建立分級診療制度的動力與阻力分析
——基于利益相關者理論

王清波 胡 佳 代 濤

1.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100730 2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 北京 100020

建立分級診療制度的動力與阻力分析
——基于利益相關者理論

王清波1，2*胡 佳2代 濤2

1.北京協(xié)和醫(yī)學院 北京 100730 2.中國醫(yī)學科學院醫(yī)學信息研究所 北京 100020

分級診療體系的構建和運行涉及到醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求方、供給方、管理方和籌資方等多個利益相關方。各利益相關方的利益訴求、政策影響力和執(zhí)行意愿各異，在建立分級診療制度的過程中發(fā)揮著不同程度的推動或阻礙作用。本文從利益相關者的角度深入分析分級診療，認為衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門是建立分級診療制度的主要推動力量，但二者在實施路徑上存在差異；財政、發(fā)改(物價)等部門的協(xié)調配合是分級診療順利推進的必要條件；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理者和醫(yī)務人員是分級診療的重要推動因素，但前提是要對相關體制機制進行深層次改革；醫(yī)院的管理者和醫(yī)務人員在分級診療中利益受損的可能性較大，是政策推行的主要阻礙因素，但二者的阻礙程度不同；居民/患者本應是分級診療的重要受益者，但若政策運行不暢、引導措施不當，也有可能成為阻礙因素；醫(yī)藥器械商選擇性地參與部分環(huán)節(jié)，有望成為推動分級診療的支持力量。

分級診療； 利益相關者分析； 動力； 阻力

1 引言

當前，在我國推行分級診療的必要性與重要性已經(jīng)取得了較為廣泛的共識。分級診療制度的建立和完善有利于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，構建協(xié)同整合的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，形成合理的就醫(yī)格局，控制過高的醫(yī)藥費用，營造和諧的醫(yī)患關系，因此被認為是從根本上破解"看病難、看病貴"問題的重大戰(zhàn)略舉措。[1]部分地區(qū)已結合自身實際，陸續(xù)開展了相關探索和實踐。[2- 4]2015 年 9月11日，國務院辦公廳出臺《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕70號)，正式提出到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作機制基本形成；到2020年，分級診療服務能力全面提升，基本建立符合國情的分級診療制度。

然而，目前分級診療的內涵及其具體實施路徑仍然存在明顯爭議。[5]突出體現(xiàn)在應該以行政手段配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，并通過引導或“安排”患者就醫(yī)秩序促成分級診療，還是以逐漸呈現(xiàn)出市場化傾向的健康需求為導向、以居民和患者為中心改革供方體系，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務的“連續(xù)性”和“協(xié)同性”。[6]與此同時，分級診療制度的建立和運行涉及到多個組織機構及個人，各相關主體扮演的角色不同，擁有的資源不同，在政策制定與實施過程中的利益訴求、行為動機、參與程度及政策影響力亦不相同，甚至在認識層面和操作層面上還可能存在一定程度的沖突。因此，只有建立起適宜的激勵約束機制和利益平衡機制，才能有效協(xié)調各相關主體的主觀動機和實際行為，才有可能形成集體理性的客觀結果。

本文主要基于分級診療相關的文獻和訪談材料，從利益相關者的角度深入分析分級診療，據(jù)此探討建立分級診療制度的動力和可能遇到的主要障礙，進而提出相應的對策和建議。文獻資料來源于CNKI、萬方、維普等中文期刊數(shù)據(jù)庫，訪談資料來源于2015年6—9月在浙江省杭州市和嘉興市、內蒙古赤峰市、甘肅省蘭州市和定西市開展的相關調研，訪談對象包括分級診療政策的制定者(涉及衛(wèi)生、醫(yī)保、財政、發(fā)改等部門的官員)、各級醫(yī)療機構的負責人、醫(yī)務人員及患者代表等。

2 利益相關者分析

2.1 利益相關方的界定與分類

分級診療體系的構建和運行涉及醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求方、供給方、管理方和籌資方(圖1)。本研究在文獻資料和訪談結果的基礎上，對分級診療的利益相關方分類如下：

(1)需求方：即居民/患者，是分級診療政策的目標人群和最主要的利益相關者。

(2)供給方：包括直接供給方和間接供給方。直接供給方是指醫(yī)療衛(wèi)生服務的實際提供者，主要是醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，醫(yī)療機構內又有醫(yī)務人員和管理者之分。醫(yī)院管理者即醫(yī)院法人代表，一般為醫(yī)院院長，也可以是醫(yī)院理事會；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理者即基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的法人代表，一般為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構第一負責人。間接供給方是醫(yī)藥器械商，提供開展醫(yī)療衛(wèi)生服務所需的藥品、器械和設備等。

(3)管理方：醫(yī)療衛(wèi)生服務及其產品相關政策的制定者、執(zhí)行者和監(jiān)督者，主要包括衛(wèi)生部門和發(fā)改(物價)部門。本研究中包括衛(wèi)生部門在內的各部門是指與醫(yī)療機構有直接關系的地方行政部門，不考慮中央與各級地方部門在角色定位和利益訴求上的差異。

(4)籌資方：醫(yī)療衛(wèi)生資源的籌集者和分配者，主要包括醫(yī)保部門和財政部門。

圖1 分級診療的利益相關者及其相互關系

現(xiàn)實情況下有些部門可能扮演著不止一種角色，比如衛(wèi)生部門除了主要發(fā)揮管理作用外，還負責“新農合”的籌資分配工作；醫(yī)保部門和財政部門雖然屬于籌資方，但其政策制定與實施本身也體現(xiàn)了一定的管理職能。因此，各利益相關方的角色并不是單一的和完全固定的。但為了能更清楚地說明問題而又不增加不必要的復雜性，本文在分析時將只考慮各利益相關方的主要角色。

2.2 各利益相關者的具體分析

根據(jù)文獻資料及訪談結果，對各利益相關者的具體分析如表1所示。值得注意的兩個方面為：一是醫(yī)院醫(yī)務人員的政策執(zhí)行意愿尚不能一概而論。許多醫(yī)務人員反映分級診療實施后醫(yī)院患者減少，個人收入有所下降；還有些醫(yī)生被派去支援基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，個人生活和原有工作受到一定影響；但也有醫(yī)生認為長遠來看實行分級診療可以使其專注于疑難疾病的診療，更有利于其職業(yè)發(fā)展。[7]本文結合持不同態(tài)度醫(yī)務人員的大致比例并參考其他相關調查，認為醫(yī)院醫(yī)務人員對分級診療政策的執(zhí)行意愿總體較弱。二是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員在政策執(zhí)行意愿上也存在一定分歧。許多基層醫(yī)生特別是年輕醫(yī)生認為患者回流基層、上級醫(yī)院專家定期到基層坐診指導有利于其自身業(yè)務能力的提高；但也有部分醫(yī)生抱怨分級診療實施后其工作量明顯增加而收入增長卻達不到預期。經(jīng)綜合考慮，本文認為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員總體上對分級診療政策的執(zhí)行意愿較強。

表1 分級診療的利益相關者分析

2.3 動力與阻力分析

在上述分析的基礎上，進一步對影響利益相關者態(tài)度和行為的核心變量進行矩陣分析，有助于判斷推行分級診療的動力與阻力。

2.3.1 基于利益關聯(lián)程度和政策影響力的矩陣分析

利益相關方對一項政策的態(tài)度和行為，主要受其利益關聯(lián)程度和政策影響力的影響。如表2所示，利益關聯(lián)程度強且政策影響力也強者，不僅有強烈的利益訴求，而且具備相當?shù)臋嗔蛨?zhí)行力，因此是政策的積極推行者，如管理方中的衛(wèi)生部門和籌資方中的醫(yī)保部門；利益關聯(lián)程度不強但政策影響力強者，雖然利益訴求一般，但權力較大，是政策得以有效執(zhí)行的關鍵力量，因此需要爭取其支持，并在政策執(zhí)行過程中盡量令其滿意，或至少保證其利益不會受損，否則有可能產生部門之間的博弈和競爭，如籌資方中的財政部門和管理方中的發(fā)改(物價)部門；利益關聯(lián)程度強但政策影響力不強者，雖然利益訴求很強烈，但影響力比較有限，因此處于相對弱勢的地位，一般會根據(jù)政策導向調整自己的行為，以使自身效用盡可能實現(xiàn)最大化，如直接供給方醫(yī)院管理者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理者、醫(yī)院醫(yī)務人員、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員和需求方居民/患者；利益關聯(lián)程度不強且政策影響力也不強者，既沒有重大的利益訴求迫使其積極參與政策過程，也不會對政策進程產生決定性的影響，因此只是根據(jù)自身發(fā)展策略，在與其他利益相關方的互動過程中選擇性地參與到其中某些環(huán)節(jié)，如間接供給方醫(yī)藥器械商。

表2 利益關聯(lián)程度與政策影響力矩陣分析

2.3.2 基于利益關聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿的矩陣分析

各利益相關方對分級診療政策的推動或阻礙，主要表現(xiàn)在其利益關聯(lián)程度和政策執(zhí)行意愿。一般來說，如果各利益相關方的利益關聯(lián)程度與其政策執(zhí)行意愿完全對應，即利益關聯(lián)程度強者政策執(zhí)行意愿也強，則說明政策目標總體符合各利益相關方的利益訴求；反之，說明政策目標并不完全符合各利益相關方的利益。如表3所示，在分級診療的推行中，衛(wèi)生部門、醫(yī)保部門、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理者、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)務人員利益關聯(lián)程度強，政策執(zhí)行意愿也強，說明有動力促成分級診療目標的實現(xiàn)。居民/患者的利益關聯(lián)程度很強，但政策執(zhí)行意愿并不強烈，說明其即使作為最終的受益者，也并非能在短期內充分認識或感受到這些利好措施，甚至在特定的階段對特定的政策還有可能產生誤解和抵觸——激進的“一刀切”式改革尤其容易出現(xiàn)這樣的情況。[8]而醫(yī)院管理者、醫(yī)院醫(yī)務人員雖然利益關聯(lián)程度強，但政策執(zhí)行意愿較弱，說明從個體效用最大化的角度來講，分級診療的推行并不十分符合他們的期望，因此最有可能成為分級診療制度推行的阻礙因素。

表3 利益關聯(lián)程度與政策執(zhí)行意愿矩陣分析

3 討論

從利益相關者的角度來看，分級診療既有推動因素，也有阻礙因素，分級診療最終能否順利推行以及能否達到政策預期，主要取決于兩者之間的動態(tài)平衡。

3.1 衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門是推動分級診療的主要力量，但在實施路徑上存在差異

分級診療的有效實施對于優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、形成協(xié)同整合的醫(yī)療服務體系具有重要意義，有利于破解“看病難”問題；同時也為降低患者就醫(yī)成本、控制醫(yī)藥衛(wèi)生費用提供了空間，有助于緩解“看病貴”問題。這關系到衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門的關鍵職責和核心利益，因此也是其積極推行分級診療政策的動力之源。然而二者在分級診療的具體實施路徑上卻一直存在不少分歧。衛(wèi)生部門從供方的角度出發(fā)，一般主張通過行政手段對醫(yī)療服務體系進行整體規(guī)劃和布局，并對各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構的功能進行明確、合理定位，進而采取綜合措施引導居民/患者“適應”這種制度安排，最終實現(xiàn)分級診療；醫(yī)保部門則從需方的角度出發(fā)，傾向于以日益多元化的健康需求為導向，以居民/患者為中心，建立基于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)或自由執(zhí)業(yè)的家庭(全科)醫(yī)生簽約制度，通過相配套的醫(yī)保支付方式改革理順醫(yī)生的收入機制，實現(xiàn)居民/患者與醫(yī)生之間長期穩(wěn)定的關系，從而向居民/患者提供連續(xù)性的醫(yī)療服務和全程化的健康管理服務。[6, 9]這兩種路徑背后都有各自的內在邏輯和理論基礎，尚未完全達成統(tǒng)一。但就目前來看，許多地區(qū)仍然是由衛(wèi)生部門主導推進分級診療，醫(yī)保部門除了參與制定差異化的報銷比例等環(huán)節(jié)之外，所發(fā)揮的主體作用比較有限，有些地區(qū)的醫(yī)保部門甚至抱有觀望態(tài)度而不積極作為，比如訪談中某地人社局的官員提到“聽說中央要出臺‘兩保合一’或‘三保合一’政策，(所以)我們現(xiàn)在不想貿然推進(分級診療)”。

作為建立分級診療制度的主要推動力量，衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門的作用都是不可或缺的，單純依靠衛(wèi)生部門，根據(jù)機構級別配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，并完全通過行政化手段推行分級診療難以取得理想效果。醫(yī)保部門作為籌資支付方，作為需方利益的重要代表，應當發(fā)揮更大更積極的作用。一是改革基層醫(yī)生的收入分配機制，結合以按人頭付費等預付制為主的綜合支付方式，激勵高水平的全科及專科醫(yī)生到基層開展健康管理服務和普通門診服務，使患者愿意到基層就醫(yī)——當然前提是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)能夠有效落實，并且賦予基層醫(yī)療衛(wèi)生機構更大的人事權和財務自主權；二是改變醫(yī)保目前主要針對醫(yī)療機構的粗放型管理方式，增加病種結構和難易程度等指標，促使大醫(yī)院回歸診療疑難重癥的本職；三是設計以醫(yī)保醫(yī)師為核心的更為精細化的監(jiān)督管理機制，在放寬對醫(yī)保醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點限制的同時對其醫(yī)療行為進行更加合理有效的約束，以進一步提高醫(yī)療質量，控制醫(yī)藥費用，為最終實現(xiàn)分級診療奠定堅實的基礎。

3.2 財政、發(fā)改(物價)等部門的協(xié)調配合是分級診療順利推進的必要條件

分級診療是一項系統(tǒng)工程，需要一系列配套措施的支持。除了衛(wèi)生部門和醫(yī)保部門的積極推動之外，還需要財政、發(fā)改(物價)等部門的密切配合?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構的擴增建設、信息系統(tǒng)和轉診平臺的全面建立、全科醫(yī)師的培養(yǎng)培訓等需要財政部門撥付專項經(jīng)費，醫(yī)療服務及相關產品的價格需要發(fā)改(物價)部門適時評估調整。因此，多部門協(xié)調配合對于推行分級診療十分重要。例如在調研時，有三級醫(yī)院院長提到“本來通過調整醫(yī)療服務價格可以彌補一些(分級診療帶來的收入損失)，但現(xiàn)在醫(yī)療服務價格仍然采用2004年省發(fā)改委制定的標準，根本跟不上技術進步和成本增長的形勢，做得越多賠得越多?！睘榱藴p少阻力，分級診療政策的制定者通常需要考慮創(chuàng)造出體制外的增量來[10]，以確保在不損害各相關部門既得利益的前提下促進政策目標的實現(xiàn)。

3.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理者和醫(yī)務人員是分級診療的重要推動因素

分析結果顯示，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理者和醫(yī)務人員的利益訴求與分級診療的政策預期基本吻合，總體來看二者均樂見分級診療的推行，也愿意積極參與其中。但在訪談中也有一部分基層醫(yī)務人員表現(xiàn)出消極態(tài)度，他們坦言：“上面(醫(yī)院)的大夫定期來我們衛(wèi)生院坐診，患者好多其實是沖他們來的，我們心里當然有些不舒服”，而且“(分級診療實施后)工作量比以前大了，收入?yún)s沒漲多少”。正如某些研究發(fā)現(xiàn)，這些持消極態(tài)度的基層醫(yī)務人員多是實行收支兩條線管理之后那些“被保護的落后者”。[11]

因此，要想充分發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構管理者和醫(yī)務人員的推動作用，必須從更深層次的體制機制著手進行改革。短期來看，現(xiàn)有的標準化建設、上級醫(yī)院支援、基層醫(yī)生培訓等手段可以在引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉方面起到一定作用，但效果畢竟有限而且難以持續(xù)；中期來說，以慢性病為抓手，通過醫(yī)師團隊(包括醫(yī)院的?？漆t(yī)師、基層的全科醫(yī)師以及健康管理人員等)服務模式提供首診、轉診及健康管理服務，有助于增強慢性病患者對基層的信任，逐漸養(yǎng)成在家門口就醫(yī)的習慣，初步實現(xiàn)慢性疾病的基層首診[12]——不過這也只是一種過渡形式，能否真正實現(xiàn)對醫(yī)患雙方的持久激勵仍然存疑[13]；長期來看，擴大全科醫(yī)生培養(yǎng)規(guī)模，提高全科醫(yī)師培養(yǎng)質量，完善全科醫(yī)生服務模式是建立分級診療制度的必經(jīng)之路，而這其中尤為重要的問題是如何吸引全科醫(yī)生真正愿意在基層長期開展服務。

要想解決該問題至少要保證三個關鍵環(huán)節(jié)：一是醫(yī)學教育上的同質性，也就是說從源頭上就要將全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生平等對待，保證其生源質量和教育質量，這是全科醫(yī)生的社會聲望能夠得到提升的基礎；二是職能分工上的不可替代性和非重疊性，即全科醫(yī)生的工作不應與專科醫(yī)生相重疊，并且不能被?？漆t(yī)生所替代(與之相對應的是不同類型和層級的醫(yī)療機構之間的分工也應當具有不可替代性和非重疊性)，并在資格準入和職稱認定上建立與?？漆t(yī)師相互平行的評審體系，這是保證全科醫(yī)生職業(yè)地位得到認可的關鍵；三是收入分配上的合理性，全科醫(yī)生的收入不應比同等水平的專科醫(yī)生低，甚至鑒于其主要在基層開展服務，待遇還應適當有所提高，而這一點在當前大多基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行收支兩條線的管理模式下是較難實現(xiàn)的。所以一方面應當逐步轉變基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的運行機制，在人員聘用、收入分配等方面更加靈活，調動管理者和醫(yī)務人員的積極性；另一方面可適度放開甚至鼓勵醫(yī)生獨立開設診所，政府通過購買服務的方式保障基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的提供。如此才有可能使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的管理者和醫(yī)務人員真正成為分級診療制度的積極參與者和推動者。

3.4 醫(yī)院的管理者和醫(yī)務人員在分級診療中利益受損的可能性較大，是政策推行的主要阻礙因素

根據(jù)分級診療的基本原則，醫(yī)院應當主要承擔疑難重癥的診療工作和科研教育工作，將慢性病和常見病患者逐漸分流到基層。因此對于醫(yī)院來說，實施分級診療有可能意味著門診量的流失，若無其他補償措施，則將造成經(jīng)濟收入的減少，這對醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員來講都是不利的；而且為了盡快提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務水平，許多地區(qū)采取綜合措施促使大醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源下沉基層[3]，一些地方開始限制公立醫(yī)院規(guī)模擴張[14]，還有一些地方甚至考慮取消大醫(yī)院門診[15]，在這樣的情況下，醫(yī)院管理人員和醫(yī)務人員對分級診療的抵觸和阻礙將有可能加劇。但是，同樣作為阻礙因素，管理人員和醫(yī)務人員的阻礙方式和程度是不一樣的。醫(yī)院管理者掌握著醫(yī)院的管理權，因此對醫(yī)院的總體運行負有直接責任，醫(yī)院的發(fā)展壯大、知名度和影響力提升以及管理者個人績效和收入水平的提高是其核心利益所在，門診量的減少顯然不利于上述目標的實現(xiàn)，因此分級診療的運行首先影響的是醫(yī)院管理者。而作為醫(yī)院醫(yī)務人員，其自身并不需要對醫(yī)院的運行發(fā)展負責，他們主要關注的是自己的收入水平能否體現(xiàn)勞動價值、職業(yè)發(fā)展渠道是否通暢、工作環(huán)境是否和諧等，這些與分級診療的推行直接相關。因此即便是在醫(yī)院整體運行受到負面影響的情況下，醫(yī)務人員的利益也并不一定受損。更何況隨著醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等政策措施逐漸落地，醫(yī)務人員與醫(yī)院的傳統(tǒng)隸屬關系將發(fā)生根本轉變，醫(yī)務人員受單個醫(yī)院的影響也將越來越有限。綜合來看，醫(yī)院管理者對分級診療的阻礙程度高于醫(yī)務人員。當然醫(yī)院管理者和醫(yī)務人員對分級診療的抵觸和阻礙并非必然發(fā)生，也不會一成不變。

要想從根本上減輕大型公立醫(yī)院對分級診療的阻礙，還要采取系統(tǒng)而有效的措施完善其運行發(fā)展模式，特別是破除公立醫(yī)院的逐利機制。首先，應當明確公立醫(yī)院功能定位，在合理控制其建設規(guī)模和標準的同時，對不宜通過收費方式彌補的成本由財政進行充分保障，緩解其創(chuàng)收壓力。其次，取消藥品加成，合理調整醫(yī)療服務價格，完善對醫(yī)院和醫(yī)院管理者的績效考核評價辦法，強化行業(yè)監(jiān)管，使醫(yī)院從盲目追求經(jīng)濟利益向注重醫(yī)療服務質量和患者滿意度轉變。同時，政策推行初期應盡量避免醫(yī)院和醫(yī)務人員因門診量減少導致收入降低而對分級診療制度產生抵觸情緒，還應進一步完善醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)[16]，使醫(yī)生由“單位人”變?yōu)樯鐣撕妥杂陕殬I(yè)者，并建立符合醫(yī)療行業(yè)特點的人事薪酬制度，從根本上斬斷醫(yī)院、科室和醫(yī)務人員收入與患者就醫(yī)費用之間的利益關聯(lián)，使醫(yī)院和醫(yī)生真正愿意將常見病、多發(fā)病和康復期患者轉到基層。

3.5 居民/患者本應是分級診療的重要受益者，但也有可能成為阻礙因素

分級診療的推行有可能意味著患者需要接受自己并不信任的基層醫(yī)生首診，而如果未經(jīng)轉診直接去大醫(yī)院就診則將付出更高的費用，或只得到更低比例的報銷；同時由于基本藥物制度的推行限制了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的藥品種類，許多患者難以在基層獲得常用藥物[17]，所以無論是從就醫(yī)習慣上還是主觀感受上，患者都有可能對分級診療產生抵觸情緒，特別是在政策運行初期各項機制和保障措施尚不完善的情況下。因此應當全面評估分級診療相關政策的綜合影響，從改善居民的看病就醫(yī)感受入手，轉變運行機制，完善配套措施，提升服務質量；在此基礎上還要重視對醫(yī)患雙方的適當宣傳，通過多種渠道和方式增強人們對分級診療政策的理解和認同，盡量引導居民理性就醫(yī)。

3.6 醫(yī)藥器械商選擇性地參與部分環(huán)節(jié)，有望成為分級診療的推動力量

醫(yī)藥器械商是醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，分級診療的推行勢必會為其帶來諸多機會。當前基于互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、云服務的實際應用正在醫(yī)療衛(wèi)生領域迅速發(fā)展，精準醫(yī)療、智慧醫(yī)療、移動醫(yī)療、數(shù)字醫(yī)療、在線醫(yī)療等理念已經(jīng)逐漸變?yōu)楝F(xiàn)實[18, 19]，以“大家醫(yī)聯(lián)”、“微醫(yī)集團”等為代表的各類醫(yī)生協(xié)作組織不斷興起，“網(wǎng)絡醫(yī)院”、“掌上醫(yī)院”、“網(wǎng)上藥店”等虛擬醫(yī)藥機構開始探索建立。在這樣的背景下，一方面應當因勢利導，借助這些先進技術理念優(yōu)化分級診療的各個流程，特別是雙向轉診流程，逐步實現(xiàn)醫(yī)療服務的協(xié)同化、精細化、全程化，提高服務效率和患者就醫(yī)體驗；另一方面必須盡快健全標準規(guī)范，加強準入監(jiān)管，有效應對患者隱私保護、費用過快增長等方面的風險，從而更好地促進分級診療制度的實施和完善。

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(編輯 劉博)

Analysis on the impetus and resistance to tiered health care system:Based on the stakeholders theory

WANGQing-bo1,2，HuJia2，DAITao2

1.PekingUnionMedicalCollege,Beijing100730,China2.InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

The establishment and operation of tiered health care system involves multiple health care organizations and individuals comprising the demand, supply, management and financing sides, and other parties. Stakeholders have different interest requirements, policy influences and its implementation willingness, playing at different stages as impetus or obstruction to the establishment of tiered health care system. Analyzing the tiered health care system from the stakeholders’ perspective, this paper considers that health and health insurance sectors constitute the major driving forces and play an irreplaceable role. The financial sector coordinated with the development and reform sector (price sector) make an essential condition for a smooth promotion of tiered health care system. Primary health care institution administrators and medical staff stand for essential motivating factors of a strong tiered health care system. When the premise is to reform the relevant systems and mechanisms, hospital administrators and medical staff may constitute the key obstacles to the implementation of the policy because they are more likely to lose benefit. Meanwhile, the levels of obstruction are different from the both sides; residents and patients are ultimate beneficiaries of the tiered health care system, but can also be the obstructive factors if the policy doesn’t work properly or the when propaganda and guidance are not effective. By selectively participating in part of the service link, the medical equipment suppliers are expected to be the positive impetus to the promotion of tiered health care system.

Tiered health care system; Stakeholder Theory; Impetus; Resistance

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會委托項目

王清波,男(1989年—)，碩士研究生，主要研究方向為衛(wèi)生政策與管理。E-mail: wangqingbo89@163.com

代濤。E-mail:dai.tao@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.002

2015-10-30

2015-12-14