成機構(gòu)間激勵相容機制，但對財政補助、醫(yī)療服務(wù)價格、薪酬分配等籌資支付機制調(diào)整力度不足，同時對人才、藥品、信息等支撐體系重視程度不夠，影響籌資穩(wěn)定性及基層服務(wù)能力提升，如未來繼續(xù)擴大病種范圍，該類做法的可持續(xù)性存在隱患。四是需方引導型地區(qū)探索利用家庭醫(yī)生簽約制度和需方醫(yī)保支付方式改革，調(diào)整需求結(jié)構(gòu)，倒逼供給結(jié)構(gòu)調(diào)整，但由于對激勵約束機制調(diào)整不到位，可能導致供給結(jié)構(gòu)調(diào)整動力不足。

3.5 我國分級診療實踐與國際成熟做法仍存在一定差距

從世界范圍來看，國際上沒有一個與我國“分級診療”定義和內(nèi)涵完全吻合的單一名詞[15]，但不同衛(wèi)生體制國家多數(shù)都將整合衛(wèi)生服務(wù)體系作為一項根本衛(wèi)生制度加以建設(shè)和強化，以提高服務(wù)效率、改善居民就醫(yī)連續(xù)性，最終實現(xiàn)控制費用和提高成本效果的目的[16]，這與我國分級診療政策目標相一致。而這種整合衛(wèi)生服務(wù)體系構(gòu)建是一個循序漸進的過程，大體可分為兩個階段，一是構(gòu)建功能定位清晰、協(xié)作良好的“金字塔型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，二是構(gòu)建以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為核心、激勵相容的“網(wǎng)絡(luò)型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系[15]，提供從預防、治療到康復的連續(xù)性、覆蓋全生命周期的健康服務(wù)[17]。國內(nèi)做法與國際成熟做法仍存在一定差距。首先，國內(nèi)分級診療服務(wù)體系仍以“金字塔型”為主，僅做法一具有向“網(wǎng)絡(luò)型”服務(wù)提供體系發(fā)展的趨勢；其次，由于籌資支付和管理考核機制改革“聯(lián)而未動”，相容的激勵約束機制尚未形成；第三，支撐機制與分級診療的政策要求仍存在差距，健康信息共享不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力與其功能定位不相符，基層與上級機構(gòu)用藥銜接性仍存在問題，無法保證患者用藥連續(xù)性等(圖1)。

圖1 國內(nèi)部分地區(qū)分級診療實踐與國際成熟做法的比較

4 政策建議

4.1 以完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為抓手，因地制宜、循序漸進地推進分級診療

應充分考慮地區(qū)社會經(jīng)濟發(fā)展條件等宏觀因素，緊密圍繞不同地區(qū)、不同發(fā)展階段面臨的主要問題和居民健康需求，因地制宜、循序漸進地確定分級診療政策的階段性目標，從而避免“一刀切”或忽略客觀條件盲目追求跨越式發(fā)展等問題。具體來說，對于衛(wèi)生資源較為豐富、“金字塔型”三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系較為健全的地區(qū)，可考慮以老年人、慢性病人群為突破口，科學合理制定和落實醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃，明確分級診療服務(wù)提供體系各級主體的構(gòu)成、配置標準、功能定位及其與體系內(nèi)其他機構(gòu)之間的協(xié)作關(guān)系等，逐步構(gòu)建有序的、分工協(xié)作的“網(wǎng)絡(luò)型”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，整合不同層次主體和不同服務(wù)的技術(shù)、流程和結(jié)構(gòu)，提供圍繞健康需求、連續(xù)、整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。[18]對于衛(wèi)生資源相對薄弱的地區(qū)，可以地區(qū)常見病、多發(fā)病為突破口，建立針對具體疾病的縱向防控服務(wù)模式，優(yōu)先完善“金字塔型”的三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，隨著條件不斷成熟，再進一步構(gòu)建“網(wǎng)絡(luò)型”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

4.2 建立與分級診療政策目標一致、相容的激勵約束機制

綜合調(diào)整籌資支付與管理考核機制，包括醫(yī)療服務(wù)定價機制、財政投入機制、補償機制、醫(yī)保支付方式、薪酬分配制度、績效考核機制等，形成激勵相容的局面，促進分級診療政策目標的實現(xiàn)。一是依據(jù)不同級別、不同類型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)職責分工，確定收費項目，科學測算，充分考慮勞動復雜程度、資源消耗等影響因素，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價格動態(tài)調(diào)整機制[19]，提高體現(xiàn)技術(shù)和勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低藥品、醫(yī)用消耗品和醫(yī)療器械所占的比重等。[20]二是落實政府基本投入責任，在服務(wù)價格暫時沒有調(diào)整到位情況下，對分級診療政策為公立醫(yī)院所帶來的政策性虧損可給予相應補償；將財政補助與公立醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的職責分工及分級診療政策效果相掛鉤，如基層首診人數(shù)、上轉(zhuǎn)率、下轉(zhuǎn)率等。三是在科學界定各級各類服務(wù)提供機構(gòu)診療病種范圍的前提下，探索總額預付基礎(chǔ)上的按病種、按人頭等支付方式改革，建立和完善醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商機制和風險分擔機制。[21]四是根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、不同級別和類型服務(wù)提供機構(gòu)的功能定位和特點，以及不同崗位工作(醫(yī)生、護士、醫(yī)技、藥劑、管理等)的要求和價值，確定各級各類機構(gòu)和人員的薪酬水平及分配方案。例如，針對公立醫(yī)院，探索與分級診療政策效果相掛鉤的工資總額動態(tài)調(diào)整機制；針對基層醫(yī)務(wù)人員，建立基于醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的薪酬分配制度。同時，應構(gòu)建立科學、嚴格的轉(zhuǎn)診流程及相應問責機制，包括指標明確、可量化、可操作的績效評價體系，并依據(jù)評價結(jié)果，給予相應激勵和引導。

4.3 加強分級診療政策措施的綜合性、聯(lián)動性

將分級診療視為一項系統(tǒng)工程，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進各項措施，避免單兵突進。圍繞居民健康服務(wù)需求，明確服務(wù)提供方組成及其功能定位，確定合理的服務(wù)內(nèi)容和方式；建立與功能定位相一致的激勵約束機制，調(diào)動各利益相關(guān)方的積極性，實現(xiàn)分工協(xié)作；強化人才培養(yǎng)、藥品供應和信息共享等生產(chǎn)要素保障機制；同時，利用簽約服務(wù)、醫(yī)保支付方式等措施，引導需方行為，形成與供給結(jié)構(gòu)相協(xié)調(diào)的“正三角”需求結(jié)構(gòu)。具體來說，綜合網(wǎng)絡(luò)型地區(qū)應進一步加大財政補償方式、醫(yī)療服務(wù)價格體系、醫(yī)保支付方式、薪酬分配機制的調(diào)整力度，解決“聯(lián)而未動”的問題；醫(yī)療集團推動型地區(qū)應著力推進財政補助、醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付等外部激勵約束機制改革，從而促進局部體系與整體宏觀體系的融合和協(xié)同；醫(yī)保支付型地區(qū)應加強財政補助、醫(yī)療服務(wù)價格、薪酬分配等多種機制對分級診療政策的推動作用，強化人才、藥品、信息等支撐能力，為基層能力進一步提升奠定堅實基礎(chǔ)；需方引導型地區(qū)應重點針對服務(wù)提供方的籌資支付、管理考核以及人才、藥品、信息等支撐體系進行相應調(diào)整，加速供給結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型。

4.4 健全基層衛(wèi)生人才保障和藥品供應機制，提升基層服務(wù)能力

短期內(nèi)以繼續(xù)教育為主要手段，保證基層衛(wèi)生人力資源的數(shù)量和質(zhì)量，長期應逐步建立院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段相銜接、長效的基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)體系；著重加強全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)和使用，擴大培養(yǎng)規(guī)模，提高培養(yǎng)質(zhì)量。建立適合基層衛(wèi)生人員的資格準入、職稱認定機制；建立以服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量和服務(wù)對象滿意度為核心、以崗位職責和績效為基礎(chǔ)的考核和激勵機制；完善基層衛(wèi)生人才流動機制，引導和推動衛(wèi)生人才到農(nóng)村、西部和邊遠地區(qū)就業(yè)，探索建立區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生人才流動機制。

進一步完善基本藥物制度，遵循分級分類的原則，適當調(diào)整和擴充慢性病、常見病相關(guān)藥品種類，并做好與醫(yī)保報銷目錄的對接，保證患者在基層就診用藥方便可及。如城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品目錄應包含常見病、多發(fā)病防治的必須藥品，特別是慢性非傳染性疾病治療藥物要能夠滿足醫(yī)院慢性病長期用藥方案的要求；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品目錄除包含常見病、多發(fā)病防治的必須藥品外，還應包含急、危、重病人搶救必須用藥。[22]同時，建立與雙向轉(zhuǎn)診相適應的藥品配送機制，切實保障下轉(zhuǎn)患者用藥的連續(xù)性。[23]

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(編輯 劉博)

A comparative study on different policy practices of domestic tiered health care system

ZHENGYing，LILi,DAITao

InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

In order to understand features and existing problems in practice of tiered health care system in partial priority areas, this article sorted through what and how tiered health care policy had been put into effect in Shanghai, Hangzhou of Zhejiang, Xiamen of Fujian, Yan’an of Shaanxi, Pingliang of Gansu, Yanchi of Ningxia, Dongguan of Guangdong, formed their practice as integrated network, medical group driven, health insurance dominant and consumer-usher four types, and also developed in-depth analysis on means of service delivery, mechanism of financing and payment, mechanism of management and evaluation, mechanism of heath manpower resource cultivation, mechanism of drugs supply, and mechanism of information sharing. Research findings were: different area has different policy entry point and priorities for tiered health care system policy, whoever involved in pays attention to reform health insurance payment which would make full play of guidance and restrict functions becomes a commonplace; in partial area grass-roots medical personnel and drug supply mechanism are stressed on improvement corresponding with health care delivery; the measures of policies should be more integrated and joint-robust; and comparing with mature international practice, there is still big disparity. In conclusions, the policy implications were as follows: improving health care delivery system should be policy grip, considering local conditions gradually put forward hierarchic health care policy. Incentive and restrict mechanism should be established in according with policy goals. Policy measures should be more integrated and joint-robust. The grass-roots health manpower resource should be ensured and a sound drug supply mechanism should be improved, aiming to promote grass-roots health service delivery capability.

Tiered health care system； Policies and measures; Comparative analysis

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會委托項目

鄭英，女(1980年—)，助理研究員，主要研究方向為衛(wèi)生體系與政策。E-mail: zheng.ying@imicams.ac.cn

代濤。E-mail: dai.tao@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.001

2015-03-10

2016-04-15