牙周病與慢性腎病相關(guān)性的Meta分析

劉 聰，王 婷，張?zhí)旆?，王曉?，劉 新*，桑 雪，周文博 ，史慶怡，袁 琳

(1．吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 口腔科，吉林 長(zhǎng)春130033；2．吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春130000)

*通訊作者

牙周病與慢性腎病相關(guān)性的Meta分析

劉 聰1，王 婷2，張?zhí)旆?，王曉峰1*，劉 新1*，桑 雪1，周文博1，史慶怡1，袁 琳1

(1．吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 口腔科，吉林 長(zhǎng)春130033；2．吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春130000)

牙周病(periodontal disease，PD)是一種發(fā)生在牙周支持組織的疾病，其發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)高達(dá)90%[1]。近幾十年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)PD與很多全身系統(tǒng)疾病有一定的相關(guān)性，例如糖尿病、心腦血管疾病、低體重早產(chǎn)兒等[2-5]。

慢性腎病(chronic kidney disease，CKD)被定義為腎臟損傷或不明原因引起的腎小球?yàn)V過(guò)率(GRF)<60ml/min/1.73 m2超過(guò)3個(gè)月[6]。全球發(fā)病率估計(jì)8%-16%，并逐年增高[7]?；加蠧KD的人群會(huì)增加終末期腎病、心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)[8，9]。CKD的發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，2005年，Kshirsagar等[10]在一項(xiàng)納入了5537位參與者的橫斷面研究中首次發(fā)現(xiàn)，重度的PD與腎功能下降(GRF<60ml/min/1.73m2)呈明顯的相關(guān)性。隨后，眾多學(xué)者對(duì)兩者的相關(guān)性進(jìn)行了多項(xiàng)臨床研究，但并未得出一致的結(jié)論。本文按照MOOSE (Meta-analysis Of Observational Studies in Epidemiology)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)公開(kāi)發(fā)表的探討PD與CKD的相關(guān)性文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，以期對(duì)公共衛(wèi)生及臨床通過(guò)防治PD減少CKD的發(fā)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為：(1)探討PD與CKD相關(guān)性的研究主題;(2) PD有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)結(jié)局指標(biāo)GRF<60 ml/min/1.73 m2；(4)研究設(shè)計(jì)為觀察性研究包括隊(duì)列研究、病例-對(duì)照研究和橫斷面研究；(5)直接提供了相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR)，比值比(odds ratio，OR)及95%可信區(qū)間(confidenceinterval,CI)或直接通過(guò)文中提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算。

1.2 文獻(xiàn)檢索及資料提取

由兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立檢索 PubMed、Embase和Cochrane 數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均為從建庫(kù)至2016年9月。同時(shí)，手工檢索近期綜述及納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)；如試驗(yàn)報(bào)告不詳或資料缺乏，嘗試通過(guò)信件與作者取得聯(lián)系獲取，以使納入文獻(xiàn)資料更加全面。以PubMed為例，檢索策略如表一。由兩位評(píng)論者獨(dú)立篩選并對(duì)符合納入條件的文獻(xiàn)進(jìn)行資料提取，若遇到分歧邀請(qǐng)第三位評(píng)論者加入，通過(guò)討論達(dá)成一致。資料提取內(nèi)容包括：第一作者及發(fā)表時(shí)間，研究人群(年齡、性別、例數(shù))，國(guó)家，研究設(shè)計(jì)類型，PD與CKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，協(xié)變量的校正，RR或OR 及95%的CI等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)及質(zhì)量等級(jí)

由于納入的文章包含橫斷面研究，由兩名評(píng)論者遵照Chambrone等[11]改編的 Newcastle-Ottawa Scale(NOS)量表對(duì)所有納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)總分為14分，高質(zhì)量:11-14分;中等質(zhì)量：8-10分；低質(zhì)量：<8分[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Stata 12.0軟件完成。對(duì)于隊(duì)列研究計(jì)算合并RR或OR及95%的CI，橫斷面研究計(jì)算合并OR及95%的CI。首先采用Q檢驗(yàn)與I2檢驗(yàn)看研究間是否具有異質(zhì)性，當(dāng)P<0.1、I2≥50.0%時(shí)，說(shuō)明研究間存在異質(zhì)性，反之則同質(zhì)性較好，同質(zhì)性較好采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。其次，采用去除單項(xiàng)研究法敏感性對(duì)結(jié)果的穩(wěn)健性進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 檢測(cè)結(jié)果

初檢出3623篇相關(guān)文獻(xiàn)，通過(guò)EndNote X7剔除重復(fù)264篇文獻(xiàn)，閱讀題目和摘要排除不相關(guān)文章及綜述排除3320篇文獻(xiàn)，對(duì)剩余的39篇文獻(xiàn)全文進(jìn)行仔細(xì)閱讀，最終納入3個(gè)隊(duì)列研究[12-15]、5個(gè)橫斷面研究[10,16-19]。

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果及質(zhì)量等級(jí)

6篇文獻(xiàn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)(得分11-12分)，2篇文獻(xiàn)為中等質(zhì)量文獻(xiàn)(得分9-10分)。

2.3 PD與CKD的相關(guān)性

隊(duì)列研究間同質(zhì)性較好(I2=44.6%,P=0.125)，所以采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。合并結(jié)果提示PD人群與牙周狀況健康的人群，有更高的CKD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.913，95%CI:1.418-2.579)，見(jiàn)圖1。依次剔除各研究進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)果無(wú)實(shí)質(zhì)性變化，說(shuō)明Meta 分析結(jié)果穩(wěn)健性好。由于研究個(gè)數(shù)少，未進(jìn)行亞組分析。

橫斷面研究間同質(zhì)性好(I2=0%,P=0.586)，所以采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta 分析。合并結(jié)果提示 PD人群與牙周狀況健康的人群，有更高的CKD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(RR=1.564，95%CI:1.325-1.846)，見(jiàn)圖2。依次剔除各研究進(jìn)行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)結(jié)果無(wú)實(shí)質(zhì)性變化，說(shuō)明Meta 分析結(jié)果穩(wěn)健性好。

圖1 隊(duì)列研究的Meta分析結(jié)果

圖2 橫斷面研究的Meta分析結(jié)果

3 討論

3.1 相關(guān)性分析

根據(jù)先前的報(bào)道，對(duì)于腎臟疾病有以下幾種危險(xiǎn)因素：年齡[20]，蛋白尿[21]，高血壓[22]，糖尿病[23]，異常血脂癥[24]，肥胖[25]和吸煙[26]。但這些傳統(tǒng)的因素不能完全解釋CKD的發(fā)生，2005年，Kshirsagar等[10]首次報(bào)道了重度的PD是腎功能下降(GRF<6 0 ml/min/1.73 m2)的危險(xiǎn)因素。此后，美國(guó)的Fisher等[16]在第三次健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查中篩選出12947位成年人進(jìn)行橫斷面調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PD是美國(guó)成年人CKD一種潛在的非傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素。PD是一種全身系統(tǒng)的炎癥負(fù)擔(dān)來(lái)源[27-29]。研究證明慢性的炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致高血壓和糖尿病，且兩者是心血管疾病和CKD的主要危險(xiǎn)因素[30]。關(guān)于PD與CKD之間的相關(guān)性，許多學(xué)者開(kāi)展了觀察性研究力圖進(jìn)行證明，但還沒(méi)有一致的結(jié)論。本Meta分析基于隊(duì)列研究的結(jié)果顯示，PD可以增加CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的1.913倍，且各研究間同質(zhì)性較好，敏感性分析結(jié)果穩(wěn)健性好；基于橫斷面研究的結(jié)果顯示PD可以增加CKD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的1.564倍，且各研究間無(wú)異質(zhì)性,敏感性分析結(jié)果穩(wěn)健性好。

3.2 納入文獻(xiàn)的特征和質(zhì)量

本 Meta 分析共納入8篇觀察性研究的文獻(xiàn)(3篇隊(duì)列研究，5篇橫斷面研究)，均為國(guó)外發(fā)表的英文文獻(xiàn)。所有的文獻(xiàn)均對(duì)危險(xiǎn)因素如年齡、性別、高血壓、吸煙等進(jìn)行了校正，改編的NOS評(píng)分質(zhì)量較高(2篇9分、1篇10分、5篇11分、1篇12分，平均10.75分)，總之，納入文獻(xiàn)總體質(zhì)量較高，結(jié)果論證強(qiáng)度較強(qiáng)。

3.3 本研究的局限性

本研究雖然對(duì)于探討PD與CKD之間的相關(guān)性的文獻(xiàn)進(jìn)行了全面的檢索，且結(jié)果論證強(qiáng)度較強(qiáng)，但還是有以下局限性：①納入文獻(xiàn)數(shù)目較少且都是觀察性研究，5篇為橫斷面研究，論證強(qiáng)度最高的隊(duì)列研究只有3篇。②納入文獻(xiàn)較少且都是公開(kāi)發(fā)表的國(guó)外文獻(xiàn)，可能會(huì)導(dǎo)致發(fā)表偏倚。③各研究間對(duì)PD的定義及嚴(yán)重程度不統(tǒng)一，無(wú)法進(jìn)行“劑量-效應(yīng)分析”。④Meta分析屬于二次文獻(xiàn)，本身具有一定局限性。

3.4 臨床指導(dǎo)意義

本Meta分析結(jié)果顯示PD與CKD之間具有一定正相關(guān)性。這就提示，口腔醫(yī)生面對(duì)PD的患者，在治療患者牙周病提高其口腔衛(wèi)生質(zhì)量的基礎(chǔ)上，也要對(duì)患者腎臟功能加強(qiáng)重視，并口腔衛(wèi)生宣教O(píng)HI(oral hygiene instruction)做好口腔衛(wèi)生的預(yù)防工作。對(duì)于腎內(nèi)科醫(yī)生也要注重CKD患者的口腔衛(wèi)生狀況，必要時(shí)聯(lián)合口腔醫(yī)生對(duì)患有PD的CKD患者進(jìn)行潔治或刮治輔助治療。迄今，世界上還沒(méi)有一篇關(guān)于此研究高質(zhì)量的RCT,中國(guó)臺(tái)灣chen等[31]研究發(fā)現(xiàn)PD對(duì)于eGFR下降≥30%是一種危險(xiǎn)因素，但中國(guó)大陸尚無(wú)此研究，因此，未來(lái)有必要對(duì)此研究進(jìn)行更多的研究，尤其是高質(zhì)量RCT的研究。

綜上所述，本研究結(jié)果表明PD與CKD的發(fā)生具有一定相關(guān)性，未來(lái)還需要更多研究對(duì)此結(jié)論加以證明。

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