我國網(wǎng)售處方藥報(bào)銷面臨的問題及對策分析
——基于美國藥品福利管理模式

邵 蓉 王夢媛 顏建周 張伶俐

1. 國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心 江蘇南京 211198 2. 中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 3. 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 江蘇南京 210002

·藥物政策·

我國網(wǎng)售處方藥報(bào)銷面臨的問題及對策分析
——基于美國藥品福利管理模式

邵 蓉1*王夢媛2顏建周1張伶俐3

1. 國家藥物政策與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟(jì)研究中心 江蘇南京 211198 2. 中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇南京 211198 3. 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 江蘇南京 210002

我國醫(yī)藥電子商務(wù)發(fā)展已有十余年歷史，然而在B2C(Business-to-Customers)業(yè)務(wù)尤其是處方藥的互聯(lián)網(wǎng)交易業(yè)務(wù)領(lǐng)域發(fā)展緩慢，其中，處方的審核及報(bào)銷是相關(guān)部門制定政策時(shí)面臨的主要問題之一。藥品福利管理模式是美國廣泛用于藥品費(fèi)用支出管理的一種手段，目前已經(jīng)形成較為完善的運(yùn)營方式和服務(wù)體系，在處方報(bào)銷、處方集管理、疾病健康管理、藥品利用評價(jià)等多個(gè)方面起到了重要作用。本文將基于文獻(xiàn)分析法，深入討論我國網(wǎng)售處方藥中處方報(bào)銷存在的問題，并借鑒美國藥品福利管理模式，結(jié)合我國國情，最終構(gòu)建出處方報(bào)銷過程中以藥品福利管理公司為核心的藥品信息網(wǎng)絡(luò)和處方報(bào)銷流程。

網(wǎng)售處方藥； 醫(yī)藥電子商務(wù)； 處方報(bào)銷； 藥品福利管理

自2000年《藥品電子商務(wù)試點(diǎn)監(jiān)督管理辦法》允許部分省市開展網(wǎng)上非處方藥試點(diǎn)銷售以來，我國的醫(yī)藥電子商務(wù)發(fā)展已有十余年的歷史。2010—2014年，我國醫(yī)藥電商交易規(guī)模由1.5億元增至68億元，年均增速達(dá)到174%，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和互聯(lián)網(wǎng)的結(jié)合已成為一種趨勢。[1]然而，多年來醫(yī)藥電子商務(wù)在B2C(Business-to-Customers)業(yè)務(wù)領(lǐng)域發(fā)展緩慢，尤其在“禁止網(wǎng)絡(luò)銷售處方藥”的禁令下，市場份額占有量達(dá)到80%的處方藥市場始終未被放開，遏制了我國醫(yī)藥電子商務(wù)的發(fā)展速度。這其中，處方的審核及報(bào)銷是相關(guān)部門制定政策時(shí)面臨的主要問題之一。

2014年5月，國家食品藥品監(jiān)督管理總局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法(征求意見稿)》(以下簡稱《辦法》)規(guī)定，互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營者應(yīng)當(dāng)按照藥品分類管理規(guī)定的要求，憑處方銷售處方藥。這是我國首次在官方文件中提出解禁處方藥網(wǎng)上銷售，然而時(shí)隔兩年，《辦法》的正式稿并未出臺(tái)，這從側(cè)面反映出在當(dāng)前的制度環(huán)境和技術(shù)條件下，解禁網(wǎng)售處方藥仍然面臨許多潛在障礙，僅依靠政府部門的力量并不能有效解決這些問題。因此，如何借助第三方力量解決網(wǎng)售處方藥面臨的問題，進(jìn)而推動(dòng)我國“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)藥”模式的快速發(fā)展，成為當(dāng)前值得考慮的問題。

在上述背景下，本文基于文獻(xiàn)研究法，檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普醫(yī)藥信息資源系統(tǒng)、Elsevier數(shù)據(jù)庫、PubMed數(shù)據(jù)庫，以“藥品福利管理”、“網(wǎng)售處方藥”、“處方賠付/醫(yī)保報(bào)銷”為中文檢索詞，以“pharmacy benefits management/PBM”、“prescription drugs online”、“prescription claims”為英文檢索詞，共獲取中英文文獻(xiàn)68篇。綜合上述文獻(xiàn)，分析我國解禁網(wǎng)售處方藥所面臨的處方報(bào)銷問題，并結(jié)合美國藥品福利管理模式下的處方報(bào)銷流程，探索該模式在我國網(wǎng)售處方藥醫(yī)保報(bào)銷環(huán)節(jié)中的應(yīng)用，為解決網(wǎng)售處方藥問題提供參考。

1 我國解禁網(wǎng)售處方藥面臨的處方報(bào)銷問題

1.1 處方來源受限

根據(jù)我國《處方藥與非處方藥分類管理辦法》，處方藥必須憑處方銷售，互聯(lián)網(wǎng)銷售處方藥也不會(huì)例外?！掇k法》并未規(guī)定網(wǎng)售處方藥處方的具體形式，一般主要有兩種，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子處方直接聯(lián)網(wǎng)和紙質(zhì)處方掃描件方式。[2]以目前國內(nèi)普及度較高的電子處方為例，在國內(nèi)診療體系下，患者在就醫(yī)過程中，處方、收費(fèi)與調(diào)劑發(fā)藥通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)(Hospital Information System，HIS)幾乎同步進(jìn)行。雖然根據(jù)《處方管理辦法》(衛(wèi)生部令第53號(hào))，醫(yī)師采用電子處方時(shí)應(yīng)同時(shí)提供紙質(zhì)處方。但實(shí)際上，在當(dāng)前醫(yī)藥分開改革尚未完成的情況下，多數(shù)醫(yī)院仍然默認(rèn)將電子處方從醫(yī)師直接傳遞到醫(yī)院藥房的做法，患者若沒有明確獲取紙質(zhì)處方的意愿，一般在完成藥品購買前難以接觸到處方。在這種情況下，處方外流的難度甚至超過了傳統(tǒng)紙質(zhì)處方，網(wǎng)售處方藥從源頭上存在障礙。

1.2 處方審核難以監(jiān)管

處方藥通常具有一定的副作用及其他潛在影響，用藥方法和時(shí)間往往有特殊要求，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，因此一直以來，監(jiān)管部門對互聯(lián)網(wǎng)銷售藥品最大的擔(dān)憂就是處方藥銷售是否會(huì)失控。限制處方藥銷售的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一是執(zhí)業(yè)藥師對處方的審核，網(wǎng)售處方藥亦是如此。對此，《辦法》中提出了相應(yīng)措施，如建立執(zhí)業(yè)藥師在線藥事服務(wù)制度，由執(zhí)業(yè)藥師負(fù)責(zé)處方的審核及監(jiān)督調(diào)配，指導(dǎo)合理用藥等。但一方面，隨著新版《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》(Good Supply Practice，GSP)的實(shí)施，我國執(zhí)業(yè)藥師面臨“供不應(yīng)求”的局面，零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師配備尚未完全到位，互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)藥師團(tuán)隊(duì)建設(shè)更有待商榷；另一方面，如何保證在線審方的執(zhí)業(yè)藥師按規(guī)定履行審核處方并監(jiān)督調(diào)配的義務(wù)，且當(dāng)處方存在問題時(shí)，如何劃分執(zhí)業(yè)藥師和處方醫(yī)師之間的責(zé)任，這些細(xì)則都有待明確。

1.3 醫(yī)保線上支付難以實(shí)現(xiàn)

我國建立了覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障制度，能夠讓各層次民眾享受到醫(yī)療優(yōu)惠。然而根據(jù)規(guī)定，只有在經(jīng)過醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)或藥品零售企業(yè)形成的費(fèi)用，才可按照設(shè)定的項(xiàng)目及比例報(bào)銷，定點(diǎn)以外的費(fèi)用不得享受醫(yī)保報(bào)銷?，F(xiàn)階段，我國的互聯(lián)網(wǎng)藥品經(jīng)營者尚未與醫(yī)療管理部門形成“互通”關(guān)系，線上支付牽涉到的金融機(jī)構(gòu)和第三方支付平臺(tái)也尚無有效渠道與醫(yī)保管理系統(tǒng)對接，醫(yī)保線上支付無論從技術(shù)層面還是政策層面都難以實(shí)現(xiàn)，個(gè)人在互聯(lián)網(wǎng)上發(fā)生的購買行為無法享受到線下的醫(yī)保報(bào)銷。這對于目前普遍期待開放網(wǎng)購的慢性病藥品來說將產(chǎn)生較大阻礙。這類藥品的主要消費(fèi)者為在職中老年人或退休人員，對于醫(yī)保的需求比較強(qiáng)烈，網(wǎng)售處方藥如果不能與醫(yī)保對接，其發(fā)展會(huì)受到較大的影響。[3]

2 美國藥品福利管理公司的處方報(bào)銷過程

2.1 美國藥品福利管理模式概述

美國的藥品福利管理模式(Pharmacy Benefit Management，PBM)指專業(yè)化的第三方中介機(jī)構(gòu)(Third Party Administrator，TPA)運(yùn)用市場手段對藥品費(fèi)用支出進(jìn)行管理，該模式最早發(fā)展于20世紀(jì)60年代末，是美國商業(yè)保險(xiǎn)公司對醫(yī)?；鹂刂频囊环N手段，以提高醫(yī)保資金利用效率、控制醫(yī)保費(fèi)用為核心目標(biāo)。[4]

藥品福利管理公司(Pharmacy Benefit Management companies，PBMs)是PBM模式中的核心角色，擁有專業(yè)的自動(dòng)審核平臺(tái)，能夠?qū)崿F(xiàn)對藥品費(fèi)用報(bào)銷過程高效、準(zhǔn)確的控制。其本質(zhì)為介于保險(xiǎn)方(health insurers)、醫(yī)療服務(wù)支付方(payers)、藥品制造商、醫(yī)療服務(wù)供應(yīng)方(providers)之間的管理協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，是美國特有經(jīng)濟(jì)體制下產(chǎn)生的以市場需求為導(dǎo)向的盈利性組織。[5]PBM模式下各利益相關(guān)方之間的利益關(guān)系如圖1所示。

早期的PBMs一般為處理單一業(yè)務(wù)的公司，如處方報(bào)銷公司、藥品郵購公司等，隨著PBM模式的發(fā)展，

目前，一個(gè)綜合性PBMs的服務(wù)范圍包括處方報(bào)銷、處方集管理、設(shè)計(jì)藥品福利管理計(jì)劃、疾病健康管理、提供藥品郵購服務(wù)、以折扣價(jià)大宗采購藥品、藥品利用評價(jià)等。[6]

圖1 美國PBM模式下利益相關(guān)方之間的利益關(guān)系

2.2 PBMs在處方報(bào)銷過程中構(gòu)建的信息網(wǎng)絡(luò)

PBMs的藥品福利管理工作是建立在強(qiáng)大的信息網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上的，該網(wǎng)絡(luò)應(yīng)當(dāng)包含所有與藥品和藥品福利產(chǎn)生直接交易關(guān)系的主體。在美國的醫(yī)療體系下，完整的藥品信息網(wǎng)絡(luò)包括：(1)保險(xiǎn)方即藥品福利計(jì)劃的委托方，如企業(yè)雇主、管理醫(yī)療組織等；(2)藥品提供方，包括藥品生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)商、社會(huì)零售藥房等；(3)被保險(xiǎn)方，即患者。處方報(bào)銷過程中PBMs和相關(guān)利益方之間的藥品信息網(wǎng)絡(luò)及網(wǎng)絡(luò)中的信息流向如圖2所示。[7]

資料來源：Lipton H L, Kreling D H, Collins T, et al. Pharmacy benefit management companies: dimensions of performance[J]. Annual Review of Public Health, 1999, 20(1): 361- 401.圖2 美國藥品福利管理模式下的信息流和服務(wù)流

2.3 PBMs的處方報(bào)銷流程

處方報(bào)銷的全過程從藥師將處方上傳開始，直到藥房收到作為支付方的PBMs的支付單據(jù)為止，其中包含了多個(gè)元素的共同參與。在美國的藥品福利管理模式中，PBMs的信息管理系統(tǒng)中包括以下幾個(gè)重要元素：藥房網(wǎng)絡(luò)、藥品和患者的信息集合、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程序、處方實(shí)時(shí)審核程序、處方報(bào)銷程序。[8]完整的處方報(bào)銷流程包括以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：

(1)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化處理。當(dāng)擁有會(huì)員資格的患者向PBMs網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的藥房提交了處方數(shù)據(jù)后，藥房會(huì)收集、整合這些識(shí)別信息并向處方實(shí)時(shí)審核程序發(fā)起申請，申請將首先被數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程序接收。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化程序的作用不僅在于將藥房系統(tǒng)和處方審核程序聯(lián)接在一起，更重要的是它可以對數(shù)據(jù)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，即如果藥房上傳的數(shù)據(jù)因?yàn)槟承┰蚝吞幏教幚沓绦虿黄ヅ洌@一程序就能夠?qū)?shù)據(jù)進(jìn)行格式處理，使其符合美國處方藥程序標(biāo)準(zhǔn)(National Council for Prescription Drug Programs，NCPDP)的格式[9]，起到“守門人”的作用。

(2)處方實(shí)時(shí)審核。符合要求的數(shù)據(jù)傳送至處方實(shí)時(shí)審核程序后，該程序會(huì)將處方中的患者信息和事先已經(jīng)導(dǎo)入到系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行比對，確定患者在PBMs中的會(huì)員資格以及所參加的保險(xiǎn)計(jì)劃。審核完成后，一方面，程序會(huì)自動(dòng)將審核結(jié)果(接受或者拒絕)傳送回藥房；另一方面，程序會(huì)將通過審核的處方報(bào)銷申請記錄下來，同時(shí)將其傳遞到下一個(gè)環(huán)節(jié)的處方報(bào)銷程序中。

(3)處方報(bào)銷。處方報(bào)銷程序接到處方報(bào)銷申請后，將自動(dòng)記錄處方中的藥品信息。同時(shí)，程序會(huì)根據(jù)和支付方簽訂的協(xié)議支付條款，判斷藥品是否在報(bào)銷范圍內(nèi)并計(jì)算患者自付金額和保險(xiǎn)報(bào)銷金額。計(jì)算結(jié)果將被實(shí)時(shí)傳送給藥房，藥房有權(quán)向PBMs的報(bào)銷管理系統(tǒng)收取藥品報(bào)銷費(fèi)用，支付可能通過預(yù)支PBMs在銀行或者其他金融機(jī)構(gòu)的信用額度來完成。而保險(xiǎn)支付方則應(yīng)在收到PBMs的支付賬單后，按期向提供信用額度的銀行或其他金融機(jī)構(gòu)支付款項(xiàng)。

3 藥品福利管理公司在我國網(wǎng)售處方藥處方報(bào)銷中的應(yīng)用

近年來，醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)促使監(jiān)管部門尋找一種更為高效、科學(xué)的藥品費(fèi)用管理模式。與此同時(shí)，社會(huì)分工精細(xì)化所產(chǎn)生的良好作用，也使得我國開始廣泛關(guān)注PBM模式的發(fā)展。國內(nèi)已有部分企業(yè)進(jìn)行了PBM業(yè)務(wù)的探索和實(shí)踐。雖然在當(dāng)時(shí)的社會(huì)環(huán)境下，PBM模式引入中國為時(shí)尚早，但隨著我國醫(yī)藥市場和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)保政策趨暖、管辦分開的模式深入人心，PBM模式在中國的發(fā)展前景逐漸明朗。因此，本文以PBM模式為切入點(diǎn)，借助PBMs的運(yùn)營模式解決我國解禁網(wǎng)售處方藥所面臨的處方報(bào)銷問題。

3.1 處方報(bào)銷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和流程設(shè)計(jì)

前文已經(jīng)研究了美國PBM模式下的處方報(bào)銷流程，如果將這種模式應(yīng)用在我國網(wǎng)購處方藥的處方報(bào)銷過程中，其主要環(huán)節(jié)可基本保持不變。然而，考慮到中美兩國醫(yī)療體系的差異，以及在社會(huì)藥房和互聯(lián)網(wǎng)上購買處方藥的環(huán)境差異，本文仿照美國PBMs的處方報(bào)銷流程，重新設(shè)計(jì)適用于我國網(wǎng)售處方藥過程中處方報(bào)銷的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和基本流程。

3.1.1 收集電子處方數(shù)據(jù)

獲得處方信息是“處方報(bào)銷”的第一步。在我國，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是處方直接且唯一的來源，且多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)能夠?qū)崿F(xiàn)“電子處方”，一定程度上為網(wǎng)售處方藥提供了便利。因此，在政策允許和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化完成的前提下，PBMs可通過構(gòu)建自身的藥品信息網(wǎng)絡(luò)，與區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS實(shí)現(xiàn)對接，獲得患者的就診信息和處方信息。屆時(shí)，處方藥購買者僅需向藥品交易網(wǎng)站提交個(gè)人就診卡的賬號(hào)等基本信息，隨后藥品交易網(wǎng)站會(huì)將數(shù)據(jù)傳送給已達(dá)成服務(wù)協(xié)議的PBMs，由PBMs接入相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS中調(diào)取患者的處方信息，完成電子處方數(shù)據(jù)的收集。

3.1.2 確認(rèn)和審核處方

我國處方藥管理規(guī)定：處方藥由取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員(以下簡稱藥師)審核、調(diào)配、核對。因此，PBMs獲得患者的處方信息后，應(yīng)當(dāng)由藥師對處方的安全性和有效性進(jìn)行審核。在我國現(xiàn)階段執(zhí)業(yè)藥師定點(diǎn)執(zhí)業(yè)的模式下，PBMs可仿照各大醫(yī)藥電商平臺(tái)，招募和發(fā)展自己的藥師團(tuán)隊(duì)。當(dāng)PBMs從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS中獲取患者的處方信息后，可隨機(jī)發(fā)送給處于工作狀態(tài)中的藥師審核，若處方審核通過，PBMs可進(jìn)一步完成處方報(bào)銷并將信息及時(shí)反饋給藥品交易平臺(tái)；若處方審核未通過，則應(yīng)由負(fù)責(zé)審核的藥師填寫不予通過說明，PBMs完成信息反饋后停止此次藥品交易。處方審核后的“藥師簽字”環(huán)節(jié)可通過電子簽名設(shè)備完成。

3.1.3 處方報(bào)銷

在PBM模式下，醫(yī)保管理部門和PBMs分別作為委托方和被委托方，通過簽訂合同就指定區(qū)域內(nèi)的藥品報(bào)銷事項(xiàng)達(dá)成協(xié)議，PBMs將根據(jù)協(xié)議內(nèi)容完成報(bào)銷區(qū)域網(wǎng)絡(luò)的創(chuàng)建，報(bào)銷系統(tǒng)的開發(fā)、管理以及被保險(xiǎn)人的藥品費(fèi)用實(shí)時(shí)報(bào)銷等工作，并向委托方收取一定管理費(fèi)。而處方實(shí)時(shí)報(bào)銷是網(wǎng)購處方藥過程中兩者聯(lián)系最為密切的一個(gè)環(huán)節(jié)。

在該環(huán)節(jié)中，經(jīng)藥師審核并簽字的處方將由PBMs內(nèi)部的信息管理系統(tǒng)分析處理，并將藥品信息對比事先導(dǎo)入的醫(yī)保報(bào)銷目錄，計(jì)算購買者的自付金額及醫(yī)保管理部門應(yīng)當(dāng)報(bào)銷的金額。計(jì)算結(jié)果將通過藥品信息網(wǎng)絡(luò)分別反饋給藥品交易網(wǎng)站和醫(yī)保管理部門，購買者和醫(yī)保管理部門只需根據(jù)PBMs提供的信息完成支付(購買者應(yīng)為實(shí)時(shí)支付，醫(yī)保管理部門可選擇實(shí)時(shí)結(jié)算或按期結(jié)算)。此時(shí)，若醫(yī)保管理部門選擇按照交易數(shù)量對每筆交易繳納一定服務(wù)費(fèi)，則PBMs對醫(yī)保管理部門的結(jié)算費(fèi)用應(yīng)當(dāng)將服務(wù)費(fèi)考慮在內(nèi)，否則只需雙方按照包月協(xié)議定期結(jié)算即可。

在上述分析的基礎(chǔ)上，本文構(gòu)建了我國網(wǎng)售處方藥的處方報(bào)銷流程(圖3)。

3.2 處方報(bào)銷過程中藥品信息網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建

以美國PBMs的藥品信息網(wǎng)絡(luò)的基本模式為基礎(chǔ)，互聯(lián)網(wǎng)銷售處方藥的“藥品信息網(wǎng)絡(luò)”應(yīng)當(dāng)包括區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、互聯(lián)網(wǎng)藥品交易平臺(tái)、醫(yī)保支付方等。處理處方報(bào)銷申請時(shí)，所傳輸?shù)碾娮有畔?yīng)當(dāng)包括：(1)處方基本信息和患者基本信息；(2)醫(yī)保支付信息，包括患者的醫(yī)保資格，處方中藥品的支付比例、支付金額等；(3)處方審核反饋信息，包括處方真實(shí)性的審核，處方中藥品配伍禁忌的審核等；(4)藥品購買信息，包括所購買藥品的種類、數(shù)量、配送地址等。屆時(shí)，PBMs將成為一個(gè)數(shù)據(jù)交換站，完成收集處方數(shù)據(jù)、審核處方和處方報(bào)銷的一系列工作?！八幤沸畔⒕W(wǎng)絡(luò)”中利益相關(guān)方(不包括銀行等金融機(jī)構(gòu))之間的資金流、信息流情況如圖4。

圖3 我國網(wǎng)購處方藥過程中的處方報(bào)銷流程

注：“配送藥品”環(huán)節(jié)中，藥品經(jīng)營企業(yè)可自行配送藥品或委托第三方專業(yè)物流公司進(jìn)行配送；“互聯(lián)網(wǎng)藥品交易網(wǎng)站”可以為第三方交易平臺(tái)或具有互聯(lián)網(wǎng)藥品交易資格的企業(yè)所開辦的網(wǎng)站；“藥品經(jīng)營企業(yè)”應(yīng)當(dāng)為取得互聯(lián)網(wǎng)藥品交易服務(wù)機(jī)構(gòu)資格證書和相應(yīng)的電信業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證的經(jīng)營企業(yè)。圖4 網(wǎng)售處方藥過程中利益相關(guān)方的資金流、信息流

4 討論

從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)來看，放開處方藥的網(wǎng)絡(luò)銷售限制是我國未來必然要經(jīng)歷的發(fā)展過程，然而無論何時(shí)放開、放開到什么程度，都必須建立在我國相關(guān)政策制度完善、監(jiān)管措施到位的基礎(chǔ)上。從本文的角度來看，雖然PBM模式在美國的實(shí)施效果較為明顯，能夠從理論上提供經(jīng)驗(yàn)借鑒，但現(xiàn)實(shí)情況是，PBM模式仍然難以和國內(nèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系和醫(yī)藥流通體系良好契合，不僅國內(nèi)PBMs的萌芽企業(yè)難以發(fā)展，已經(jīng)進(jìn)入中國市場的外資PBMs巨頭也未能獲得市場空間。

這種情況主要由于中美兩國存在制度差異：一方面，PBM模式的實(shí)現(xiàn)以“醫(yī)藥分開”為基礎(chǔ)，而中國的醫(yī)藥分開目前仍處于探索階段，“以藥養(yǎng)醫(yī)”尚未從制度上根本解決；另一方面，美國的醫(yī)保模式建立在成熟、高效的商業(yè)保險(xiǎn)之上，商保的發(fā)展模式對推動(dòng)PBM市場起到了重要作用，這與我國政府主導(dǎo)之下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度有很大差異。除此之外，中國醫(yī)療數(shù)據(jù)的共享和標(biāo)準(zhǔn)化難度較大，政府購買第三方服務(wù)的模式尚未成熟等，都是制約PBM在中國發(fā)展的重要因素。

鑒于上述情況，本文認(rèn)為短期內(nèi)國內(nèi)PBM的發(fā)展將主要依靠政府推動(dòng)現(xiàn)有醫(yī)保體系和藥品流通體系的改革。因此在現(xiàn)階段，有關(guān)部門可嘗試以醫(yī)改為契機(jī)，將推進(jìn)“醫(yī)藥分開”和試水網(wǎng)售處方藥兩項(xiàng)改革相結(jié)合，選取典型地區(qū)開展一系列試點(diǎn)工作；在此基礎(chǔ)上，持續(xù)推進(jìn)我國商業(yè)保險(xiǎn)參與經(jīng)辦社會(huì)保險(xiǎn)的發(fā)展進(jìn)程，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)高效、專業(yè)化的優(yōu)勢，優(yōu)化我國基本醫(yī)療保障模式；而對于國內(nèi)已經(jīng)出現(xiàn)的PBMs雛形企業(yè)，監(jiān)管部門應(yīng)在加強(qiáng)監(jiān)管的同時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)，與各方主體共同探索PBM在網(wǎng)售處方藥中的應(yīng)用，并嘗試以購買服務(wù)的方式實(shí)現(xiàn)PBMs與政府的合作。

與此同時(shí)，在解禁網(wǎng)售處方藥的準(zhǔn)備階段，政府要有意識(shí)地延伸監(jiān)管觸角，尤其是形成部門間監(jiān)管合力，凈化市場競爭環(huán)境。當(dāng)市場機(jī)制逐漸成熟，互聯(lián)網(wǎng)藥品市場秩序達(dá)到一定規(guī)范程度，制藥企業(yè)的自律意識(shí)得到提升時(shí)，政府則集中精力做好監(jiān)督執(zhí)法，加大對違法犯罪分子的震懾力。[10]最終，使得網(wǎng)售處方藥這一過程在市場機(jī)制、行業(yè)自律和政府監(jiān)管的共同作用下，實(shí)現(xiàn)良性互動(dòng)和自我調(diào)節(jié)。

[1] 2016-2021年中國醫(yī)藥行業(yè)市場前瞻與投資戰(zhàn)略規(guī)劃分析報(bào)告[R]. 深圳: 前瞻產(chǎn)業(yè)研究院, 2016.

[2] 來春潮. 網(wǎng)售處方藥監(jiān)管要跨過哪些檻[N]. 醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào), 2015-01-26(2).

[3] 梁欣燕, 馮國忠. 網(wǎng)上藥店出售處方藥模式初探[J]. 中南藥學(xué), 2015(4): 446-448.

[4] 高紅玉, 周利生. 信息經(jīng)濟(jì)時(shí)代藥品福利管理商業(yè)模式創(chuàng)新[J]. 中國藥物與臨床, 2013(11): 1505-1507.

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(編輯 趙曉娟)

The problems and countermeasures of the online prescription drugs reimbursement in China：Based on the US Pharmacy Benefits Management model

SHAORong1，WANGMeng-yuan2，YANJian-zhou1，ZHANGLing-li3

1.NationalDrugPolicyandMedicalIndustryEconomyResearchCenter,NanjingJiangsu211198,China2.SchoolofInternationalPharmaceuticalBusiness,ChinaPharmaceuticalUniversity,NanjingJiangsu211198,China3.NanjingGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand,NanjingJiangsu210002,China

It has been more than ten years since pharmaceutical e-commerce began to develop in our country. However, the pharmaceutical business’s B2C (Business-to-Customers) e-commerce, particularly in the field of online trading of prescription drugs, has experienced a slow development, and prescription audit and reimbursement policies has been one of the most important issues that policy makers confronted with. The Pharmacy Benefit Management (PBM) model is a tool which is widely used in the control of pharmaceutical products expenditures in the United States of America. After decades, it has formed a relatively complete operating model and service system, as well as played an important role in many aspects including prescription reimbursement, disease and health state management, formulary management, drug utilization review etc. In this article, the prescription reimbursement issues which exist in the process of net online prescription drugs will be thoroughly discussed based on the literature analysis. Besides, based on national conditions, the US PBM model will be used for reference to help ultimately build a prescription reimbursement process and drug information networks to the pharmacy benefit management companies at the core.

Online prescription drugs; Pharmaceutical e-commerce; Prescription reimbursements; Pharmacy Benefit Management (PBM)

邵蓉，女(1962年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向?yàn)獒t(yī)藥政策法規(guī)。E-mail：shaorong118@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.005

2015-12-08

2016-03-14