抗腫瘤藥物藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的建立和應(yīng)用

曾衛(wèi)強(qiáng)，曲云婷，閆其星，趙德華，勞海燕，曾英彤，楊 敏#（.廣東省人民醫(yī)院藥學(xué)部/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣州 50080；.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院藥學(xué)部，?？?570；.綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川綿陽(yáng)6000）

抗腫瘤藥物藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑的建立和應(yīng)用

曾衛(wèi)強(qiáng)1＊，曲云婷1，閆其星2，趙德華3，勞海燕1，曾英彤1，楊 敏1#（1.廣東省人民醫(yī)院藥學(xué)部/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，廣州 510080；2.海南省農(nóng)墾總醫(yī)院藥學(xué)部，?？?570311；3.綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川綿陽(yáng)621000）

目的：為腫瘤科臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供新思路。方法：應(yīng)用臨床路徑的原理和方法，按給藥的時(shí)間順序?qū)⒖鼓[瘤藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作分為給藥前、給藥時(shí)、給藥后和患者教育等4個(gè)單元，以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)制訂各單元的監(jiān)護(hù)內(nèi)容，建立抗腫瘤藥物藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑（PCP）。在1例肝功能受損的乳腺癌轉(zhuǎn)移患者的化療過(guò)程中，臨床藥師以抗腫瘤藥物唑來(lái)膦酸、表柔比星和紫杉醇的PCP為導(dǎo)向，先后提出補(bǔ)充鈣劑、調(diào)整表柔比星和紫杉醇的劑量等用藥建議，并開(kāi)展藥物預(yù)處理、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)及處理等藥學(xué)監(jiān)護(hù)和患者教育。結(jié)果：醫(yī)師采納臨床藥師建議。該患者在化療過(guò)程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，經(jīng)塞來(lái)昔布對(duì)癥治療后逐漸緩解；化療后其胸背部不適感明顯緩解，病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。結(jié)論：PCP注重監(jiān)護(hù)的時(shí)間、內(nèi)容和對(duì)策，注重監(jiān)護(hù)的計(jì)劃性和治療結(jié)果，可促進(jìn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、簡(jiǎn)單化和流程化。臨床藥師以PCP為導(dǎo)向，有針對(duì)性地快速開(kāi)展個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，加深了臨床藥師與醫(yī)護(hù)人員和患者間的溝通交流，有助于臨床藥學(xué)工作的順利開(kāi)展。

臨床藥師；抗腫瘤藥物；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑

藥學(xué)監(jiān)護(hù)（Pharmaceutical care）是臨床藥師參與臨床藥物治療工作的主要內(nèi)容之一，臨床藥師應(yīng)當(dāng)對(duì)重點(diǎn)患者（如危重患者、應(yīng)用易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)藥品的患者等）實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)[1]?？鼓[瘤藥物的不良反應(yīng)顯著，如果處理不及時(shí)，輕則影響生活質(zhì)量，重則可能中斷有效治療甚至危及生命，因此對(duì)使用抗腫瘤藥物的患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)顯得尤為迫切和重要[2]。然而，如何開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作目前尚無(wú)固定的模式[3]。筆者運(yùn)用臨床路徑（Clinical pathway，CP）的原理和方法，建立抗腫瘤藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)路徑（Pharmaceutical care pathway，PCP），并在日常工作中以其為導(dǎo)向，為腫瘤患者提供個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)，旨在為臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)提供新思路，為臨床抗腫瘤治療提供參考。

1 CP與PCP

1.1 CP

CP是針對(duì)某一疾病建立起來(lái)的臨床治療模式與程序，即由醫(yī)務(wù)人員組成多專(zhuān)業(yè)治療小組，對(duì)特定疾病制訂有時(shí)間順序的、最適當(dāng)?shù)呐R床服務(wù)計(jì)劃，指導(dǎo)醫(yī)師合理、規(guī)范診療。CP強(qiáng)調(diào)診療行為的時(shí)效性，明確規(guī)定診療過(guò)程中的各項(xiàng)處置的時(shí)間及內(nèi)容，注重方法的有效性和可操作性?；颊咭坏┤霃?，醫(yī)務(wù)人員做什么、如何做、何時(shí)做，均有詳細(xì)的規(guī)定，患者只需依此模式接受治療即可[4]。

1.2 PCP

PCP是針對(duì)某一種藥物（如毒性較大的抗腫瘤藥物）建立起來(lái)的一套藥學(xué)監(jiān)護(hù)程序，即針對(duì)某種藥物制訂有時(shí)間順序的監(jiān)護(hù)計(jì)劃和出現(xiàn)不良反應(yīng)后的處置方法。該路徑規(guī)定了各個(gè)用藥階段臨床藥師應(yīng)實(shí)施的藥學(xué)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目，同時(shí)也制訂了不良反應(yīng)的預(yù)防和應(yīng)對(duì)措施?；颊咭坏?yīng)用該藥物，臨床藥師即以其PCP為導(dǎo)向，快速地、有針對(duì)性地開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作，為患者提供全面、及時(shí)、恰當(dāng)?shù)乃帉W(xué)服務(wù)。

2 抗腫瘤藥物PCP的建立

2.1 遴選藥物目錄

腫瘤細(xì)胞來(lái)源于正常體細(xì)胞，且兩者缺少根本性的代謝差異，抗腫瘤藥物在抑制和殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)正常細(xì)胞、組織、器官造成損害[5-6]。與其他藥物相比，抗腫瘤藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度更加突出[7-8]。因此，加強(qiáng)抗腫瘤藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)、在保證療效的前提下減少不良反應(yīng)的發(fā)生顯得尤為重要。我院根據(jù)《抗腫瘤藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[9]，篩選臨床常用的抗腫瘤藥物，建立其PCP，詳見(jiàn)表1。

表1 我院建立PCP的抗腫瘤藥物品種Tab 1 Types of anti-tumor drugs with establishment of PCP in our hospital

2.2 劃分監(jiān)護(hù)單元

按給藥的時(shí)間順序?qū)⑺帉W(xué)監(jiān)護(hù)工作分為給藥前、給藥時(shí)、給藥后和患者教育等4個(gè)監(jiān)護(hù)單元。前3個(gè)單元是按時(shí)間順序規(guī)定臨床藥師行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容，后1個(gè)單元?jiǎng)t是告知患者使用這個(gè)藥物時(shí)需注意的事項(xiàng)。

2.2.1 給藥前單元 該單元需要解決的是：①評(píng)估患者目前是否適合使用該種藥物；②如果適合，用藥劑量應(yīng)為多少；③選擇溶劑和給藥方法。此單元評(píng)估的目的是為了保證療效、避免發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。本單元是臨床藥師參與患者藥物治療全過(guò)程的開(kāi)始，監(jiān)護(hù)結(jié)果應(yīng)與醫(yī)師溝通，并與臨床建立良好的專(zhuān)業(yè)關(guān)系。

2.2.2 給藥時(shí)單元 該單元需要解決的是：①給藥時(shí)的注意事項(xiàng)，如給藥順序、滴注速度、是否需要預(yù)處理、是否需要避光等；②給藥時(shí)可能出現(xiàn)的急性反應(yīng)及其處理方法等。監(jiān)護(hù)結(jié)果可與醫(yī)師或護(hù)理人員溝通，及時(shí)為臨床提供合理用藥建議。

2.2.3 給藥后單元 該單元需要解決的是：①使用該藥后可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（包括近期毒性和遠(yuǎn)期毒性）及其臨床表現(xiàn)；②有效預(yù)防和處理不良反應(yīng)的方法。監(jiān)護(hù)結(jié)果可與醫(yī)師或患者溝通。

2.2.4 患者教育單元 該單元需要解決的是：①指導(dǎo)患者自我監(jiān)護(hù)，使其可自行應(yīng)對(duì)輕微的不良反應(yīng)，可識(shí)別嚴(yán)重不良反應(yīng)并及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師；②告知患者出院后需要繼續(xù)治療或定期檢查的項(xiàng)目以及生活和飲食方面的相關(guān)提示。

2.3 確定監(jiān)護(hù)內(nèi)容

以循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）為依據(jù)制訂各個(gè)單元的監(jiān)護(hù)內(nèi)容，所有監(jiān)護(hù)內(nèi)容均來(lái)源于藥品說(shuō)明書(shū)、診療規(guī)范、臨床指南和藥物典籍等。監(jiān)護(hù)內(nèi)容一般包括監(jiān)護(hù)項(xiàng)目、具體指標(biāo)和應(yīng)對(duì)措施等3個(gè)方面。例如，順鉑藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定：使用順鉑前應(yīng)檢查患者的腎功能指標(biāo)，患者肌酐清除率＞60 ml/min方可使用；若患者肌酐清除率≤60 ml/min，則應(yīng)停止使用。若同一個(gè)監(jiān)護(hù)項(xiàng)目出現(xiàn)不同的監(jiān)護(hù)指標(biāo)或處理意見(jiàn)時(shí)，原則上應(yīng)首先遵照藥品說(shuō)明書(shū)，并將其記錄于PCP中，以供臨床參考。

2.4 PCP的運(yùn)用與維護(hù)

抗腫瘤藥物PCP是臨床藥師開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)的模板和指引，當(dāng)患者使用該種藥物進(jìn)行抗腫瘤治療時(shí)，臨床藥師可以PCP為導(dǎo)向，快速、靈活、有序地對(duì)患者開(kāi)展個(gè)體化的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。此外，隨著EBM和藥學(xué)信息的發(fā)展，可將新的臨床證據(jù)引入到PCP中，從而使其內(nèi)容趨于完善。

3 PCP應(yīng)用實(shí)例

應(yīng)用抗腫瘤藥物全身化療是腫瘤內(nèi)科大部分患者入院治療的目的，圍繞抗腫瘤藥物對(duì)患者開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)是臨床藥師的日常工作內(nèi)容之一[10]。我院將PCP應(yīng)用于1例普通腫瘤患者的臨床治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

3.1 病例資料

患者女性，年齡58歲，身高168 cm，體質(zhì)量55 kg，體表面積為1.63 m2。2011年5月診斷為（右）乳腺癌，即行乳腺改良根治術(shù)，術(shù)后病理為（右）乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，分期為T(mén)2N0M0，免疫組化雌激素受體（ER）（+）、孕激素受體（PR）（弱）、人表皮生長(zhǎng)因子受體Ⅱ（CerB-2）（-）。術(shù)后（2011年6月）給予環(huán)磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶（具體劑量不詳）方案治療6個(gè)周期，共18周，未行放療，化療后口服他莫昔芬，1年后自行停藥。1周前（2015年6月）因胸背部不適入院（廣東省人民醫(yī)院，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”），復(fù)查CT示“雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，轉(zhuǎn)移瘤可能性大；肝右葉多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤”，全身骨掃描示“雙側(cè)肋骨、胸骨、胸椎多發(fā)轉(zhuǎn)移”，肝穿刺病理示“肝轉(zhuǎn)移癌，考慮乳腺來(lái)源”，功能狀態(tài)（Performance Status，PS）評(píng)分1分。診斷為：（1）右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（根治術(shù)后、化療后）；（2）雙肺轉(zhuǎn)移；（3）肝多發(fā)轉(zhuǎn)移；多發(fā)骨轉(zhuǎn)移Ⅳ期?；颊邔?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Tab 2 Results of laboratory examination

3.2 治療經(jīng)過(guò)

患者于2015年6月11日入院，查體示血常規(guī)無(wú)異常，ALT、AST、TBIL升高，Ca2+偏低。給予異甘草酸鎂保肝、退黃，口服碳酸鈣糾正低血鈣后，給予唑來(lái)磷酸抑制破骨細(xì)胞。患者為晚期乳腺癌多發(fā)轉(zhuǎn)移，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)和放療，故擬行全身化療。6月22日，患者肝功能有所改善，行心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常，遂行紫杉醇+表柔比星（TE）方案進(jìn)行全身化療，同時(shí)給予地塞米松+苯海拉明+西咪替丁預(yù)處理，托烷司瓊止吐，患者化療期間納差、惡心、無(wú)嘔吐；化療后第2天，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，給予塞來(lái)昔布對(duì)癥治療后逐漸緩解?；熀蠡颊咝乇巢坎贿m明顯緩解，于2015年6月25日出院。主要治療藥物見(jiàn)表3。

表3 主要治療藥物Tab 3 Main treatment drugs

3.3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者入院后使用的抗腫瘤藥物有：唑來(lái)膦酸、表柔比星和紫杉醇。臨床藥師以這3種藥物的PCP為導(dǎo)向，開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。抗腫瘤藥物PCP見(jiàn)圖1。

圖1 抗腫瘤藥物的PCP（以紫杉醇為例）Fig 1 PCPof anti-tumor drugs（taking paclitaxel as example）

3.3.1 唑來(lái)膦酸 ①用藥前單元：該患者明確診斷為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移，入院查Cr為76 μmol/L，肌酐清除率為61.9 ml/min，可給予唑來(lái)膦酸標(biāo)準(zhǔn)劑量（4 mg）[11]；患者Ca2+（1.9 mmol/L）低于正常值，臨床藥師建議補(bǔ)充鈣劑及維生素D，醫(yī)師給予碳酸鈣膠囊0.5 g，po，qd。6月18日Ca2+恢復(fù)正常；少數(shù)患者在長(zhǎng)期使用雙膦酸鹽后有發(fā)生頜骨壞死風(fēng)險(xiǎn)，使用前應(yīng)注意進(jìn)行口腔檢查[10]，臨床藥師建議患者自行至口腔科檢查，經(jīng)排除口腔及牙周疾病后，以0.9%氯化鈉注射液100 ml為溶劑，進(jìn)行唑來(lái)膦酸靜脈滴注。②用藥時(shí)單元：用藥前，先靜脈滴注0.9%氯化鈉注射液500 ml適度水化；唑來(lái)膦酸滴注時(shí)間應(yīng)≥15 min（按100 ml計(jì)，滴注速率不得快于6 ml/min）。滴注過(guò)程應(yīng)注意患者是否出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、肌肉痛等流感樣一過(guò)性癥狀，若出現(xiàn)可給予非甾體抗炎藥（如布洛芬、撲熱息痛）對(duì)癥處理，在下次使用唑來(lái)膦酸時(shí)也可預(yù)防性給予。該患者在滴注過(guò)程中并未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。③用藥后單元和患者教育單元：應(yīng)注意用藥后2～3 d內(nèi)仍可能出現(xiàn)流感樣癥狀，故臨床藥師告知患者若在滴注過(guò)程中出現(xiàn)如發(fā)熱、頭痛、肌肉痛等癥狀，可自行服用布洛芬對(duì)癥治療；在整個(gè)治療期間及出院后禁止拔牙，保持口腔衛(wèi)生，若出現(xiàn)牙齒松動(dòng)、牙齦疼痛等癥狀應(yīng)及時(shí)聯(lián)系主診醫(yī)師；出院后應(yīng)定期（1周）檢查血血常規(guī)。

3.3.2 表柔比星 ①用藥前單元：用藥前，臨床藥師應(yīng)了解患者既往是否使用過(guò)曲妥珠單抗和蒽環(huán)類(lèi)藥物，是否有心臟受損病史?；颊呷朐簳r(shí)血常規(guī)檢查示NEUT 3.6×109L-1、PLT 136×109L-1均在正常范圍內(nèi)，行心電圖檢查無(wú)異常。但肝功能指標(biāo)ALT（198 U/L）、AST（152 U/L）和TBIL（88.9 μmol/L）等均異常增高，提示患者肝功能異常。由于表柔比星經(jīng)肝臟代謝，約40%的藥物經(jīng)膽排出，肝功能受損可使患者體內(nèi)表柔比星的血藥濃度升高（且該患者聯(lián)合紫杉醇化療，紫杉醇也是經(jīng)肝代謝、經(jīng)膽道排出的藥物）[12]。故入院后醫(yī)師給予異甘草酸鎂注射液保肝、退黃。經(jīng)治療10 d后，患者轉(zhuǎn)氨酶下降，但TBIL（38.1 μmol/L）仍偏高。醫(yī)師考慮其有肝轉(zhuǎn)移瘤，TBIL短時(shí)間內(nèi)難以降至正常范圍內(nèi)，并擔(dān)心延遲化療會(huì)導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展；臨床藥師按照PCP提示，根據(jù)患者當(dāng)前TBIL水平，建議表柔比星按75 mg/m2劑量的50%給藥[13]，醫(yī)師采納，于次日給予注射用鹽酸表柔比星20 mg，qd，溶劑選擇0.9%氯化鈉注射液（100 ml）。②用藥時(shí)單元：評(píng)估TE方案屬中度致吐化療方案，采取托烷司瓊+地塞米松+苯海拉明聯(lián)合止吐（地塞米松+苯海拉明同時(shí)兼顧紫杉醇預(yù)處理和止吐）。右丙亞胺可預(yù)防蒽環(huán)類(lèi)藥物的心臟毒性，《蒽環(huán)類(lèi)藥物心臟毒性防治指南：2013年版》[14]建議在第1次使用蒽環(huán)類(lèi)時(shí)即可應(yīng)用右丙亞胺，但右丙亞胺藥品說(shuō)明書(shū)指出，該藥應(yīng)在多柔比星累積劑量300 mg/m2以上時(shí)使用。該患者為首次使用表柔比星，故未應(yīng)用右丙亞胺預(yù)處理。此外，為減少蒽環(huán)類(lèi)藥物的心臟毒性，TE方案應(yīng)先滴注表柔比星，再滴注紫杉醇[15]；滴注時(shí)需避光，并行心電監(jiān)護(hù)，若發(fā)生心電圖R波下降50%、心動(dòng)過(guò)速時(shí)應(yīng)停藥；初始15 min緩慢滴注（滴注速率＜2 ml/min），若未發(fā)生皮疹等過(guò)敏反應(yīng)，則可適當(dāng)增加滴注速度（2～3 ml/min），應(yīng)在60 min左右滴注完畢?；颊咴诘巫⑦^(guò)程中并未出現(xiàn)嘔吐、過(guò)敏及心電圖異常等不良反應(yīng)。③用藥后單元和患者教育單元：藥品說(shuō)明書(shū)指出，使用表柔比星后，50%～60%的患者可能出現(xiàn)骨髓抑制，呈劑量依賴(lài)性且可逆，多為白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少，一般用藥1周左右開(kāi)始下降，10～14 d最低，21 d后恢復(fù)；蒽環(huán)類(lèi)藥物的心臟毒性尤為突出，用藥初期多表現(xiàn)為心電傳導(dǎo)異常（如心率減慢、血壓降低等），呈劑量累積性，后期可出現(xiàn)器質(zhì)性改變，可發(fā)展為心力衰竭；其他不良反應(yīng)包括脫發(fā)、口腔黏膜炎、肝腎損害等。該患者在住院期間未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。臨床藥師告知患者用藥后1～2 d尿液、汗液會(huì)變紅；治療期間應(yīng)注意保持口腔衛(wèi)生；化療1～2個(gè)周期后可能出現(xiàn)脫發(fā)；1周后應(yīng)復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能和尿酸水平；如果出現(xiàn)發(fā)熱、牙齦出血、皮膚瘀斑、心率減慢等癥狀應(yīng)及時(shí)聯(lián)系主診醫(yī)師。

3.3.3 紫杉醇 ①用藥前單元：紫杉醇主要經(jīng)肝臟代謝、經(jīng)膽道排出（70%～80%）[12]，肝功能不全可導(dǎo)致紫杉醇的毒性增加。該患者入院時(shí)肝功能異常，經(jīng)保肝治療后，其轉(zhuǎn)氨酶接近正常值，TBIL仍較高。臨床藥師按照PCP提示，結(jié)合患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，建議調(diào)整紫杉醇劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量為175 mg/m2）。醫(yī)師采納臨床藥師建議，將其劑量調(diào)整為150 mg，以0.9%氯化鈉注射液250 ml為溶劑，最終滴注濃度為0.3～1.2 mg/ml。②用藥時(shí)單元：為防止紫杉醇發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，分別于用藥前12 h和6 h口服地塞米松20 mg，用藥前30 min予苯海拉明50 mg+西咪替丁300 mg，iv預(yù)處理；紫杉醇導(dǎo)致的過(guò)敏反應(yīng)通常發(fā)生在用藥初始的10 min內(nèi)，若為輕微皮疹、面色潮紅等無(wú)需停藥，若出現(xiàn)呼吸困難、低血壓則應(yīng)立即停藥觀察；滴注全程需行心電監(jiān)護(hù)，若血壓下降20 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）應(yīng)立即暫停使用，血壓自行恢復(fù)正常后再行滴注；紫杉醇應(yīng)緩慢滴注3 h以上，且應(yīng)避免使用聚氯乙烯輸液管。③用藥后單元及患者教育單元：藥品說(shuō)明書(shū)指出，使用紫杉醇后，60%的患者可出現(xiàn)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞減少，通常第10天最低，第15天恢復(fù)；27%的患者出現(xiàn)血小板減少；90%的患者可出現(xiàn)貧血；使用紫杉醇后突出的不良反應(yīng)是周?chē)窠?jīng)毒性，表現(xiàn)為麻木、刺痛、不能行走和腱反射消失等，停藥后數(shù)月可消失；60%的患者化療第2～3天可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉痛，可用塞來(lái)昔布對(duì)癥治療；幾乎所有患者均出現(xiàn)脫發(fā)、消化道不良、肝毒性和心律失常等癥狀，但病情一般不嚴(yán)重。該患者用藥第2天出現(xiàn)輕微皮膚過(guò)敏、面色潮紅、睡眠差、乏力、納差，并伴有輕度惡心，無(wú)嘔吐，未給予特殊處理；但其訴關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，臨床藥師查房后建議給予環(huán)氧合酶2（COX-2）抑制劑，醫(yī)師采納，予塞來(lái)昔布200 mg對(duì)癥治療，患者關(guān)節(jié)、肌肉疼痛癥狀緩解。臨床藥師告知患者應(yīng)小心跌倒，若出現(xiàn)手足麻木，可通過(guò)抬高肢體、反復(fù)按摩予以緩解；用藥1～2個(gè)周期后可能出現(xiàn)脫發(fā)，但停止化療后可重新長(zhǎng)出新發(fā)；出院1周后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，如出現(xiàn)發(fā)熱、皮膚瘀斑、手足刺痛、行走困難應(yīng)及時(shí)聯(lián)系主診醫(yī)師。

3.4 患者轉(zhuǎn)歸

患者為右側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（根治術(shù)后、化療后）、雙肺轉(zhuǎn)移、肝多發(fā)轉(zhuǎn)移、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移Ⅳ期。入院后其血常規(guī)和肝腎功能檢查結(jié)果示血鈣偏低，肝功能異常，擬以唑來(lái)膦酸治療骨轉(zhuǎn)移癥狀，并行TE全身化療方案。臨床藥師參照唑來(lái)膦酸、表柔比星和紫杉醇PCP指示，先后提出補(bǔ)充鈣劑、調(diào)整表柔比星和紫杉醇的劑量等用藥建議，在治療過(guò)程中對(duì)藥物預(yù)處理、給藥順序、滴注速率、可能發(fā)生的急性不良反應(yīng)等進(jìn)行監(jiān)護(hù)，并對(duì)患者進(jìn)行用藥教育和指導(dǎo)。該患者在化療過(guò)程中出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，經(jīng)塞來(lái)昔布對(duì)癥治療后逐漸緩解；化療后其胸背部不適感明顯緩解，病情穩(wěn)定，準(zhǔn)予出院。

4 結(jié)語(yǔ)

目前，藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式多種多樣，監(jiān)護(hù)效果往往與臨床藥師的工作經(jīng)驗(yàn)、專(zhuān)業(yè)能力、工作方式和認(rèn)真程度等密切相關(guān)[16]。PCP通過(guò)劃分監(jiān)護(hù)單元、制訂監(jiān)護(hù)內(nèi)容，把來(lái)源于藥品說(shuō)明書(shū)、臨床指南和相關(guān)典籍等的藥學(xué)信息以路徑的形式組織起來(lái)，建立以患者為中心、以藥學(xué)監(jiān)護(hù)為導(dǎo)向的臨床知識(shí)體系。一方面，在臨床工作中，臨床藥師將PCP與醫(yī)囑審核、藥學(xué)查房、用藥教育等結(jié)合起來(lái)，降低了藥學(xué)監(jiān)護(hù)和患者宣教的復(fù)雜程度，提高了臨床藥師的工作效率；另一方面，在培訓(xùn)工作中，帶教教師將PCP引入到臨床藥師的培訓(xùn)中，引導(dǎo)其按照PCP模式進(jìn)行相關(guān)藥物的學(xué)習(xí)，并開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)訓(xùn)練，以期取得更好的效果。

PCP注重監(jiān)護(hù)的時(shí)間、內(nèi)容和對(duì)策，注重監(jiān)護(hù)的計(jì)劃性和治療結(jié)果，可促進(jìn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、簡(jiǎn)單化和流程化。臨床藥師以PCP為導(dǎo)向，有針對(duì)性地快速開(kāi)展個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，加深了臨床藥師與醫(yī)護(hù)人員和患者間的溝通交流，有助于臨床藥學(xué)工作的順利開(kāi)展。

PCP剛剛在我院開(kāi)始試行，在制訂和應(yīng)用PCP的過(guò)程中，仍存在部分藥物的監(jiān)護(hù)項(xiàng)目及指標(biāo)尚不明確、藥品說(shuō)明書(shū)與臨床指南不符、藥品不良反應(yīng)尚無(wú)恰當(dāng)處置方法等問(wèn)題。此外，PCP提供的是藥學(xué)監(jiān)護(hù)的一種思路或方法，在開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作時(shí)具有重要的提示和指導(dǎo)作用，但在治療策略、化療方案的選擇等方面并不能發(fā)揮太多的作用。PCP模式是一種全新的臨床藥師工作模式，除了在抗腫瘤藥物方面適合制訂PCP外，其他易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)、治療窗窄的藥物（如免疫抑制藥、華法林等）也可制訂相應(yīng)的PCP。臨床藥師應(yīng)充分利用自身專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，參與到PCP的實(shí)踐中來(lái)，并對(duì)監(jiān)護(hù)工作進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)和定期評(píng)價(jià)，共同促進(jìn)臨床藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展。

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（編輯：張?jiān)拢?/p>

Establishment andApplication of Pharmaceutical Care Pathway for theAnti-tumor Drugs

ZENG Weiqiang1，QU Yunting1，YAN Qixing2，ZHAO Dehua3，LAO Haiyan1，ZENG Yingtong1，YANG Min1（1. Dept.of Pharmacy，Guangdong Provincial People’s Hospital/Guangdong Academy of Medical Sciences，Guangzhou 510080，China；2.Dept.of Pharmacy，Nongken General Hospital of Hainan Province，Haikou 570311，China；3.Dept.of Pharmacy，Mianyang Third People’s Hospital，Sichuan Mianyang 621000，China）

OBJECTIVE：To provide the new idea for clinical pharmacists providing pharmaceutical care in oncology department.METHODS：Applying the principles and methods of clinical pathway，the pharmaceutical care of anti-tumor drugs could be divided into before medication，during medication，after medication and patient education，according to the sequence of taking medicine.On the basis of evidence-based medicine，the care contents of each unit were established，and the pharmaceutical care pathway（PCP）was formed.During chemotherapy duration for a breast cancer metastasis patient with liver function injury，clinical pharmacists conducted pharmaceutical care for drug pretreatment，ADR monitoring and disposal，patient education，as well as put forward the proposal of drug treatment as supplementing calcium，adjusting the dose of epirubicin and paclitaxel targeting on PCP of zoledronic acid，epirubicin and paclitaxel.RESULTS：Physicians adopted the pharmacist’s recommendations.The patient suffered from joint and muscle pain during chemotherapy，and the symptom was relieved after symptomatic treatment by celecoxib；chest and back discomfort was relieved significantly after chemotherapy，and the disease condition kept stable.The patient was discharged from the hospital.CONCLUSIONS：PCP focus on the time，content and countermeasures of pharmaceutical care，the program and treatment results of pharmaceutical care，and promote standardization，formalization，simplification and procedure of pharmaceutical care.Clinical pharmacists conduct individualized pharmaceutical care rapidly targeting on PCP so as to deepen the communication of clinical pharmacists with physicians，nurses and patients，and promote the development of pharmaceutical care smoothly.

Clinical pharmacist；Anti-tumor drugs；Pharmaceutical care；Pharmaceutical care pathway

R95

A

1001-0408（2016）35-5017-04

2015-12-30

2016-08-17）

＊主管藥師，碩士。研究方向：臨床藥學(xué)。電話：020-83827812。E-mail：zwq_ucan@sina.com

#通信作者：主任藥師，碩士生導(dǎo)師。研究方向：臨床藥學(xué)與醫(yī)院藥事管理。電話：020-83827812。E-mail：mnmyang@aliyun.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2016.35.41