慢性皮膚黏膜念珠菌病一例

楊 華 原金鳳

慢性皮膚黏膜念珠菌病一例

楊 華 原金鳳

臨床資料 患兒，男，2.5歲。因頭面部、口周及外陰起紅斑、丘疹、脫屑伴癢痛反復(fù)9個(gè)月來院就診?；純?個(gè)月前因“發(fā)燒”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，予以靜滴藥物治療(具體成分不詳)，后體溫降至正常，但口腔出現(xiàn)白膜，有紅色滲出物，自行外用偏方治療效果差，后皮疹延及口周及頭部，于北京某兒童醫(yī)院就診，診斷為“鵝口瘡、皰疹性口炎”，予以“口炎清顆粒、制霉菌素片、喉友、甘霖洗劑”等藥物治療，效果可，部分皮疹消退，但停藥后復(fù)發(fā)，于某省級(jí)醫(yī)院就診，診斷為“復(fù)發(fā)性口腔潰瘍”，予以“制霉菌素糊、甲硝唑”等藥物治療，治療效果一般，后皮疹逐漸加重，延及陰囊及頸部，于上海某醫(yī)院診為“口腔念珠菌感染”，予以靜滴“胸腺肽注射液”等藥物治療效果差?；純杭覍匍g斷給予患兒應(yīng)用制霉菌素，病情時(shí)輕時(shí)重，2012年4月30日于我院就診。家族中無類似病史，父母體健。體溫37.1℃，脈搏94次/分，呼吸略促，神志清楚、哭鬧不安，智力正常，抱入病房，淺表淋巴結(jié)無腫大，鞏膜、結(jié)膜無黃染，牙齒稀少，切齒成錐形，頸部活動(dòng)自如，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，心音有力、心率94次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟、無壓痛、反跳痛。皮膚科檢查：頭面部、口腔及陰囊可見米粒至黃豆大小不等的紅色丘疹，局部融合成片，邊界清，部分少許鱗屑，奧氏征(-)，部分指甲甲周紅腫，甲板增厚變灰白色，表面粗糙(圖1～3)?？谇?、舌、軟腭等處可見點(diǎn)狀紅斑，上覆白膜，散在分布，部分融合成片，擦去可見紅色滲液。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)，白細(xì)胞8.84×109/L，中性粒細(xì)胞6.08×109/L；尿常規(guī)，酮體+2，糖+4；血生化，葡萄糖9.4 mmol/L，糖化血清蛋白2.8 mmol/L，C肽0.01 ng/mL(0.6-6.2)，IgG、IgA、IgM、IgE、C3、C4 均正常，CH50血清總補(bǔ)體88 U/L(23-46)升高，血皮質(zhì)醇及促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)大致正常。NK 3.79(4-26)%下降；CD3+ 75.07(55-78)%,CD3+/CD4+ 32.31(27-53)%；CD3+/CD8+ 34.79(19-34)%升高；CD3-/CD19+ 20.40(10-31)%：CD4/CD8 0.93(0.98-1.94)下降。頭面部、口周、陰囊及指甲部位皮損真菌鏡檢(+)，培養(yǎng)為白色念珠菌。皮損病理示：表皮角化過度伴角化不全，角質(zhì)層可見較多孢子，棘層增厚，棘細(xì)胞間水腫，真皮淺層較多淋巴細(xì)胞浸潤，部分淋巴細(xì)胞移入表皮，可見界面改變(圖4)。PAS染色可見菌絲及孢子(圖5)，銀染色菌絲陽性(圖6)。綜上診斷為慢性皮膚黏膜念珠菌病;1型糖尿病。予以抗真菌治療：靜滴氟康唑注射液6 mg/kg，日1次， 5天后改為口服伊曲康唑膠囊50 mg，日1次，持續(xù)口服1月。同時(shí)調(diào)節(jié)免疫治療：卡介菌多糖核酸注射液1 mL肌肉注射，隔日1次； 口服脾氨肽口服液2 mg，日1次。外用呋喃西林液濕敷，復(fù)方酮康唑乳膏涂搽。同時(shí)進(jìn)行胰島素10 U分3次餐前半小時(shí)皮下注射降低血糖，治療有效，在胰島素治療后，血糖恢復(fù)正常。治療1個(gè)月后，頭面部及陰囊皮損基本消退，指甲改變不明顯，甲周紅腫消退。

討論 慢性皮膚黏膜念珠菌病是一組臨床綜合征，為常染色體隱性遺傳。其特點(diǎn)是慢性反復(fù)性的皮膚、甲及黏膜的表淺念珠菌感染，絕大部分是由白念珠菌引起；最好發(fā)部位為口腔，其它依次為甲、軀干和頭皮。大多數(shù)病例有免疫缺陷，近年來研究發(fā)現(xiàn)，部分患者有位于染色體21q22.3的自身免疫調(diào)節(jié)基因的突變[1]。50%以上的患者合并有內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺、腎上腺、甲狀旁腺疾病，這與機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)對(duì)相應(yīng)內(nèi)分泌組織的自身抗體有關(guān)[2]。尚可伴有其他臨床表現(xiàn):(1)其他自身免疫性內(nèi)分泌病，如:慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎、胰島素依賴性糖尿病、卵巢機(jī)能減低、ACTH缺乏癥等；(2)自身免疫性或免疫介導(dǎo)的胃腸道疾病，如:慢性萎縮性胃炎、惡性貧血、吸收不良綜合征等；(3)自身免疫性皮膚病，如白斑、禿發(fā)；(4)慢性活動(dòng)性肝炎；(5)外胚層發(fā)育不良；(6)角膜結(jié)膜炎、白內(nèi)障；(7)免疫缺陷；(8)無脾癥、膽石癥等。在治療慢性黏膜念珠菌病時(shí)幾次檢測(cè)空腹血糖高于正常，尿糖及尿中酮體陽性，考慮患兒合并1型糖尿病。慢性黏膜念珠菌病目前尚無有效的治療方法，目前主要采用口服抗真菌藥物，抗真菌藥物(酮康唑、氟康唑等)以及某些針對(duì)內(nèi)分泌腺機(jī)能減低的替代療法可暫時(shí)緩解癥狀，但不能阻止疾病的發(fā)展，一般治療5～7天黏膜損害消失，第2周后皮膚損害開始緩解，由于患者需長期用藥，致病真菌極易耐藥，所以抗真菌治療應(yīng)有合適的停藥期[3]。此患兒來診前念珠菌感染癥狀反復(fù)出現(xiàn)，長期應(yīng)用抗真菌藥物及提高抵抗力藥物，病情僅能得到暫時(shí)緩解，沒有進(jìn)行系統(tǒng)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療胰島素依賴性糖尿病，這也可能是該患兒反復(fù)皮膚黏膜念珠菌感染的原因之一，胰島素治療使患兒的血糖恢復(fù)正常，同時(shí)調(diào)節(jié)異常的免疫，能夠減少黏膜念珠菌病的反復(fù)發(fā)作。因此，在臨床工作中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患有反復(fù)的黏膜念珠菌感染時(shí)，應(yīng)仔細(xì)對(duì)有關(guān)內(nèi)分泌腺體及其他器官進(jìn)行檢查，以期早期診斷及早期治療，減輕病變的嚴(yán)重程度。

圖1 口周片狀紅斑，鱗屑，結(jié)痂，輕度糜爛 圖2 甲周紅腫，甲板增厚成灰白色 圖3 陰囊可見米粒至黃豆大紅色丘疹，少量鱗屑

圖4 表皮角化過度伴角化不全，角質(zhì)層可見較多孢子，棘層增厚，棘細(xì)胞間水腫，真皮淺層較多淋巴細(xì)胞浸潤，部分淋巴細(xì)胞移入表皮，可見界面改變(HE,×100) 圖5 PAS染色可見菌絲及孢子(×400) 圖6 銀染色可見菌絲(×400)

[1] Pearce SH, CheethamT, Imrie H, et al. A common and recurrent 13bp deletion in the autoimmune regulator gene in British kindreds with autoimmune polyendocrinopathy type 1[J]. Am J Hum Genet,1998,63(6):1675-1684.

[2] Coleman R, Hay RJ. Chronic mucocutaneous candidosis associated with hypothyroidism:a distinct syndrom[J]. Br J Dermatol,1997,136(1):24-29.

[3] 陳劍,王丹,李若瑜,慢性皮膚黏膜念珠菌病[J].臨床皮膚科雜志,2002,31(8):477-478.

(收稿：2014-05-20 修回：2014-09-12)

中國人民解放軍第404醫(yī)院，山東威海,264200