腔內(nèi)及雜交手術(shù)治療主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥*

張建彬 徐榮偉 甄亞楠 劉 鵬 葉志東

(中日友好醫(yī)院心臟血管外科，北京 100029)

·臨床論著·

腔內(nèi)及雜交手術(shù)治療主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥*

張建彬①徐榮偉①甄亞楠 劉 鵬①葉志東**

(中日友好醫(yī)院心臟血管外科，北京 100029)

目的 探討主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥的腔內(nèi)及雜交手術(shù)治療效果。 方法 回顧性分析我科2010年1月～2013年12月腔內(nèi)及雜交手術(shù)治療主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥90例資料，根據(jù)Rutherford分級(jí)，1級(jí)6例，2級(jí)7例，3級(jí)32例，4級(jí)27例，5級(jí)18例。共植入支架230枚，同時(shí)行動(dòng)脈旁路移植13例，內(nèi)膜剝脫20例，取栓5例。 結(jié)果 90例均成功完成手術(shù)。術(shù)后1周Rutherford分級(jí)較術(shù)前提高1級(jí)29例，2級(jí)33例，3級(jí)14例，與術(shù)前相同14例。術(shù)后1周ABI從術(shù)前的0.37±0.19提高至0.86±0.86(t=30.480，P=0.000)。圍手術(shù)期死亡1例(1.1%)，穿刺部位血腫4例，趾壞疽1例，不穩(wěn)定型心絞痛1例，人工血管血栓形成1例，切口脂肪液化2例。隨訪12～50個(gè)月，(15.7±8.8)月，一期通暢率85.4%(70/82)，二期通暢率96.3%(79/82)。 結(jié)論 主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥腔內(nèi)治療效果良好，部分復(fù)雜患者可應(yīng)用雜交技術(shù)。

動(dòng)脈硬化閉塞癥； 主髂動(dòng)脈； 腔內(nèi)成形； 支架

主髂動(dòng)脈硬化閉塞主要是指因動(dòng)脈硬化引起的慢性主髂動(dòng)脈狹窄和閉塞以及在此基礎(chǔ)上的血栓形成，臨床上常出現(xiàn)臀部不適、間歇性跛行及雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，嚴(yán)重者可出現(xiàn)靜息痛、潰瘍或壞疽以及陽(yáng)萎等癥狀和體征，主要治療方式包括腔內(nèi)治療、動(dòng)脈旁路移植和雜交手術(shù)。隨著技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)治療逐步成為主髂動(dòng)脈硬化閉塞的首選治療。本研究對(duì)我科2010年1月～2013年12月腔內(nèi)及雜交手術(shù)治療90例主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床資料進(jìn)行回顧性的分析，以評(píng)估治療效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組90例，男81例，女9例。年齡47～85歲，(64.9±9.0)歲。術(shù)前均有明顯的下肢缺血癥狀，左側(cè)18例，右側(cè)21例，雙側(cè)51例，共141側(cè)肢體受累。其中間歇性跛行45例(輕度6例，中度7例，重度32例)，靜息痛27例，潰瘍18例。根據(jù)Rutherford分級(jí)，1級(jí)6例，2級(jí)7例，3級(jí)32例，4級(jí)27例，5級(jí)18例。均行CTA或DSA檢查確診，病變累及單側(cè)髂動(dòng)脈50例，雙側(cè)髂動(dòng)脈40例，共130條髂動(dòng)脈受累，其中狹窄78條，閉塞52條；合并腎下腹主動(dòng)脈狹窄15例；合并股動(dòng)脈受累33例，其中狹窄14例，閉塞19例；腘動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈病變7例，其中狹窄4例，閉塞3例。根據(jù)泛大西洋協(xié)作組織(Trans-Atlantic Inter-Society Consensus, TASC)治療指南Ⅱ分型，A型18例，B型44例，C型18例，D型10例。術(shù)前踝肱指數(shù)(ABI)0.37±0.19。吸煙70例，合并高血壓56例，糖尿病34例，冠心病28例，高血脂31例，慢性腎功能不全6例，頸動(dòng)脈狹窄15例。既往均未進(jìn)行手術(shù)或腔內(nèi)治療。不同TASC Ⅱ分型的基本資料見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷明確的主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病變處既往行腔內(nèi)或手術(shù)治療；②單純行動(dòng)脈旁路移植術(shù)；③非動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。

表1 不同TASCⅡ分型的基本資料

1.2 治療方法

采用腔內(nèi)治療及聯(lián)合取栓、動(dòng)脈旁路移植和動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(表2)。對(duì)于雙側(cè)髂動(dòng)脈病變，如果一側(cè)開(kāi)通困難，選擇開(kāi)通相對(duì)容易的一側(cè)行腔內(nèi)治療，然后股-股轉(zhuǎn)流；髂動(dòng)脈合并股動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變且開(kāi)通困難者，采用髂動(dòng)脈腔內(nèi)治療聯(lián)合股-腘轉(zhuǎn)流；病變累及股總動(dòng)脈且較局限者，行動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)；合并血栓形成者，行取栓術(shù)。

腔內(nèi)治療采用同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈入路55例，肱動(dòng)脈入路23例，雙側(cè)股動(dòng)脈入路10例，股動(dòng)脈聯(lián)合肱動(dòng)脈入路2例。Seldinger法穿刺成功后，置入6F短鞘，若對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路則置入6F翻山鞘，全身肝素化后先后送入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，交換置入5F豬尾導(dǎo)管于腹主動(dòng)脈末端，造影明確病變后，在導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合下通過(guò)病變，選用合適的球囊擴(kuò)張1～3次，再次造影，若擴(kuò)張后存在明顯殘余狹窄(>30%)或出現(xiàn)夾層，則置入支架。支架的直徑和長(zhǎng)度根據(jù)病變部位的性質(zhì)和長(zhǎng)度選擇，病變鈣化嚴(yán)重、髂動(dòng)脈破裂及病變局限在髂總動(dòng)脈者應(yīng)用覆膜支架。本組所用裸支架為L(zhǎng)ifeStent[巴德公司，德國(guó)，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3461064號(hào)]，Smart[Cordis公司，美國(guó)，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2011第3463324號(hào)]及EverFlex[EV3公司，美國(guó)，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3461060號(hào)]，覆膜支架為Viabahn[戈?duì)柟荆绹?guó)，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2012第3462686號(hào)]及Fluency[巴德公司，德國(guó)，國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2013第3460136號(hào)]。根據(jù)主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥手術(shù)與介入治療指南[1]，同時(shí)行動(dòng)脈旁路移植13例，其中7例股-股、6例股-腘；同時(shí)行內(nèi)膜剝脫術(shù)20例；同時(shí)行取栓術(shù)5例。除對(duì)主髂動(dòng)脈閉塞的治療，同期行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)4例，頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、左腎動(dòng)脈支架置入各1例，冠狀動(dòng)脈聯(lián)合頸動(dòng)脈支架置入1例，冠狀動(dòng)脈旁路移植聯(lián)合頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)1例。

表2 不同TASCⅡ分型的手術(shù)方式

所有患者術(shù)前3天開(kāi)始口服阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d，術(shù)后繼續(xù)口服6個(gè)月，6個(gè)月后阿司匹林100 mg/d長(zhǎng)期口服。

術(shù)后1周測(cè)量ABI，并用Rutherford評(píng)分評(píng)估療效。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

90例腔內(nèi)及雜交手術(shù)均成功(支架置入后殘余狹窄<30%[2])，使用支架230枚，其中覆膜支架33枚，裸支架197枚。術(shù)后1周Rutherford分級(jí)較術(shù)前提高1級(jí)29例，2級(jí)33例，3級(jí)14例，與術(shù)前相同14例。ABI均有提高，術(shù)后1周0.86±0.86(n=89，配對(duì)t檢驗(yàn)，t=30.480，P=0.000)，見(jiàn)表3。

表3 不同TASC分型的術(shù)后隨訪結(jié)果

*排除C型1例術(shù)后3天死亡

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后第3天死亡1例，術(shù)前左髂動(dòng)脈閉塞合并右股總及腘動(dòng)脈90%狹窄，TASC Ⅱ C型病變，合并腎功能不全及心功能不全，行左髂總及股動(dòng)脈腔內(nèi)治療，術(shù)后第3天因慢性腎功能不全加重，心功能不全急性發(fā)作死亡；1例術(shù)后2個(gè)月左趾壞疽行截趾術(shù)；1例術(shù)后10天不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)作，行冠狀動(dòng)脈支架置入；1例術(shù)后6天人工血管血栓形成，行取栓術(shù)；2例切口脂肪液化，清創(chuàng)后愈合；4例穿刺部位血腫，行血腫清除術(shù)；6例術(shù)后3天內(nèi)血肌酐升高至152～186 μmol/L，經(jīng)積極治療后均降至正常。

2.3 隨訪結(jié)果

隨訪12～50個(gè)月，(15.7±8.8)月，各型患者獲得隨訪的人數(shù)(包括死亡)分別為A型16例(88.9%)，B型40例(90.9%)，C型16例(88.9%)，D型10例(100%)。腔內(nèi)治療隨訪12個(gè)月的一期通暢率為85.4%(70/82)。癥狀復(fù)發(fā)的12例行再次干預(yù)治療，其中8例球囊擴(kuò)張和支架置入，1例取栓，3例動(dòng)脈旁路移植，二期通暢率為96.3%(79/82)。

A型中1例術(shù)后22個(gè)月死于腦梗死；1例行雜交手術(shù)患者術(shù)后40天人工血管血栓形成。B型中死亡3例，其中2例分別于術(shù)后4、18個(gè)月死于腦梗死，1例術(shù)后36個(gè)月死于肺癌；4例癥狀復(fù)發(fā)，其中3例分別于術(shù)后4、11和12個(gè)月支架內(nèi)再狹窄，1例術(shù)后10個(gè)月支架遠(yuǎn)端血管閉塞，經(jīng)再次腔內(nèi)治療后癥狀均緩解。C型死亡2例，1例術(shù)后3天死于急性心功能不全，1例術(shù)后28個(gè)月死于心功能衰竭；3例癥狀復(fù)發(fā)，其中2例分別于術(shù)后3、7個(gè)月支架內(nèi)再狹窄，1例術(shù)后5個(gè)月股腘人工血管閉塞。D型無(wú)死亡；4例癥狀復(fù)發(fā)，其中2例分別于術(shù)后2、8個(gè)月支架內(nèi)再狹窄，1例術(shù)后12個(gè)月人工血管閉塞，經(jīng)再次腔內(nèi)治療后癥狀均緩解，1例術(shù)后6個(gè)月人工血管通暢，但股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，行股腘旁路移植，因感染切除人工血管及清創(chuàng)換藥均未能控制，最終截肢。

3 討論

對(duì)于腔內(nèi)和外科血管重建的選擇，一般來(lái)說(shuō)，TASC Ⅱ A型病變首選腔內(nèi)治療，B型病變推薦腔內(nèi)治療，C型病變推薦外科血管重建，D型病變首選外科血管重建。然而隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明C型甚至部分D型病變應(yīng)用腔內(nèi)治療也可以取得良好的效果[3,4]。雖然一期通暢率低于開(kāi)放手術(shù)[5]，但是經(jīng)過(guò)再次腔內(nèi)干預(yù)后，其通暢率與開(kāi)放手術(shù)相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[6,7]。目前腔內(nèi)治療已經(jīng)越來(lái)越多地作為主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選治療。

3.1 腔內(nèi)治療入路的選擇

腔內(nèi)治療的入路主要有同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈、雙側(cè)股動(dòng)脈聯(lián)合、肱動(dòng)脈、單肱單股聯(lián)合、單肱雙股聯(lián)合等[6,8]。同側(cè)股動(dòng)脈入路適合主髂動(dòng)脈狹窄者，但是對(duì)于髂動(dòng)脈完全閉塞，由于導(dǎo)絲、導(dǎo)管是逆血流方向前進(jìn)，進(jìn)入假腔的機(jī)會(huì)較大，此時(shí)若髂動(dòng)脈的起始段未受累，可以選擇經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈翻山入路，如果髂動(dòng)脈的起始段也受累，則對(duì)側(cè)翻山入路較難通過(guò)閉塞段，可以選用肱動(dòng)脈入路。對(duì)于單一入路不能通過(guò)病變者，可嘗試采用多種入路聯(lián)合應(yīng)用。本組采用同側(cè)或?qū)?cè)股動(dòng)脈入路55例，肱動(dòng)脈入路23例，雙側(cè)股動(dòng)脈入路10例，股動(dòng)脈聯(lián)合肱動(dòng)脈入路2例。

3.2 支架類型的選擇

本組均使用自膨支架，包括覆膜支架33枚，裸支架197枚。理論上，覆膜支架可以提供光滑的移植物內(nèi)膜，阻止血栓形成，同時(shí)可以防止內(nèi)膜進(jìn)一步增生，降低支架內(nèi)再狹窄率[9]。本組隨訪期內(nèi)支架內(nèi)再狹窄7例均發(fā)生于裸支架。但Humphries等[10]報(bào)道主髂動(dòng)脈裸支架比覆膜支架具有更好的中期通暢率。對(duì)于主髂動(dòng)脈閉塞病變應(yīng)用覆膜支架的遠(yuǎn)期效果尚未見(jiàn)大宗報(bào)道。當(dāng)然，覆膜支架也有其缺點(diǎn)，如價(jià)格昂貴，釋放往往以犧牲放置處的側(cè)支循環(huán)為代價(jià)[11]。因此，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況選用合適的支架類型。對(duì)于病變鈣化嚴(yán)重，預(yù)計(jì)球囊擴(kuò)張后容易出現(xiàn)夾層或髂動(dòng)脈破裂及病變局限在髂總動(dòng)脈者，我們考慮應(yīng)用覆膜支架。

3.3 腔內(nèi)治療的并發(fā)癥

Papavassiliou等[12]報(bào)道下肢動(dòng)脈腔內(nèi)治療并發(fā)癥的發(fā)生率為3%～33%，主要并發(fā)癥有髂動(dòng)脈破裂、遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞、穿刺部位血腫及假性動(dòng)脈瘤形成等。本組4例穿刺部位血腫形成，行血腫清除術(shù)后均恢復(fù)良好；2例遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞，其中1例無(wú)明顯癥狀，另1例左趾壞疽，行截趾術(shù)。未出現(xiàn)髂動(dòng)脈破裂及支架斷裂等。

3.4 造影劑腎病

造影劑腎病的發(fā)生率不同報(bào)道差別較大，非高危人群一般為5%左右，高危人群可達(dá)20%～30%甚至更高[13]。在進(jìn)行腔內(nèi)治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估。對(duì)于血肌酐高于正常者，不宜進(jìn)行CTA檢查或腔內(nèi)治療；對(duì)于原來(lái)存在腎功能損害、高血壓、糖尿病、心力衰竭等高危患者，應(yīng)盡量減少造影劑用量，術(shù)前術(shù)后常規(guī)給予水化治療；若術(shù)后腎功惡化嚴(yán)重，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行血液透析治療。本組6例應(yīng)用造影劑后3天內(nèi)出現(xiàn)血肌酐升高，積極治療后均降至正常，無(wú)腎功能惡化嚴(yán)重病例。

3.5 雜交手術(shù)

主髂動(dòng)脈閉塞的雜交手術(shù)是指腔內(nèi)治療與動(dòng)脈取栓術(shù)、血管旁路移植術(shù)、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)等聯(lián)合應(yīng)用[14～16]。對(duì)于在髂動(dòng)脈閉塞或狹窄的基礎(chǔ)上合并血栓形成者，形成血栓部位的血管壁往往是正常的，應(yīng)用取栓術(shù)可將其轉(zhuǎn)變?yōu)檫m合腔內(nèi)治療的局限性病變。本組5例應(yīng)用取栓術(shù)。對(duì)于雙側(cè)髂動(dòng)脈病變，如果一側(cè)開(kāi)通困難，可選擇開(kāi)通相對(duì)容易的一側(cè)進(jìn)行球囊擴(kuò)張及支架置入，然后股-股轉(zhuǎn)流，如兩側(cè)均不能開(kāi)通，則進(jìn)行腋-股轉(zhuǎn)流。本組7例用主髂動(dòng)脈腔內(nèi)治療聯(lián)合股-股轉(zhuǎn)流。6例動(dòng)脈病變合并股動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變且開(kāi)通困難者，采用髂動(dòng)脈腔內(nèi)治療聯(lián)合股-腘動(dòng)脈旁路移植。對(duì)于合并股淺動(dòng)脈起始部閉塞者，股深動(dòng)脈是主要的代償支，如果單純行腔內(nèi)治療對(duì)股淺動(dòng)脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張和支架置入，則有閉塞股深動(dòng)脈開(kāi)口的可能[17]。本組此類20例，同時(shí)行股動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

綜上所述，隨著腔內(nèi)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的主髂動(dòng)脈閉塞癥可以通過(guò)腔內(nèi)治療取得滿意的療效。同時(shí)，腔內(nèi)治療也有一定的局限性，對(duì)于復(fù)雜病變，雜交技術(shù)可以提高治療成功率。

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(修回日期：2015-11-21)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Endovascular Treatment and Hybrid Surgery for Aortoiliac Occlusive Disease

ZhangJianbin,XuRongwei,ZhenYanan*,etal.

*DepartmentofCardiovascularSurgery,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China

Correspondingauthor:YeZhidong,E-mail:yezhidongcjfh@gmail.com

Objective To explore the curative effect of endovascular treatment and hybrid surgery for aortoiliac occlusive disease. Methods A retrospective analysis was performed on 90 cases of aortoiliac occlusive disease in our center from January 2010 to December 2013. According to the Rutherford category, there were 6 grade 1 cases, 7 grade 2 cases, 32 grade 3 cases, 27 grade 4 cases, and 18 grade 5 cases. A total of 230 stents were implanted, with 13 cases of arterial bypass grafting, 20 cases of endarterectomy and 5 cases of thrombectomy. Results All the procedures were completed successfully. At the first week after surgery, 29 patients had 1 grade improvement of the Rutherford category, 33 patients had 2 grade improvement, and 14 patients have 3. Among the remaining 14 cases, the Rutherford category was unchanged as compared to preoperation. The ankle-brachial index was increased from 0.37±0.19 preoperatively to 0.86±0.86 one week postoperatively (t=30.480,P=0.000). There was 1 death in peri-operative time and the mortality rate was 1.1%. Complications included 4 cases of hematoma in the puncture site, 1 case of gangrene of the foot, 1 case of unstable angina, 1 case of thrombus formation in the artificial bypass and 2 cases of fat liquefaction of the incision. During follow-ups for 12-50 months (mean, 15.7±8.8 months), the primary patency rate was 85.4% (70/82) and the secondary patency rate was 96.3% (79/82). Conclusion Endovascular treatment has good outcomes for patients with aortoiliac occlusive disease. In complicated cases, hybrid technique can be used.

Arteriosclerosis obliterans; Aortoiliac artery; Angioplasty; Stent

科技部國(guó)際合作項(xiàng)目(2013DFA31900)

A

1009-6604(2016)02-0110-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2016.02.004

2015-06-02)

***通訊作者，E-mail：yezhidongcjfh@gmail.com

①(北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院，北京 100073)